嚴(yán)重感染相關(guān)DIC內(nèi)鏡下個體化止血方案演講人01引言：嚴(yán)重感染相關(guān)DIC內(nèi)鏡下止血的臨床挑戰(zhàn)與個體化需求02嚴(yán)重感染相關(guān)DIC的病理生理特征與內(nèi)鏡止血的關(guān)聯(lián)03圍手術(shù)期管理與并發(fā)癥防治：個體化全程監(jiān)測與多學(xué)科協(xié)作04典型病例分析：個體化止血方案的實(shí)踐與反思05總結(jié)：嚴(yán)重感染相關(guān)DIC內(nèi)鏡下個體化止血的核心要義目錄嚴(yán)重感染相關(guān)DIC內(nèi)鏡下個體化止血方案01引言：嚴(yán)重感染相關(guān)DIC內(nèi)鏡下止血的臨床挑戰(zhàn)與個體化需求引言：嚴(yán)重感染相關(guān)DIC內(nèi)鏡下止血的臨床挑戰(zhàn)與個體化需求嚴(yán)重感染是ICU患者死亡的主要原因之一，當(dāng)感染進(jìn)展至膿毒癥、膿毒性休克時，機(jī)體可誘發(fā)失控的炎癥反應(yīng)與凝血功能紊亂，進(jìn)而發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。數(shù)據(jù)顯示，嚴(yán)重感染相關(guān)DIC的病死率高達(dá)40%-70%，其核心病理特征為微血管內(nèi)廣泛微血栓形成、凝血因子消耗與繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，同時可合并消化道、呼吸道等實(shí)質(zhì)器官的活動性出血。內(nèi)鏡技術(shù)作為直視下止血的重要手段，在消化道出血等場景中已廣泛應(yīng)用，但在嚴(yán)重感染相關(guān)DIC患者中，其應(yīng)用面臨特殊挑戰(zhàn)：一方面，患者常存在凝血功能障礙、血小板減少、血管脆性增加，內(nèi)鏡操作及止血過程可能誘發(fā)或加重出血；另一方面，感染灶的持續(xù)存在可導(dǎo)致局部組織修復(fù)延遲、再出血風(fēng)險升高。因此，基于患者個體病理生理特征制定內(nèi)鏡下止血方案，成為提高止血成功率、降低并發(fā)癥的關(guān)鍵。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗，從病理生理機(jī)制、個體化評估、技術(shù)選擇、圍手術(shù)期管理及病例分析等方面，系統(tǒng)闡述嚴(yán)重感染相關(guān)DIC內(nèi)鏡下個體化止血策略。02嚴(yán)重感染相關(guān)DIC的病理生理特征與內(nèi)鏡止血的關(guān)聯(lián)嚴(yán)重感染誘發(fā)DIC的核心機(jī)制嚴(yán)重感染相關(guān)DIC的啟動始于病原體相關(guān)分子模式（PAMPs，如內(nèi)毒素、細(xì)菌DNA）與宿主模式識別受體（PRRs）結(jié)合，激活單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，釋放大量炎癥因子（如TNF-α、IL-1β、IL-6）。炎癥級聯(lián)反應(yīng)可：①激活外源性凝血途徑（組織因子表達(dá)上調(diào)）；②損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，暴露下帶負(fù)電荷的膠原，激活內(nèi)源性凝血途徑；③抑制纖溶系統(tǒng)（纖溶酶原激活物抑制劑-1，PAI-1升高）與抗凝系統(tǒng)（蛋白C、抗凝血酶消耗）。最終形成“微血栓形成-出血傾向-器官功能障礙”的惡性循環(huán)。DIC狀態(tài)對內(nèi)鏡止血的特殊影響1.凝血功能紊亂與止血難度增加：DIC患者血小板計數(shù)常<50×10?/L，纖維蛋白原（FIB）<1.5g/L，凝血酶原時間（PT）及活化部分凝血活酶時間（APTT）延長，導(dǎo)致局部血栓形成能力下降，內(nèi)鏡下注射、電凝等傳統(tǒng)止血技術(shù)效果減弱。