不同分期玫瑰痤丘疹的聯(lián)合治療方案選擇演講人1.不同分期玫瑰痤丘疹的聯(lián)合治療方案選擇2.引言：玫瑰痤丘疹的疾病特征與治療挑戰(zhàn)3.玫瑰痤丘疹的臨床分期及核心特征4.聯(lián)合治療方案的選擇邏輯與個體化調(diào)整5.|失敗原因|對策|6.總結(jié)：聯(lián)合治療方案的核心思想與臨床意義目錄01不同分期玫瑰痤丘疹的聯(lián)合治療方案選擇02引言：玫瑰痤丘疹的疾病特征與治療挑戰(zhàn)引言：玫瑰痤丘疹的疾病特征與治療挑戰(zhàn)玫瑰痤丘疹（RosaceaPapulopustulosa）是一種以面部中央持續(xù)性紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、炎性丘疹和膿皰為主要特征的慢性炎癥性皮膚病，多累及20-50歲中青年人群，女性發(fā)病率略高于男性，但男性常因病情更重而就診更晚。其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為與神經(jīng)血管功能異常、免疫炎癥激活（如TLR2/NF-κB通路）、皮膚屏障功能障礙、微生物（如毛囊蠕形螨）感染及環(huán)境誘因（如紫外線、高溫、辛辣飲食）等多因素密切相關(guān)。臨床工作中，玫瑰痤丘疹的分期治療是核心原則——根據(jù)皮損特點(diǎn)可分為紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張期（Ⅰ期）、炎性丘疹膿皰期（Ⅱ期）和肥大期（Ⅲ期），其中Ⅱ期（炎性丘疹膿皰期）是患者就診最集中的階段，常表現(xiàn)為面部反復(fù)出現(xiàn)紅色丘疹、膿皰，伴灼熱或瘙癢感，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。引言：玫瑰痤丘疹的疾病特征與治療挑戰(zhàn)然而，單一治療往往難以兼顧炎癥控制、癥狀緩解及長期預(yù)防復(fù)發(fā)，聯(lián)合治療已成為國內(nèi)外指南推薦的策略。但聯(lián)合方案并非簡單疊加藥物，需基于分期特征、患者個體差異（如年齡、性別、合并癥、既往治療史）及病理生理機(jī)制精準(zhǔn)制定。本文將以分期為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗，系統(tǒng)闡述不同分期玫瑰痤丘疹的聯(lián)合治療方案選擇邏輯、具體策略及實(shí)踐要點(diǎn)，為臨床工作者提供兼具科學(xué)性與實(shí)用性的參考。03玫瑰痤丘疹的臨床分期及核心特征玫瑰痤丘疹的臨床分期及核心特征聯(lián)合治療方案的選擇需以準(zhǔn)確分期為前提，因此明確各分期的核心特征至關(guān)重要。根據(jù)《中國玫瑰痤瘡診療指南（2023版）》及國際玫瑰痤瘡協(xié)會（ROSaceaCOnsensusRORe，ROCCOR）共識，玫瑰痤丘疹主要分為以下三期，其中Ⅱ期（炎性丘疹膿皰期）是本篇討論的重點(diǎn)。1紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張期（Ⅰ期）：前炎癥狀態(tài)與血管高反應(yīng)性1.1皮損特點(diǎn)以面部中央（頰部、鼻部、額部、下頜）持續(xù)性紅斑為首發(fā)表現(xiàn)，初始可能為暫時性紅斑（如情緒激動、進(jìn)食辛辣后出現(xiàn)），逐漸發(fā)展為持續(xù)性紅斑；伴隨毛細(xì)血管擴(kuò)張（肉眼可見的紅色絲狀血管），部分患者可見面部水腫（非凹陷性）。1紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張期（Ⅰ期）：前炎癥狀態(tài)與血管高反應(yīng)性1.2癥狀特點(diǎn)患者常主訴面部灼熱、緊繃感，部分伴輕度瘙癢或刺痛，無丘疹或膿皰。誘因明確（日曬、熱飲、酒精、情緒緊張等），誘因后紅斑可加重。1紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張期（Ⅰ期）：前炎癥狀態(tài)與血管高反應(yīng)性1.3病理生理特點(diǎn)真皮淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加，神經(jīng)肽（如P物質(zhì)）釋放增多導(dǎo)致血管舒縮功能異常，皮膚屏障功能輕度受損（經(jīng)皮水分丟失增加），炎癥介質(zhì)（如IL-1α、TNF-α）水平輕度升高。1紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張期（Ⅰ期）：前炎癥狀態(tài)與血管高反應(yīng)性1.4治療核心目標(biāo)控制血管高反應(yīng)性、修復(fù)皮膚屏障、預(yù)防進(jìn)展至炎性丘疹膿皰期。2炎性丘疹膿皰期（Ⅱ期）：炎癥激活與皮損復(fù)雜化2.1皮損特點(diǎn)在持續(xù)性紅斑基礎(chǔ)上，出現(xiàn)紅色炎性丘疹（直徑1-5mm，無膿頭）或膿皰（含膿液，可自行破潰結(jié)痂），無粉刺（與痤瘡的關(guān)鍵鑒別點(diǎn)）。皮損多分布于頰部、鼻部、口周，可累及眼瞼（眼型玫瑰痤瘡）。部分患者伴面部油膩、毛孔粗大。2炎性丘疹膿皰期（Ⅱ期）：炎癥激活與皮損復(fù)雜化2.2癥狀特點(diǎn)灼熱感、瘙癢感較Ⅰ期加重，部分患者因丘疹膿皰影響外觀而產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題。誘因（如紫外線、熬夜）下皮損可反復(fù)發(fā)作或加重。2炎性丘疹膿皰期（Ⅱ期）：炎癥激活與皮損復(fù)雜化2.3病理生理特點(diǎn)炎癥反應(yīng)顯著激活：真皮淺層大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，皮脂腺導(dǎo)管角化異常導(dǎo)致毛囊皮脂腺單位阻塞，繼發(fā)細(xì)菌（如葡萄球菌）或毛囊蠕形螨過度繁殖，炎癥介質(zhì)（如IL-8、CXCL1、基質(zhì)金屬蛋白酶）水平顯著升高，皮膚屏障功能進(jìn)一步受損（角質(zhì)層變薄，脂質(zhì)分泌減少）。2炎性丘疹膿皰期（Ⅱ期）：炎癥激活與皮損復(fù)雜化2.4治療核心目標(biāo)快速控制炎癥、消退丘疹膿皰、緩解癥狀、修復(fù)屏障、預(yù)防復(fù)發(fā)及進(jìn)展至Ⅲ期。3肥大期（Ⅲ期）：組織增生與結(jié)構(gòu)破壞3.1皮損特點(diǎn)以鼻部軟組織增生肥大為特征（鼻贅），鼻翼、鼻尖皮膚增厚、毛孔粗大、毛細(xì)血管擴(kuò)張顯著，可見大小不一的結(jié)節(jié)、贅生物。此期多見于男性患者，女性罕見（除非長期未規(guī)范治療）。3肥大期（Ⅲ期）：組織增生與結(jié)構(gòu)破壞3.2癥狀特點(diǎn)鼻贅可導(dǎo)致外觀畸形，伴鼻塞、呼吸困難（鼻贅壓迫鼻腔），部分患者因皮損破潰繼發(fā)感染。3肥大期（Ⅲ期）：組織增生與結(jié)構(gòu)破壞3.3病理生理特點(diǎn)皮脂腺腺體增生、纖維組織變性，大量血管增生擴(kuò)張，炎癥細(xì)胞浸潤以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主。