醫(yī)護安寧療護護理培訓講義及測試題第一章安寧療護概述1.1定義與核心內涵安寧療護（HospiceandPalliativeCare）是為疾病終末期或生存期有限的患者提供的全人照護，通過癥狀控制、心理支持、社會支持及靈性關懷，幫助患者舒適、有尊嚴地度過生命最后階段，同時為家屬提供哀傷輔導與支持。其核心并非加速或延緩死亡，而是提升生命質量，讓患者在身體、心理、社會、靈性層面獲得整體照護。需注意與“臨終關懷”的區(qū)別：臨終關懷更側重生命終末期（通常預計生存期＜6個月）的照護，而安寧療護可覆蓋疾病進程更早階段，強調“全程照護”（從診斷為不可治愈疾病開始，直至生命終點及家屬哀傷期）。1.2發(fā)展背景與社會意義全球范圍內，人口老齡化、慢性病高發(fā)（如癌癥、終末期心衰、慢阻肺等）推動安寧療護需求增長。我國于2017年啟動安寧療護試點，目前多地已建立?？崎T診、病房及居家服務模式。安寧療護的社會意義在于：尊重生命自主權，滿足患者“善終”需求；緩解醫(yī)療資源過度消耗（避免無效的侵入性治療）；減輕家屬照護壓力與心理負擔；推動醫(yī)學從“以疾病為中心”向“以患者為中心”的人文回歸。第二章安寧療護護理核心原則2.1五全照護原則1.全人照護：關注患者身體、心理、社會、靈性需求，而非僅針對疾病。例如，為信仰宗教的患者協(xié)調宗教儀式，或幫助患者完成未竟心愿（如見老友、錄制家庭影像）。2.全程照護：從疾病確診（不可治愈）開始，持續(xù)至生命終點后1~2年的家屬哀傷期。需動態(tài)評估患者癥狀與心理變化，調整照護方案。3.全家照護：將患者家屬納入照護體系，提供心理支持、照護技能培訓（如翻身、喂飯）、哀傷輔導。家屬的心理狀態(tài)直接影響患者照護質量，需關注其“照護倦怠”風險。4.全隊照護：多學科團隊協(xié)作，包括醫(yī)生、護士、社工、心理咨詢師、營養(yǎng)師、宗教人士等。護士需主導團隊內的信息溝通，確保照護計劃無縫銜接。5.全社會照護：整合社區(qū)資源（如志愿者探訪、居家護理），消除“談死色變”的社會文化偏見，推動安寧療護服務的可及性。2.2癥狀管理優(yōu)先原則終末期患者常見癥狀包括疼痛、呼吸困難、惡心嘔吐、失眠、焦慮抑郁等。護理需以“癥狀控制”為核心，遵循“快速評估、精準干預、動態(tài)反饋”的流程。例如，疼痛管理需在30分鐘內完成評估，1小時內啟動干預，2小時內再次評估效果。2.3尊重自主原則尊重患者的知情同意權、治療選擇權（如拒絕有創(chuàng)搶救）。需通過“治療選擇談話”明確患者意愿，必要時簽署《醫(yī)療決策委托書》或《生前預囑》，確保照護行為符合患者真實意愿。第三章核心護理技能與實踐3.1疼痛管理3.1.1評估工具數(shù)字評分法（NRS）：0（無痛）~10（劇痛）分，適用于認知清晰的患者；臉譜評分法（Wong-Baker）：通過6張表情圖（從微笑到哭泣）評估，適用于兒童或認知障礙者；主訴疼痛強度分級法（VRS）：分為輕度（可耐受，不影響睡眠）、中度（影響睡眠，需止痛藥）、重度（無法耐受，嚴重影響睡眠與日常）。3.1.2干預策略藥物治療：遵循WHO三階梯止痛原則：輕度疼痛：非甾體類抗炎藥（如布洛芬）±輔助藥（如抗抑郁藥改善神經(jīng)病理性疼痛）；中度疼痛：弱阿片類（如可待因）±非甾體類±輔助藥；重度疼痛：強阿片類（如嗎啡、羥考酮）±非甾體類±輔助藥。需注意：阿片類藥物“成癮性”≠“依賴性”，終末期患者規(guī)范使用時成癮風險極低，應消除家屬顧慮。非藥物干預：音樂療法（選擇患者喜愛的舒緩音樂，每次20~30分鐘）、按摩（放松肌肉，重點按摩疼痛部位周圍）、呼吸放松訓練（腹式呼吸，減輕焦慮性疼痛）、認知行為療法（引導患者轉移注意力，如回憶美好場景）。3.2呼吸困難護理3.2.1癥狀評估關注呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無發(fā)紺、輔助呼吸肌參與，以及患者主觀感受（如“空氣不夠用”“胸悶”）。