123.感染灶與出血灶的相互影響：嚴(yán)重感染（如壞死性胰腺炎、腹腔膿腫）可腐蝕鄰近血管（如脾動脈、胃十二指腸動脈），形成“感染性動脈瘤”或膿腫破潰后活動性出血，此類出血因局部組織壞死、感染控制困難，內(nèi)鏡止血后極易再發(fā)。32.血管脆性與操作風(fēng)險升高：炎癥介質(zhì)損傷血管內(nèi)皮，使毛細(xì)血管通透性增加、血管壁結(jié)構(gòu)破壞，內(nèi)鏡進(jìn)鏡及注氣操作易導(dǎo)致機(jī)械性損傷，甚至穿孔；電凝止血時，電流易傳導(dǎo)至周圍組織，加重?zé)釗p傷。內(nèi)鏡止血在DIC中的雙重作用合理應(yīng)用內(nèi)鏡止血可實(shí)現(xiàn)“明確出血灶-精準(zhǔn)干預(yù)-評估療效”的閉環(huán)管理：一方面，直視下可明確出血部位（如胃黏膜彌漫性滲血、十二指腸潰瘍出血）與性質(zhì)（動脈性出血/靜脈性滲血）；另一方面，通過局部注射、止血夾等技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)止血”，減少全身止血藥物用量，避免過度輸血帶來的容量負(fù)荷與免疫抑制風(fēng)險。然而，需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定（如收縮壓<90mmHg、心率>120次/分）或凝血功能極差（PLT<20×10?/L、FIB<1.0g/L）的患者，應(yīng)優(yōu)先穩(wěn)定生命體征后再考慮內(nèi)鏡干預(yù)。三、內(nèi)鏡下個體化止血的評估體系：基于“患者-病灶-操作”三維決策個體化止血方案的核心在于“精準(zhǔn)評估”，需從患者整體狀況、出血灶特征、內(nèi)鏡操作風(fēng)險三個維度綜合判斷，構(gòu)建動態(tài)決策模型?；颊哒w狀況評估：DIC分期與器官功能狀態(tài)1.DIC分期與嚴(yán)重程度：采用國際血栓與止血學(xué)會（ISTH）的DIC評分系統(tǒng)（包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原原降解產(chǎn)物（FDP）及D-二聚體等指標(biāo)），結(jié)合動態(tài)變化評估DIC分期（早期高凝期、中期消耗性低凝期、晚期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期）。例如：-早期高凝期：以微血栓形成為主，出血風(fēng)險相對較低，內(nèi)鏡下主要處理感染灶（如膿腫引流），預(yù)防出血；-中期消耗性低凝期：凝血因子顯著消耗，PLT<50×10?/L、FIB<1.5g/L，需先糾正凝血功能再行內(nèi)鏡止血；-晚期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期：D-二聚體>20倍正常值，纖溶亢進(jìn)為主，需聯(lián)合抗纖溶藥物（如氨甲環(huán)酸）與內(nèi)鏡止血，但需警惕血栓風(fēng)險。患者整體狀況評估：DIC分期與器官功能狀態(tài)2.器官功能與血流動力學(xué)穩(wěn)定性：評估序貫器官衰竭評分（SOFA），重點(diǎn)關(guān)注呼吸功能（PaO?/FiO?）、循環(huán)功能（血管活性藥物用量）、肝腎功能（膽紅素、肌酐）。對于SOFA≥12分或需要大劑量去甲腎上腺素（>0.2μgkg?1min?1）的患者，內(nèi)鏡操作應(yīng)在ICU床邊或雜交手術(shù)室進(jìn)行，確保術(shù)中生命體征監(jiān)測與應(yīng)急搶救。3.出血風(fēng)險與預(yù)后預(yù)測：結(jié)合“內(nèi)鏡下Rockall評分”“Blatchford評分”等工具，預(yù)測再出血風(fēng)險。