3肥大期（Ⅲ期）：組織增生與結(jié)構(gòu)破壞3.4治療核心目標(biāo)手術(shù)或激光矯正肥大組織，控制殘余炎癥，預(yù)防繼發(fā)感染。注：本文重點(diǎn)討論Ⅰ期（進(jìn)展至Ⅱ期前）及Ⅱ期玫瑰痤丘疹的聯(lián)合治療，Ⅲ期以手術(shù)為主，藥物治療為輔，不作展開。Ⅰ期玫瑰痤丘疹的聯(lián)合治療方案：從“防”到“控”的策略Ⅰ期玫瑰痤丘疹雖無丘疹膿皰，但持續(xù)性紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張已提示血管功能異常及早期炎癥激活，治療目標(biāo)不僅是緩解癥狀，更重要的是阻止進(jìn)展至Ⅱ期。聯(lián)合治療需兼顧“血管調(diào)節(jié)”“抗炎”“屏障修復(fù)”三大核心，避免單一治療（如僅用外用激素）導(dǎo)致的依賴或反彈。1聯(lián)合治療的核心原則A-“防大于治”：通過嚴(yán)格規(guī)避誘因（紫外線、熱刺激、辛辣食物等）減少血管及炎癥刺激；B-“雙靶點(diǎn)干預(yù)”：同時調(diào)節(jié)血管神經(jīng)功能（抑制血管舒張）和抗炎（阻斷早期炎癥通路）；C-“屏障優(yōu)先”：修復(fù)受損皮膚屏障，減少外界刺激對血管及神經(jīng)末梢的激惹。2具體聯(lián)合治療方案及機(jī)制分析3.2.1一線方案：外用溴莫尼定+外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑+屏障修復(fù)劑|藥物/措施|作用機(jī)制|臨床應(yīng)用要點(diǎn)||------------------|--------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------||溴莫尼定凝膠|選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，減少血管舒張|0.33%凝膠，每日1次，用于面部紅斑；注意避免用于眼周，可能引起眼部刺激|2具體聯(lián)合治療方案及機(jī)制分析|他克莫司軟膏|鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，抑制T細(xì)胞活化，減少IL-2、TNF-α等炎癥因子釋放|0.1%軟膏，每日1次，用于紅斑區(qū)域，避免用于急性炎癥部位（可能短暫灼熱）||屏障修復(fù)劑|含神經(jīng)酰胺、膽固醇、游離脂肪酸的脂質(zhì)體修復(fù)角質(zhì)層；含馬齒莧、積雪草提取物抗炎|選用無香料、無酒精配方，每日2次，潔面后立即涂抹，增強(qiáng)皮膚鎖水能力|協(xié)同機(jī)制：溴莫尼定從“神經(jīng)-血管”環(huán)節(jié)直接抑制紅斑；他克莫司從“免疫-炎癥”環(huán)節(jié)阻斷早期炎癥激活；屏障修復(fù)劑從“結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)”減少外界刺激，三者形成“血管-免疫-屏障”三重調(diào)控，優(yōu)于單一用藥。1232具體聯(lián)合治療方案及機(jī)制分析2.2二線方案：外用溴莫尼定+口服羥氯喹+光防護(hù)對于伴有明顯灼熱感、紅斑持續(xù)加重或已出現(xiàn)少量早期丘疹的Ⅰ期患者，可在上述方案基礎(chǔ)上加用口服羥氯喹（200mg，每日2次，餐后服用）。