醫(yī)院感染控制管理細(xì)則為規(guī)范醫(yī)院感染管理工作，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際運(yùn)營特點(diǎn)，制定本管理細(xì)則。一、組織管理體系（一）管理組織架構(gòu)醫(yī)院成立感染管理委員會，由院長擔(dān)任主任，成員涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、感控、后勤、藥劑等多部門負(fù)責(zé)人。委員會下設(shè)感染管理科，配備專職感控人員；各臨床科室設(shè)感控小組（由科主任、護(hù)士長及感控護(hù)士組成），形成“醫(yī)院-科室-個人”三級管理網(wǎng)絡(luò)。（二）職責(zé)分工感染管理委員會：統(tǒng)籌制定感控制度、規(guī)劃與目標(biāo)，審議重大感控事項(xiàng)，督導(dǎo)制度落實(shí)。感染管理科：負(fù)責(zé)日常感控督導(dǎo)、監(jiān)測數(shù)據(jù)分析、疫情處置指導(dǎo)、人員培訓(xùn)組織等工作。臨床科室：落實(shí)本科室感控措施，開展醫(yī)護(hù)人員感控培訓(xùn)，及時(shí)上報(bào)感染病例，配合感控科開展監(jiān)測與整改。二、重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染防控（一）清潔與消毒管理1.環(huán)境清潔診療區(qū)域每日至少清潔消毒1次，污染后立即處理。普通病房采用濕式清掃，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、手術(shù)室等重點(diǎn)區(qū)域使用專用清潔工具，分區(qū)標(biāo)識管理。物體表面（床欄、床頭柜、儀器設(shè)備等）采用含氯消毒劑或消毒濕巾擦拭；高頻接觸表面（呼叫按鈕、水龍頭等）增加消毒頻次。2.醫(yī)療器械消毒進(jìn)入人體無菌組織的器械（如手術(shù)器械）必須滅菌；接觸黏膜的器械（如胃鏡）需高水平消毒。復(fù)用器械嚴(yán)格執(zhí)行“清洗-消毒-滅菌”流程，滅菌后干燥保存，保存期內(nèi)定期監(jiān)測滅菌效果。（二）手衛(wèi)生管理1.手衛(wèi)生時(shí)機(jī)醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后，必須執(zhí)行手衛(wèi)生。2.手衛(wèi)生方法流動水洗手：取適量洗手液，按“七步洗手法”揉搓至少15秒，流動水沖凈后干手。速干手消毒劑使用：無可見污染時(shí)，取足量消毒劑揉搓至干燥，作用時(shí)間符合產(chǎn)品說明。（三）醫(yī)療廢物管理1.分類收集醫(yī)療廢物分為感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學(xué)性廢物，分別置于對應(yīng)標(biāo)識的專用包裝物/容器內(nèi)；銳器放入防刺穿的銳器盒。2.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不超過48小時(shí)，專人專車轉(zhuǎn)運(yùn)至?xí)捍纥c(diǎn)；轉(zhuǎn)運(yùn)后對暫存處及工具徹底消毒。（四）無菌操作管理1.無菌物品管理無菌包外注明滅菌日期、失效期、責(zé)任人，存放于清潔、干燥、通風(fēng)環(huán)境（距地面≥20cm、距墻面≥5cm、距天花板≥50cm）。2.操作規(guī)范侵入性操作（置管、穿刺等）時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)：操作區(qū)域鋪無菌巾，戴無菌手套，避免污染。（五）病區(qū)感染防控1.患者管理新入院患者進(jìn)行感染篩查，疑似/確診感染患者采取隔離措施（單間隔離、飛沫隔離等），隔離標(biāo)識清晰；限制探視人數(shù)及時(shí)長。2.探視管理探視人員需遵守病區(qū)感控要求（洗手、戴口罩）；重癥病區(qū)探視需穿隔離衣、戴帽子。三、感染監(jiān)測與評估（一）監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測臨床科室每日排查感染病例，感控科通過電子病歷、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)等主動監(jiān)測，重點(diǎn)關(guān)注ICU、血液透析室等高?？剖?。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測定期對空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、消毒器械等采樣監(jiān)測，監(jiān)測頻率根據(jù)科室風(fēng)險(xiǎn)等級確定（如ICU每月1次，普通病房每季度1次）。（二）評估與改進(jìn)1.數(shù)據(jù)分析感控科每月匯總監(jiān)測數(shù)據(jù)，分析感染率、病原體分布、防控措施落實(shí)率等指標(biāo)，識別高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)。2.持續(xù)改進(jìn)針對監(jiān)測問題，召開科室溝通會，制定整改措施（優(yōu)化消毒流程、加強(qiáng)培訓(xùn)等），跟蹤整改效果，形成“監(jiān)測-分析-整改-再監(jiān)測”閉環(huán)管理。四、培訓(xùn)與宣教（一）人員培訓(xùn)1.新員工培訓(xùn)入職時(shí)開展感控基礎(chǔ)知識培訓(xùn)（手衛(wèi)生、消毒技術(shù)等），考核合格后方可上崗。2.在職培訓(xùn)每年組織全員感控培訓(xùn)（最新指南、疫情處置、特殊病原體防控等）；醫(yī)護(hù)人員每季度參加科室感控學(xué)習(xí)。（二）患者與家屬宣教通過病房手冊、視頻、一對一指導(dǎo)等方式，普及手衛(wèi)生、探視規(guī)范、感染預(yù)防知識，提高防控意識。五、監(jiān)督與改進(jìn)（一）日常監(jiān)督感控科聯(lián)合護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科開展日常巡查，重點(diǎn)檢查手衛(wèi)生執(zhí)行、消毒記錄、醫(yī)療廢物管理等，發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)場反饋，限期整改。（二）考核與問責(zé)將感控工作納入科室績效考核，對落實(shí)不力的科室/個人進(jìn)行約談、培訓(xùn)；情節(jié)嚴(yán)重者按醫(yī)院制度處理。（三）持續(xù)優(yōu)化每半年召開感控工作會