例如，內(nèi)鏡下可見“噴射性出血”“裸露血管”或“黏附血凝塊”的患者，再出血風(fēng)險升高30%-50%，需強(qiáng)化內(nèi)鏡下止血與術(shù)后監(jiān)護(hù)。出血灶特征評估：內(nèi)鏡下分型與病理機(jī)制通過急診胃鏡、結(jié)腸鏡或超聲內(nèi)鏡（EUS）明確出血灶的“部位-大小-性質(zhì)-病因”，為技術(shù)選擇提供依據(jù)。1.部位與范圍：-上消化道：常見于胃黏膜糜爛（應(yīng)激性潰瘍）、食管胃底靜脈曲張（嚴(yán)重感染導(dǎo)致門靜脈血流增加）、胃十二指腸潰瘍（幽門螺桿菌感染或非甾體抗炎藥使用）；-下消化道：以結(jié)腸黏膜缺血壞死（感染性休克腸道灌注不足）、感染性腸穿孔（如艱難梭菌結(jié)腸炎）多見，需警惕腸壁全層受累導(dǎo)致的“滲血-穿孔”風(fēng)險。出血灶特征評估：內(nèi)鏡下分型與病理機(jī)制2.大小與形態(tài)：-點(diǎn)片狀滲血：多見于DIC微血管出血，范圍廣，需局部藥物注射；-潰瘍基底裸露血管：動脈性出血風(fēng)險高，需聯(lián)合止血夾與電凝；-廣泛黏膜糜爛：伴“紅色征”（黏膜充血、水腫、糜爛），提示炎癥反應(yīng)活躍，需控制感染基礎(chǔ)上止血。3.病因與活動性：-感染性出血：如壞死性胰腺炎胰液腐蝕脾動脈形成的“假性動脈瘤破裂”，內(nèi)鏡下可見搏動性出血，需EUS引導(dǎo)下彈簧圈栓塞或組織膠注射；-應(yīng)激性潰瘍：與胃酸分泌過多、黏膜屏障破壞相關(guān)，內(nèi)鏡下可見“多發(fā)、淺表、邊緣整齊”的糜爛灶，需抑酸聯(lián)合黏膜保護(hù)。內(nèi)鏡操作風(fēng)險評估：凝血功能與器械選擇1.凝血功能糾正目標(biāo)值：根據(jù)內(nèi)鏡操作風(fēng)險分級制定個體化凝血功能目標(biāo)：-低風(fēng)險操作（如胃鏡觀察、黏膜活檢）：PLT≥50×10?/L，PT<18s（INR<1.5），F(xiàn)IB≥1.0g/L；-高風(fēng)險操作（如止血夾應(yīng)用、電凝、硬化劑注射）：PLT≥70×10?/L，PT<15s（INR<1.3），F(xiàn)IB≥1.5g/L。若不達(dá)標(biāo)，術(shù)前需輸注血小板（PLT<30×10?/L時輸注治療量，30-50×10?/L時根據(jù)操作風(fēng)險決定）、新鮮冰凍血漿（FFP，10-15ml/kg糾正凝血因子）、冷沉淀（FIB<1.0g/L時輸注1-2U/10kg體重）。內(nèi)鏡操作風(fēng)險評估：凝血功能與器械選擇2.器械與麻醉選擇：-器械：優(yōu)先選用“軟質(zhì)內(nèi)鏡”（減少機(jī)械損傷）、“注射針”（細(xì)針頭，25G）、“鈦夾”（可調(diào)節(jié)型，如HX-610-135）、“熱活檢鉗”（單極電凝，功率控制在20-30W）；-麻醉：對于呼吸功能不全（PaO?/FiO?<200mmHg）或顱內(nèi)高壓患者，建議“清醒鎮(zhèn)靜”（咪達(dá)唑侖+芬太尼），避免全身麻醉抑制呼吸中樞；若需全麻，應(yīng)由麻醉科醫(yī)師與內(nèi)鏡醫(yī)師共同評估，確保氣道管理與循環(huán)穩(wěn)定。四、內(nèi)鏡下個體化止血技術(shù)的選擇與應(yīng)用：基于病灶特征的多模態(tài)聯(lián)合嚴(yán)重感染相關(guān)DIC的出血灶復(fù)雜多樣，單一技術(shù)往往難以滿足需求，需根據(jù)病灶特征采用“多模態(tài)聯(lián)合止血策略”，強(qiáng)調(diào)“精準(zhǔn)、微創(chuàng)、個體化”。局部注射止血：適用于彌漫性滲血與潰瘍基底出血1.藥物選擇與注射層次：-腎上腺素（1:10000-1:20000）：收縮血管、促進(jìn)血小板聚集，注射于黏膜下層（避免過深導(dǎo)致黏膜壞死），每點(diǎn)0.5-1.0ml，總量不超過10ml，適用于廣泛黏膜滲血；-凝血酶（200-500U/ml）：直接激活纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，形成血栓，注射于出血灶表面，配合腎上腺素可提高止血率；-硬化劑（如聚桂醇、魚肝油酸鈉）：用于曲張靜脈出血，注射于靜脈旁黏膜下（避免直接注入靜脈），每點(diǎn)2-5ml，可閉塞血管。