-羥氯喪的作用機(jī)制：弱免疫調(diào)節(jié)劑，抑制TLR4/NF-κB通路，減少炎癥因子釋放；同時穩(wěn)定溶酶體膜，減少血管通透性。-應(yīng)用要點(diǎn)：需排除眼底疾病（如視網(wǎng)膜病變）、血液系統(tǒng)疾病；用藥前及用藥每6個月行眼科檢查（視力、視野）；避免與大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)用（增加QT間期延長風(fēng)險）。2具體聯(lián)合治療方案及機(jī)制分析2.3輔助治療：嚴(yán)格光防護(hù)與生活方式干預(yù)-光防護(hù)：無論活動與否，每日需使用SPF30+、PA+++以上的廣譜防曬霜（物理防曬為主，含氧化鋅、二氧化鈦），配合硬防曬（寬檐帽、口罩、遮陽傘），避免10:00-16:00外出（紫外線最強(qiáng)時段）。-生活方式干預(yù)：記錄并規(guī)避誘因（如熱飲、酒精、辛辣食物、情緒激動）；避免過度清潔（每日1-2次溫水潔面，避免使用皂基或磨砂產(chǎn)品）；使用溫和保濕產(chǎn)品（如含甘油、透明質(zhì)酸）。3臨床案例分享患者女，28歲，頰部持續(xù)性紅斑2年，伴灼熱感，日曬后加重，未治療。查體：雙頰片狀紅斑，毛細(xì)血管擴(kuò)張明顯，無丘疹膿皰。診斷：Ⅰ期玫瑰痤丘疹。治療方案：外用溴莫尼定凝膠（每日1次）+他克莫司軟膏（每晚1次）+屏障修復(fù)劑（每日2次），嚴(yán)格防曬（硬防曬+SPF50防曬霜），避免辛辣食物及熱飲。治療4周后紅斑面積減少60%，灼熱感消失；12周后毛細(xì)血管擴(kuò)張減輕，病情穩(wěn)定，未進(jìn)展至Ⅱ期。3臨床案例分享Ⅱ期玫瑰痤丘疹的聯(lián)合治療方案：從“控”到“愈”的策略Ⅱ期玫瑰痤丘疹是炎癥最活躍的階段，單純外用藥物往往難以快速控制丘疹膿皰，需聯(lián)合口服藥物、外用藥物及物理治療，形成“抗炎+抗菌+修復(fù)”的多維方案，同時關(guān)注癥狀緩解與長期復(fù)發(fā)預(yù)防。1聯(lián)合治療的核心原則-“炎癥優(yōu)先”：快速消退炎性丘疹膿皰，減輕患者不適；-“內(nèi)外協(xié)同”：外用藥物（抗炎、抗菌）直接作用于皮損，口服藥物（抗生素、抗炎藥）從全身調(diào)控炎癥；-“個體化調(diào)整”：根據(jù)皮損嚴(yán)重程度（輕度：丘疹膿皰<10個；中重度：≥10個）、患者年齡（如兒童避免口服四環(huán)素類）、合并癥（如胃炎患者慎用多西環(huán)素）調(diào)整方案。2具體聯(lián)合治療方案及機(jī)制分析2.1一線方案：口服多西環(huán)素+外用甲硝唑+屏障修復(fù)劑|藥物/措施|作用機(jī)制|臨床應(yīng)用要點(diǎn)||------------------|--------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------||多西環(huán)素|四環(huán)素類抗生素，低劑量（40mg，每日1次）時主要通過抑制基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）和炎癥因子（IL-8、TNF-α）發(fā)揮抗炎作用，而非抗菌作用|餐后服用，減少胃刺激；避免用于孕婦、8歲以下兒童（影響牙齒發(fā)育）；長期用藥監(jiān)測肝腎功能|2具體聯(lián)合治療方案及機(jī)制分析2.1一線方案：口服多西環(huán)素+外用甲硝唑+屏障修復(fù)劑|甲硝唑凝膠|抑制厭氧菌（如毛囊蠕形螨）生長，減少細(xì)菌代謝產(chǎn)物刺激炎癥；直接抑制中性粒細(xì)胞趨化|0.75%或1%凝膠，每日2次，涂于丘疹膿皰處；注意避免接觸黏膜（如口周）|01協(xié)同機(jī)制：多西環(huán)素全身抗炎，甲硝唑局部抗菌+抗炎，屏障修復(fù)劑減少外界刺激，三者協(xié)同快速控制炎癥，減少膿皰形成。