需區(qū)分生理性呼吸困難（如心衰、肺栓塞）與心理性（如焦慮引發(fā)的過度通氣）。3.2.2護理措施體位調整：半臥位或端坐位，減少回心血量，改善肺通氣；氧療：根據(jù)血氧飽和度調整，一般維持SpO?≥90%即可，避免過度氧療（可能抑制呼吸中樞）；呼吸訓練：縮唇呼吸（吸氣2秒，縮唇呼氣4秒）、腹式呼吸（一手放腹部，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部收縮）；心理支持：陪伴患者，用平靜語氣告知“我們會幫你緩解”，避免說“別緊張”（易強化焦慮），可采用引導想象（如“想象你在海邊，空氣清新”）。3.3舒適護理3.3.1體位與活動每2小時協(xié)助翻身，使用減壓床墊、氣墊圈預防壓瘡；協(xié)助患者進行床上被動運動（如屈伸關節(jié)），預防肌肉萎縮與血栓形成。3.3.2皮膚與口腔護理皮膚：用溫水擦拭，保持干燥，骨隆突處（骶尾部、足跟）涂抹潤膚乳；口腔：每日2次口腔護理，根據(jù)口腔pH值選擇漱口液（酸性用碳酸氫鈉，堿性用醋酸溶液），口唇干裂者涂抹凡士林。3.3.3飲食護理遵循“少食多餐、高熱量高蛋白、易消化”原則，避免強迫進食（終末期患者食欲下降是自然過程，強迫可能引發(fā)惡心嘔吐）；吞咽困難者，可改為流食或鼻飼，必要時靜脈補充營養(yǎng)，但需尊重患者“不想吃”的意愿。第四章溝通技巧與心理支持4.1與患者的溝通4.1.1病情告知技巧時機選擇：在安靜、無干擾的環(huán)境，患者情緒相對穩(wěn)定時進行；語言策略：使用“漸進式告知”，先確認患者認知（“你覺得自己的病情現(xiàn)在怎么樣？”），再用通俗語言解釋（“醫(yī)生說，我們現(xiàn)在的治療重點是讓你更舒服，而不是讓腫瘤消失”），避免“沒希望了”等絕對化表述；回應“死亡”提問：如患者問“我還能活多久？”，可回答“每個人的情況都不一樣，但我們會盡全力讓你每天都舒服、有質量，你還有很多想做的事，我們一起完成”。4.1.2心理支持方法共情傾聽：放下手頭工作，專注傾聽患者的擔憂（如“我擔心走后家人沒人照顧”），用點頭、眼神回應，說“我能感受到你的牽掛，我們一起想想辦法”；希望重建：幫助患者聚焦當下的小目標（如“明天我們一起聽你喜歡的戲曲”），而非糾結于未來的不確定性；靈性關懷：詢問患者的信仰或人生價值觀（如“你覺得生命中最珍貴的是什么？”），協(xié)助其獲得內心平靜。4.2與家屬的溝通4.2.1照護協(xié)作溝通培訓家屬基礎護理技能（如翻身、拍背），明確分工（如家屬負責情感陪伴，護士負責癥狀管理），減輕家屬“怕做錯”的焦慮；定期召開家庭會議，反饋患者情況，共同調整照護計劃。4.2.2哀傷輔導介入生命終點前：告知家屬“哀傷是正常的，但我們可以提前準備”，引導家屬表達情感（如“你現(xiàn)在是不是很害怕失去他？”）；生命終點后：提供“哀傷支持包”（包含紀念冊制作指南、心理咨詢熱線），建議家屬參與“哀傷支持小組”，避免獨自承受。第五章倫理與法律規(guī)范5.1核心倫理原則自主原則：尊重患者的治療選擇（如拒絕心肺復蘇），需確?；颊呔邆洹爸橥饽芰Α保ㄕJ知清晰，能理解決策后果）；不傷害原則：避免過度治療（如無效的化療、插管），但需平衡“不傷害”與“尊重意愿”（如患者堅持嘗試新療法，需充分告知風險）；公平原則：安寧療護資源（如床位、藥物）分配需公平，優(yōu)先滿足最需要的患者（如癥狀嚴重、生存期短者）。5.2相關法律法規(guī)《中華人民共和國民法典》：明確患者的知情同意權、隱私權（如保護患者病情信息，僅向家屬必要告知）；《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》：鼓勵發(fā)展安寧療護服務，要求醫(yī)療機構尊重患者尊嚴；《醫(yī)療機構管理條例》：規(guī)范安寧療護機構的設置與服務行為，禁止非法行醫(yī)。