2.個體化調(diào)整：對于DIC患者，因凝血因子缺乏，單純注射止血效果有限，需聯(lián)合其他技術(shù)。例如，胃潰瘍伴基底滲血，先注射腎上腺素收縮血管，再注射凝血酶促進(jìn)血栓形成，最后應(yīng)用鈦夾加固。機(jī)械止血：適用于動脈性出血與活動性滲血1.鈦夾應(yīng)用：-適應(yīng)癥：潰瘍裸露血管（如胃小彎、十二指腸后壁）、假性動脈瘤破裂、Dieulafoy?。?技術(shù)要點(diǎn)：對準(zhǔn)出血灶“垂直夾閉”，選擇“可釋放型鈦夾”（如ResolutionClip），避免過度牽拉導(dǎo)致黏膜撕裂；對于較大血管（如脾動脈分支），可聯(lián)合“止血夾+彈簧圈”（通過EUS引導(dǎo)下注射針道放置）；-個體化注意：DIC患者血管脆性高，鈦夾應(yīng)選擇“寬臂型”（MD-850），增加夾閉面積，避免滑脫。機(jī)械止血：適用于動脈性出血與活動性滲血2.套扎止血：-適應(yīng)癥：食管胃底靜脈曲張出血、直腸靜脈曲張出血；-技術(shù)要點(diǎn)：采用“連環(huán)套扎法”，套扎點(diǎn)位于曲張靜脈旁1-2cm，避免直接套扎曲張靜脈（防止破裂出血）；對于嚴(yán)重感染導(dǎo)致的門靜脈高壓，可先降低門壓（特利加壓素），再行套扎。熱凝固止血：適用于滲血與毛細(xì)血管出血1.電凝技術(shù)：-單極電凝：適用于淺表滲血，功率20-30W，采用“短時間多次點(diǎn)擊”模式，避免持續(xù)電凝導(dǎo)致組織碳化；-雙極電凝：如Gold探頭，接觸面積小，對周圍組織損傷輕，適用于黏膜下出血；-氬離子凝固術(shù)（APC）：非接觸性電凝，可彌散性作用于廣泛黏膜滲血，功率40-60W，氬氣流量2.0-2.5L/min，需保持內(nèi)鏡端距黏膜1-3cm。2.個體化風(fēng)險控制：DIC患者因微血栓形成，熱傳導(dǎo)能力下降，易導(dǎo)致局部組織熱損傷壞死，因此電凝時間應(yīng)控制在3-5s/次，總時間不超過30s，術(shù)后密切觀察遲發(fā)性出血（術(shù)后24-48h）。組織膠注射：適用于特殊部位動脈性出血1.適應(yīng)癥：胃十二指腸動脈分支出血、脾動脈假性動脈瘤破裂、直腸上動脈出血；2.技術(shù)要點(diǎn)：采用“三明治注射法”（先注射生理鹽水，再注射組織膠，最后注射生理鹽水），避免組織膠與內(nèi)鏡或注射針粘連；組織膠用量根據(jù)血管直徑調(diào)整（1ml閉塞直徑約2mm的血管）；3.個體化注意：嚴(yán)重感染患者因局部組織水腫，組織膠彌散能力下降，需在EUS引導(dǎo)下精準(zhǔn)注射，避免誤注至周圍組織（如胰腺、腸壁）。多模態(tài)聯(lián)合策略：復(fù)雜出血灶的個體化組合對于復(fù)雜出血灶（如“潰瘍+裸露血管+廣泛滲血”），需聯(lián)合多種技術(shù)，形成“序貫止血”方案：1.步驟一：控制活動性出血：對搏動性出血或裸露血管，優(yōu)先應(yīng)用鈦夾夾閉或組織膠注射；2.步驟二：處理滲血區(qū)域：對周圍滲血灶，采用腎上腺素+凝血酶注射聯(lián)合APC凝固；3.步驟三：預(yù)防再出血：局部噴灑黏膜保護(hù)劑（如硫糖鋁混懸液），靜脈給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI，如艾司奧美拉唑，8mg/h持續(xù)泵入），降低胃酸對止血灶的刺激。03圍手術(shù)期管理與并發(fā)癥防治：個體化全程監(jiān)測與多學(xué)科協(xié)作圍手術(shù)期管理與并發(fā)癥防治：個體化全程監(jiān)測與多學(xué)科協(xié)作內(nèi)鏡下止血只是嚴(yán)重感染相關(guān)DIC綜合治療的一部分，需圍手術(shù)期全程管理，包括凝血功能監(jiān)測、感染控制、器官功能支持及并發(fā)癥防治。