臨床研究顯示，該方案治療8周后丘疹膿皰消退有效率可達(dá)80%-90%。03|屏障修復(fù)劑|同Ⅰ期，含神經(jīng)酰胺、積雪草提取物等，修復(fù)炎癥導(dǎo)致的屏障損傷|潔面后涂抹，與甲硝唑凝膠間隔30分鐘，避免藥物相互作用|022具體聯(lián)合治療方案及機(jī)制分析2.2二線方案：口服伊維菌素+外用壬二酸+光療對于中重度丘疹膿皰（≥10個）、或?qū)Χ辔鳝h(huán)素不耐受/療效不佳的患者，可選用伊維菌素聯(lián)合壬二酸。-伊維菌素：大環(huán)內(nèi)酯類抗寄生蟲藥，通過抑制谷氨酸門控氯離子通道，殺滅毛囊蠕形螨（Ⅱ期患者蠕形螨密度常顯著升高），同時抑制Th17細(xì)胞分化，減少IL-17等炎癥因子釋放。劑量：6mg，每日1次，餐后服用，療程4-6周（需醫(yī)生處方，監(jiān)測血常規(guī)）。-壬二酸乳膏：15%-20%乳膏，每日2次，作用機(jī)制包括：抑制細(xì)菌（如葡萄球菌）生長、抑制5α還原酶減少皮脂分泌、抗氧化（清除自由基）、抑制炎癥介質(zhì)（如前列腺素）。其優(yōu)勢為無刺激性，可用于眼周、口周等敏感部位。2具體聯(lián)合治療方案及機(jī)制分析2.2二線方案：口服伊維菌素+外用壬二酸+光療-光療輔助：強(qiáng)脈沖光（IPL）或染料激光（585nm/595nm），通過選擇性光熱作用封閉擴(kuò)張的毛細(xì)血管，減少紅斑；同時抑制炎癥細(xì)胞浸潤。適用于伴有明顯毛細(xì)血管擴(kuò)張的患者，治療間隔2-4周，一般需3-5次。2具體聯(lián)合治療方案及機(jī)制分析2.3三線方案：JAK抑制劑聯(lián)合外用療法對于難治性Ⅱ期玫瑰痤丘疹（常規(guī)治療12周無效），可考慮JAK抑制劑（如托法替布、魯索利替尼）。-托法替布：JAK1/JAK3抑制劑，抑制JAK-STAT通路，減少炎癥因子（如IL-6、IL-12）釋放。劑量：5mg，每日2次，療程不超過12周（需嚴(yán)格監(jiān)測血常規(guī)、肝功能）。-外用治療：聯(lián)合外用溴莫尼定（控制紅斑）和壬二酸（抗炎抗菌），形成“全身抗炎+局部血管調(diào)節(jié)+抗菌”的綜合方案。注意：JAK抑制劑為超說明書用藥，需充分告知患者風(fēng)險，僅在充分評估獲益/風(fēng)險后使用。3臨床案例分享患者男，35歲，鼻部、頰部紅斑3年，近半年出現(xiàn)反復(fù)紅色丘疹、膿皰，伴灼痛感，外用“皮炎平”后暫時緩解，但停藥復(fù)發(fā)。查體：鼻部、頰片狀紅斑，毛細(xì)血管擴(kuò)張，散在紅色丘疹（8個）及膿皰（3個），無粉刺。診斷：Ⅱ期玫瑰痤丘疹。治療方案：口服多西環(huán)素（40mg，每日1次）+外用甲硝唑凝膠（每日2次）+壬二酸乳膏（每晚1次）+嚴(yán)格防曬。治療2周后丘疹膿皰減少50%，灼痛感減輕；8周后丘疹膿皰完全消退，紅斑減輕；12周后改為外用溴莫尼定+他克莫司維持，隨訪6個月未復(fù)發(fā)。04聯(lián)合治療方案的選擇邏輯與個體化調(diào)整聯(lián)合治療方案的選擇邏輯與個體化調(diào)整聯(lián)合治療方案并非固定不變，需根據(jù)患者具體情況動態(tài)調(diào)整，核心邏輯是“分期為基礎(chǔ)，嚴(yán)重程度為參考，個體化為原則”。