5.3常見法律風險與防范治療決策糾紛：務必簽署《醫(yī)療知情同意書》，記錄患者/家屬的意愿（如“患者拒絕氣管插管，家屬知情并同意”）；隱私泄露：患者的病情、照片、視頻等信息，需經(jīng)本人/家屬書面同意后方可用于教學或宣傳；照護過失：嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)范（如翻身時避免拖、拉，防止皮膚損傷），及時記錄護理過程（如疼痛評估時間、藥物劑量、患者反應）。---安寧療護護理測試題一、單項選擇題（每題5分，共50分）1.安寧療護的核心目標是（）A.延長患者生命B.提升生命質量，讓患者有尊嚴地離世C.治愈疾病D.減少醫(yī)療支出2.某患者肺癌晚期，疼痛評分8分（NRS），首選止痛藥物為（）A.布洛芬B.可待因C.嗎啡D.阿司匹林3.安寧療護的“五全”原則不包括（）A.全人B.全程C.全科（僅用某一科室資源）D.全家4.患者問“我是不是快不行了？”，護士最恰當?shù)幕貞牵ǎ〢.“別胡思亂想，你會好起來的！”B.“醫(yī)生說還有機會，你要樂觀?！盋.“你的身體確實在變弱，但我們會讓你每天都舒服，你還有很多想做的事，我們一起完成?！盌.“是的，你剩下的時間不多了?！?.終末期患者呼吸困難時，體位應選擇（）A.平臥位B.半臥位或端坐位C.左側臥位D.俯臥位6.關于阿片類藥物用于終末期疼痛，正確的是（）A.極易成癮，應謹慎使用B.規(guī)范使用時成癮風險極低，可按需調整劑量C.僅用于重度疼痛，輕度疼痛禁用D.長期使用會導致呼吸抑制，需嚴格限制7.安寧療護中“全家照護”的核心是（）A.為家屬提供免費住宿B.培訓家屬所有護理技能C.關注家屬的心理需求與照護壓力D.要求家屬24小時陪護8.患者拒絕進行有創(chuàng)搶救，護士應（）A.強制執(zhí)行，確?；颊呱踩獴.尊重意愿，記錄并告知醫(yī)生C.勸說患者，強調搶救的必要性D.通知家屬，讓家屬決定9.口腔護理時，酸性口腔環(huán)境應選擇的漱口液是（）A.生理鹽水B.碳酸氫鈉溶液C.醋酸溶液D.過氧化氫溶液10.哀傷輔導的介入時機是（）A.患者去世后1個月B.僅在患者去世后C.從患者進入安寧療護階段開始，直至家屬哀傷期結束D.患者病情穩(wěn)定時二、案例分析題（共50分）案例：張奶奶，78歲，胰腺癌晚期，入住安寧療護病房。主訴“腹部疼痛難忍”，NRS評分7分，家屬擔心“止痛藥吃多了會上癮，還會把人吃傻”，拒絕使用阿片類藥物，要求用“偏方止痛”。張奶奶同時出現(xiàn)呼吸困難，主觀感覺“喘不上氣”，呼吸頻率28次/分，SpO?92%。問題1：針對張奶奶的疼痛，護士應如何處理？（20分）問題2：如何與家屬溝通，消除其對阿片類藥物的顧慮？（20分）問題3：針對張奶奶的呼吸困難，列出3項護理措施。（10分）參考答案一、單項選擇題1.B2.C3.C4.C5.B6.B7.C8.B9.B10.C二、案例分析題問題1：立即再次評估疼痛（確認評分、性質、部位）；向家屬解釋疼痛對張奶奶生命質量的影響（如“疼痛會讓奶奶睡不好、吃不下，還會加重焦慮”）；依據(jù)WHO三階梯原則，啟動強阿片類藥物（如嗎啡緩釋片），并告知家屬“規(guī)范使用阿片類藥物成癮風險極低，我們會從小劑量開始，動態(tài)調整，確保止痛的同時減少副作用”；聯(lián)合非藥物干預（如播放張奶奶喜愛的戲曲、按摩腹部周圍肌肉、引導腹式呼吸放松）；1小時后再次評估疼痛，記錄效果與副作用（如有無惡心、便秘）。問題2：共情家屬的擔憂：“我能理解您擔心藥物成癮，這是很多家屬都會顧慮的問題”；用數(shù)據(jù)與案例解釋：“張奶奶現(xiàn)在的疼痛屬于重度，需要強阿片類藥物。研究顯示，終末期患者規(guī)范使用阿片類藥物，成癮率不足1%。我們之前照顧的李爺爺，用了嗎啡后疼痛緩解，精神好多了，也沒有成癮，最后很安詳?shù)仉x開的”；說明用藥原則：“我們會嚴格按照醫(yī)囑，從小