術(shù)前準(zhǔn)備：生命體征與凝血功能雙穩(wěn)定1.液體復(fù)蘇與循環(huán)支持：對于膿毒性休克患者，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）是前提，中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg，平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5mlkg?1h?1，避免低血壓導(dǎo)致內(nèi)鏡操作中腦缺血或心肌梗死。2.凝血功能糾正：根據(jù)評估結(jié)果，輸注血小板、FFP、冷沉淀，目標(biāo)值如前所述；對于纖溶亢進(jìn)（D-二聚體>20倍正常值），可小劑量使用氨甲環(huán)酸（1g靜脈滴注，維持劑量4-8mg/h），但需在抗凝基礎(chǔ)上應(yīng)用（避免血栓形成）。3.感染源控制：若存在腹腔膿腫、膽道感染等，應(yīng)在內(nèi)鏡止血前或同時行膿腫引流、ERCP取石等操作，消除感染誘因。術(shù)中監(jiān)測：動態(tài)調(diào)整與應(yīng)急處理1.生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度（SpO?）、無創(chuàng)血壓（每5min測量1次），有條件者行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測；對于氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）<300mmHg的患者，予氣管插管機(jī)械通氣，避免術(shù)中嗆咳、誤吸。2.凝血功能動態(tài)監(jiān)測：術(shù)中抽血查PLT、PT、FIB、D-二聚體，若PLT<50×10?/L或FIB<1.5g/L，暫停操作，補(bǔ)充凝血物質(zhì)后再繼續(xù)。3.并發(fā)癥應(yīng)急處理：-穿孔：立即行鈦夾夾閉穿孔口，術(shù)后胃腸減壓、禁食、抗感染，必要時手術(shù)修補(bǔ)；-遲發(fā)性出血：術(shù)后24h內(nèi)再次嘔血或黑便，立即復(fù)查內(nèi)鏡，明確出血原因（如鈦夾脫落、焦痂脫落），重新止血；-氣體栓塞：罕見但致命，停止注氣，患者左側(cè)臥位，頭低腳高，高壓氧治療。術(shù)后管理：多學(xué)科協(xié)作與長期隨訪1.凝血功能維持：術(shù)后監(jiān)測PLT、FIB，避免過度輸血（PLT>100×10?/L或FIB>2.0g/L時無需輸注），預(yù)防輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）；對于高凝狀態(tài)（D-二聚體輕度升高），可低分子肝素（如那曲肝素0.4ml皮下注射，q12h）預(yù)防深靜脈血栓。2.感染控制與器官支持：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素，避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類）；對于腎功能不全患者，調(diào)整藥物劑量（如萬古霉素），必要時行腎臟替代治療（CRRT）。術(shù)后管理：多學(xué)科協(xié)作與長期隨訪3.再出血預(yù)防與隨訪：-藥物：PPI（上消化道出血）或生長抑素（下消化道靜脈曲張出血）持續(xù)應(yīng)用2-4周；-飲食：術(shù)后24h開始流質(zhì)飲食，逐步過渡到半流質(zhì)，避免粗糙、刺激性食物；-隨訪：術(shù)后1周復(fù)查胃鏡/結(jié)腸鏡，評估止血灶愈合情況，調(diào)整治療方案。