以下是影響方案選擇的關(guān)鍵因素及調(diào)整策略。1影響方案選擇的核心因素1.1分期與皮損嚴(yán)重程度-Ⅱ期中重度（丘疹膿皰≥10個）：口服伊維菌素/多西環(huán)素+外用壬二酸±光療；-難治性（常規(guī)治療無效）：JAK抑制劑+外用綜合治療。-Ⅱ期輕度（丘疹膿皰<10個）：口服多西環(huán)素+外用甲硝唑+屏障修復(fù)劑；-Ⅰ期（伴紅斑/毛細(xì)血管擴(kuò)張）：以“血管調(diào)節(jié)+抗炎+屏障修復(fù)”為主，避免過早使用口服抗生素；1影響方案選擇的核心因素1.2患者個體特征-年齡：兒童、青少年避免使用四環(huán)素類（影響牙齒發(fā)育），可選用大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素，10mg/kg/次，每周1次，療程3周）；01-性別與激素水平：女性患者可考慮口服避孕藥（如炔雌醇環(huán)丙孕酮，減少雄激素分泌，適用于合并痤瘡或多毛的患者）；02-合并癥：胃炎患者慎用多西環(huán)素（可改為阿奇霉素）；肝腎功能不全患者避免使用JAK抑制劑；03-既往治療史：對甲硝唑不耐受者可改用壬二酸或伊維菌素；對口服抗生素不耐受者可單用外用JAK抑制劑（如魯索利替尼乳膏）。041影響方案選擇的核心因素1.3患者訴求與依從性-對“快速見效”需求高的患者（如重要社交前），可短期聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素（如潑尼松20mg/日，連用1周，逐漸減量），快速控制炎癥，但需注意反跳；-依從性差的患者（如無法堅持每日口服藥物），可優(yōu)先選擇外用JAK抑制劑（如魯索利替尼乳膏，每日2次）或光療。2聯(lián)合治療的療程與隨訪2.1Ⅰ期患者-療程：外用藥物+屏障修復(fù)劑至少持續(xù)3-6個月，直至紅斑穩(wěn)定；-隨訪：每4周評估1次，記錄紅斑面積、毛細(xì)血管擴(kuò)張程度及癥狀變化；若出現(xiàn)丘疹，需及時調(diào)整為Ⅱ期方案。5.2.2Ⅱ期患者-療程：口服抗生素（多西環(huán)素/伊維菌素）至少4-8周，丘疹膿皰消退后改為低劑量多西環(huán)素（40mg，隔日1次）維持2-4周；外用藥物至少持續(xù)3-6個月；-隨訪：每2周評估1次，記錄丘疹膿皰數(shù)量、紅斑程度及灼熱感；若8周無效，需調(diào)整方案（如換用伊維菌素或JAK抑制劑）。2聯(lián)合治療的療程與隨訪2.3難治性患者-療程：JAK抑制劑口服不超過12周，外用藥物長期維持；-隨訪：每2周監(jiān)測血常規(guī)、肝功能，每4周評估皮損改善情況。05|失敗原因|對策||失敗原因|對策||------------------------|--------------------------------------------------------------------------||誘因未控制（如日曬、熬夜）|強(qiáng)化生活方式干預(yù)，詳細(xì)記錄誘因日記，指導(dǎo)嚴(yán)格規(guī)避||皮膚屏障未修復(fù)|調(diào)整外用藥物（避免刺激性成分），加強(qiáng)屏障修復(fù)劑使用（如含神經(jīng)酰胺的乳膏）||病原體感染未控制（如蠕形螨）|加用抗螨治療（如伊維菌素），外用過氧化苯甲酰（殺螨、抗炎）||失敗原因|對策||患者依從性差|簡化用藥方案（如改為外用JAK抑制劑），加強(qiáng)健康教育（講解治療必要性及預(yù)期）||