第1篇一、前言隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活水平不斷提高，慢性病已經(jīng)成為威脅人民群眾健康的重要疾病。為了保障特慢病患者的合法權(quán)益，提高特慢病管理水平，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我國制定了醫(yī)保特慢病管理制度。本文將詳細(xì)闡述醫(yī)保特慢病管理制度的內(nèi)容，以期為相關(guān)從業(yè)人員提供參考。二、制度目標(biāo)1.完善特慢病保障體系，確保特慢病患者得到及時、有效的治療。2.提高特慢病管理水平，降低特慢病對人民群眾健康的影響。3.減輕特慢病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量。4.促進(jìn)醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。三、特慢病范圍1.心血管疾?。焊哐獕骸⒐谛牟?、心肌病、心肌梗死、心律失常等。2.呼吸系統(tǒng)疾?。郝宰枞苑渭膊?、哮喘、肺源性心臟病等。3.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。禾悄虿?、甲狀腺疾病、腎上腺疾病等。4.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。号两鹕?、多發(fā)性硬化癥、偏頭痛等。5.骨關(guān)節(jié)疾?。侯愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎等。6.其他疾?。郝阅I功能不全、肝硬化、肝性腦病等。四、特慢病管理制度1.特慢病認(rèn)定（1）特慢病認(rèn)定機(jī)構(gòu)：由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險行政部門指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（2）特慢病認(rèn)定條件：根據(jù)國家規(guī)定的特慢病病種和標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者病情，由認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定。（3）特慢病認(rèn)定程序：患者向認(rèn)定機(jī)構(gòu)提交相關(guān)材料，認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，符合條件者認(rèn)定為特慢病患者。2.特慢病待遇（1）基本醫(yī)療保險待遇：特慢病患者按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇，包括住院醫(yī)療、門診特殊病種門診、普通門診等。（2）大病保險待遇：特慢病患者按照國家規(guī)定享受大病保險待遇，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（3）醫(yī)療救助待遇：特慢病患者按照國家規(guī)定享受醫(yī)療救助待遇，確保患者基本醫(yī)療需求得到滿足。3.特慢病管理（1）建立特慢病檔案：醫(yī)療保險行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立特慢病檔案，記錄患者病情、治療情況、費(fèi)用等。（2）開展特慢病隨訪：醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期對特慢病患者進(jìn)行隨訪，了解病情變化，調(diào)整治療方案。（3）實(shí)施分級診療：特慢病患者按照病情分級，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院之間有序就診。（4）加強(qiáng)用藥管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對特慢病患者實(shí)施合理用藥，確?；颊哂盟幇踩?、有效。4.特慢病費(fèi)用控制（1）合理控制藥品費(fèi)用：醫(yī)療保險行政部門對特慢病用藥進(jìn)行合理調(diào)控，降低患者用藥負(fù)擔(dān)。（2）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格：醫(yī)療保險行政部門對特慢病醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行規(guī)范，確?；颊哓?fù)擔(dān)合理。（3）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管：醫(yī)療保險行政部門加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)特慢病醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，確保服務(wù)質(zhì)量。五、實(shí)施與監(jiān)督1.實(shí)施部門：各級醫(yī)療保險行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管機(jī)構(gòu)等。2.實(shí)施步驟：（1）制定特慢病管理制度，明確責(zé)任分工。（2）加強(qiáng)特慢病認(rèn)定、待遇、管理、費(fèi)用控制等方面的培訓(xùn)。（3）開展特慢病認(rèn)定、待遇、管理、費(fèi)用控制等方面的檢查。（4）對違反特慢病管理制度的單位和個人進(jìn)行查處。3.監(jiān)督部門：各級醫(yī)療保險行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管機(jī)構(gòu)等。4.監(jiān)督方式：（1）定期對特慢病管理制度實(shí)施情況進(jìn)行檢查。（2）對特慢病認(rèn)定、待遇、管理、費(fèi)用控制等方面進(jìn)行監(jiān)督。（3）對違反特慢病管理制度的單位和個人進(jìn)行查處。六、結(jié)語醫(yī)保特慢病管理制度是我國醫(yī)療保險制度的重要組成部分，對于保障特慢病患者的合法權(quán)益、提高特慢病管理水平具有重要意義。各級醫(yī)療保險行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管機(jī)構(gòu)等應(yīng)認(rèn)真貫徹落實(shí)特慢病管理制度，切實(shí)保障特慢病患者的合法權(quán)益，為人民群眾的健康保駕護(hù)航。