多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式-ICU醫(yī)師：負(fù)責(zé)整體器官功能支持與抗感染治療；-血液科醫(yī)師：指導(dǎo)凝血功能糾正與抗纖溶治療；嚴(yán)重感染相關(guān)DIC的治療需ICU、消化內(nèi)科、血液科、麻醉科、介入科等多學(xué)科協(xié)作：-消化內(nèi)科醫(yī)師：制定內(nèi)鏡止血方案并實(shí)施；-麻醉科醫(yī)師：確保術(shù)中生命體征穩(wěn)定；-介入科醫(yī)師：對于內(nèi)鏡止血失敗的患者，行經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（TAE），如胃十二指腸動脈栓塞。01020304050604典型病例分析：個體化止血方案的實(shí)踐與反思病例一：重癥肺炎合并DIC、胃底靜脈曲張破裂出血患者資料：男性，62歲，因“發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難1周，嘔血2h”入院。查體：體溫39.2℃，呼吸32次/分，血壓85/50mmHg，心率130次/分，雙肺濕啰音，腹軟，無壓痛。實(shí)驗室檢查：PLT28×10?/L，F(xiàn)IB0.9g/L，PT22s（INR2.1），D-二聚體15mg/L（正常值<0.5mg/L），氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）150mmHg，SOFA評分12分。CT提示：雙肺炎癥，少量胸腔積液；胃鏡：胃底靜脈曲張（F2-RC3），見活動性噴射性出血。個體化止血方案：1.術(shù)前評估：ISTH-DIC評分6分（晚期），SOFA≥12分，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，先予液體復(fù)蘇（晶體液1000ml+白蛋白20g）、去甲腎上腺素（0.15μgkg?1min?1）升壓，輸注血小板2U、FFP400ml，PLT升至45×10?/L，F(xiàn)IB1.2g/L；病例一：重癥肺炎合并DIC、胃底靜脈曲張破裂出血2.內(nèi)鏡止血：采用“套扎+組織膠”聯(lián)合策略，先對曲張靜脈行連環(huán)套扎（3枚），再對活動性出血灶注射組織膠（1ml）；3.術(shù)后管理：轉(zhuǎn)入ICU，繼續(xù)抗感染（亞胺培南西司他丁鈉1gq8h）、機(jī)械通氣（PEEP10cmH?O），輸注血小板1U、冷沉淀8U，維持PLT>50×10?/L、FIB>1.5g/L；4.預(yù)后：術(shù)后24h未再出血，3天后PLT65×10?/L，F(xiàn)IB1.8g/L，7天轉(zhuǎn)出ICU，2周后復(fù)查胃鏡：曲張靜脈閉塞，無出血。反思：對于感染導(dǎo)致的門靜脈高壓（重癥肺炎可引起肝臟淤血、門脈壓升高），靜脈曲張出血需優(yōu)先控制感染與升壓，內(nèi)鏡下套扎閉塞血管，聯(lián)合組織膠加固，可有效預(yù)防再出血；術(shù)后需動態(tài)監(jiān)測凝血功能，避免過度輸血。病例一：重癥肺炎合并DIC、胃底靜脈曲張破裂出血病例二：壞死性胰腺炎合并DIC、十二指腸潰瘍大出血患者資料：女性，45歲，因“上腹痛伴發(fā)熱3天，黑便1天”入院。查體：體溫38.8℃，腹肌緊張，上腹部壓痛反跳痛，移動性濁音陽性。實(shí)驗室檢查：PLT18×10?/L，F(xiàn)IB0.7g/L，血淀粉酶1200U/L（正常值<125U/L），CT提示：胰腺壞死，胰周積液；急診胃鏡：十二指腸球部后壁潰瘍（ForrestⅠc型），基底裸露血管伴活動性滲血。個體化止血方案：1.術(shù)前評估：壞死性胰腺炎合并DIC（ISTH評分7分），腹腔感染嚴(yán)重，先予禁食、胃腸減壓、液體復(fù)蘇（羥乙基淀粉500ml），輸注血小板3U、冷沉淀10U，PLT升至40×10?/L，F(xiàn)IB1.3g/L；病例一：重癥肺炎合并DIC、胃底靜脈曲張破裂出血2.內(nèi)鏡止血：潰瘍基底滲血，采用“鈦夾+電凝”聯(lián)合策略，先應(yīng)用可釋放型鈦夾（2枚）夾閉裸露血管，再