第2篇第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)療保險特慢病（以下簡稱“特慢病”）的管理，提高醫(yī)療保險基金使用效率，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國醫(yī)療保險條例》等法律法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度所稱特慢病，是指病情穩(wěn)定、病程長、治療周期長、醫(yī)療費(fèi)用較高的慢性病，包括但不限于糖尿病、高血壓、冠心病、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病等。第三條本制度適用于參加本地區(qū)醫(yī)療保險的所有參保人員。第四條本制度遵循以下原則：（一）公平合理原則：特慢病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)應(yīng)與普通疾病患者相一致。（二）分類管理原則：根據(jù)特慢病的病情、治療周期、醫(yī)療費(fèi)用等因素，對特慢病進(jìn)行分類管理。（三）動態(tài)調(diào)整原則：根據(jù)特慢病患者的病情變化、醫(yī)療費(fèi)用變化等因素，動態(tài)調(diào)整特慢病管理政策。（四）信息公開原則：特慢病管理政策、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平等信息應(yīng)向參保人員公開。第二章特慢病認(rèn)定第五條特慢病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：（一）符合國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的特慢病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（二）病情穩(wěn)定，病程長，治療周期長，醫(yī)療費(fèi)用較高。（三）經(jīng)二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診。第六條特慢病認(rèn)定程序：（一）參保人員向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出特慢病認(rèn)定申請。（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申請材料進(jìn)行審核，必要時組織專家進(jìn)行評審。（三）經(jīng)審核符合條件的，納入特慢病管理范圍。（四）不符合條件的，書面告知參保人員。第三章特慢病待遇第七條特慢病待遇包括：（一）基本醫(yī)療保險待遇：特慢病患者按照基本醫(yī)療保險政策享受相應(yīng)的醫(yī)療待遇。（二）特慢病門診待遇：特慢病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用，按照特慢病門診待遇支付。（三）特慢病住院待遇：特慢病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，按照特慢病住院待遇支付。第八條特慢病待遇支付標(biāo)準(zhǔn)：（一）基本醫(yī)療保險待遇：按照國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行。（二）特慢病門診待遇：按照特慢病門診待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。（三）特慢病住院待遇：按照特慢病住院待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。第四章特慢病管理第九條特慢病管理包括以下內(nèi)容：（一）病情監(jiān)測：醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對特慢病患者的病情進(jìn)行監(jiān)測，了解病情變化。（二）用藥管理：醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對特慢病患者的用藥進(jìn)行管理，確保用藥安全、合理。（三）費(fèi)用控制：醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對特慢病患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，防止過度醫(yī)療。（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理：醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。第十條特慢病病情監(jiān)測：（一）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立特慢病病情監(jiān)測檔案，記錄患者的病情變化。（二）定期組織專家對特慢病患者的病情進(jìn)行評估。（三）根據(jù)病情變化，調(diào)整特慢病患者的治療方案。第十一條特慢病用藥管理：（一）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對特慢病患者的用藥進(jìn)行審核，確保用藥安全、合理。（二）對特慢病患者的用藥進(jìn)行跟蹤，了解用藥效果。（三）對不合理用藥進(jìn)行糾正。第十二條特慢病費(fèi)用控制：（一）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對特慢病患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，防止過度醫(yī)療。（二）對特慢病患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，確保醫(yī)療費(fèi)用合理。（三）對特慢病患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行公示，接受社會監(jiān)督。第五章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理第十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（一）具備開展特慢病診療的資質(zhì)。（二）有專門的特慢病診療科室。（三）有合格的特慢病診療人員。（四）有完善的特慢病診療管理制度。第十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行以下職責(zé)：（一）按照特慢病診療規(guī)范，為特慢病患者提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。（二）嚴(yán)格執(zhí)行特慢病診療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，合理收費(fèi)。（三）定期向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送特慢病診療信息。（四）配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對特慢病患者的病情進(jìn)行監(jiān)測。第六章監(jiān)督檢查第十五條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對特慢病管理工作的監(jiān)督檢查，確保特慢病管理制度的有效實(shí)施。第十六條監(jiān)督檢查內(nèi)容包括：（一）特慢病認(rèn)定是否符合規(guī)定。（二）特慢病待遇支付是否符合規(guī)定。（三）特慢病管理措施是否落實(shí)。（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)是否符合規(guī)定。第十七條對違反本制度的行為，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法進(jìn)行處理。第七章法律責(zé)任第十八條違反本制度，有下列情形之一的，由醫(yī)療保險行政部門依法給予行政處罰：（一）未按規(guī)定認(rèn)定特慢病的。（二）未按規(guī)定支付特慢病待遇的。（三）未按規(guī)定進(jìn)行特慢病管理的。（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定提供診療服務(wù)的。第十九條參保人員對違反本制度的行為，可以向醫(yī)療保險行政部門投訴、舉報。第八章附則第二十條本制度由醫(yī)療保險行政部門負(fù)責(zé)解釋。第二十一條本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本制度為示例性文本，具體內(nèi)容應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。）第3篇第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療保險特慢?。ㄒ韵潞喎Q“特慢病”）管理，提高醫(yī)療保險基金使用效率，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國醫(yī)療保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于參加本地區(qū)醫(yī)療保險的特慢病參保人員。第三條特慢病管理遵循以下原則：（一）公平合理原則：確保所有符合條件的參保人員都能享受到特慢病待遇。（二）動態(tài)調(diào)整原則：根據(jù)國家政策、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和疾病譜變化，適時調(diào)整特慢病病種和待遇標(biāo)準(zhǔn)。（三）規(guī)范管理原則：建立健全特慢病管理制度，確保管理工作的科學(xué)性、規(guī)范性和有效性。（四）便民利民原則：簡化辦事流程，提高服務(wù)效率，為參保人員提供便捷的服務(wù)。第二章特慢病病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)第四條特慢病病種分為以下類別：（一）慢性病：如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。（二）罕見?。喝缪巡?、地中海貧血、囊性纖維化等。（三）重大疾?。喝鐞盒阅[瘤、器官移植、精神疾病等。第五條特慢病待遇標(biāo)準(zhǔn)：（一）基本醫(yī)療保險待遇：參保人員按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險費(fèi)后，可以享受基本醫(yī)療保險待遇，包括門診費(fèi)用報銷、住院費(fèi)用報銷等。（二）特慢病門診待遇：對符合特慢病診斷標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，在基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，可以享受特慢病門診待遇，包括藥品費(fèi)用報銷、檢查費(fèi)用報銷等。（三）特慢病住院待遇：對符合特慢病診斷標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，在基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，可以享受特慢病住院待遇，包括床位費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。第六條特慢病待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)以下因素確定：（一）疾病種類：不同病種的待遇標(biāo)準(zhǔn)有所不同。（二）病情嚴(yán)重程度：病情嚴(yán)重程度越高，待遇標(biāo)準(zhǔn)越高。（三）治療方式：不同的治療方式，待遇標(biāo)準(zhǔn)有所不同。第三章特慢病申報及審核第七條特慢病申報：（一）參保人員本人或其代理人向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交特慢病申報材料。（二）申報材料包括：身份證、戶口簿、病歷資料、相關(guān)檢查報告等。第八條特慢病審核：（一）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申報材料進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：申報材料是否齊全、是否符合特慢病診斷標(biāo)準(zhǔn)等。（二）審核通過的，予以登記并發(fā)放特慢病證。（三）審核未通過的，書面告知參保人員原因。第四章特慢病待遇使用及監(jiān)管第九條特慢病待遇使用：（一）參保人員持特慢病證就醫(yī)，可享受特慢病待遇。（二）參保人員就醫(yī)時，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示特慢病證。（三）參保人員應(yīng)按照規(guī)定使用特慢病待遇，不得濫用。第十條特慢病監(jiān)管：（一）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對特慢病待遇使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，不得違規(guī)收費(fèi)。（三）參保人員應(yīng)如實(shí)提供個人信息，不得偽造、變造、隱匿或者擅自銷毀醫(yī)療文書及有關(guān)資料。第五章特慢病待遇調(diào)整及終止第十