2025年內(nèi)分泌科內(nèi)分泌疾病診斷與治療模擬考試及答案解析一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，58歲，因“多飲、多尿2月，意識模糊1天”就診。既往體健，無糖尿病史。查體：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP90/60mmHg；深大呼吸，呼氣有爛蘋果味，皮膚干燥，雙肺呼吸音清，心率112次/分，律齊，腹軟無壓痛。隨機血糖35.2mmol/L，血酮體4.8mmol/L（正常＜0.6），血氣分析：pH7.15，HCO??12mmol/L。該患者最可能的診斷是：A.高滲高血糖綜合征（HHS）B.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）C.低血糖昏迷D.乳酸酸中毒2.女性，32歲，因“心悸、手抖、體重下降3月”就診。查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，可聞及血管雜音；雙手細顫（+），心率110次/分，律齊。實驗室檢查：FT310.2pmol/L（正常3.1-6.8），F(xiàn)T435.5pmol/L（正常12-22），TSH0.01mIU/L（正常0.27-4.2）。最有助于明確病因的檢查是：A.甲狀腺攝131I率B.甲狀腺超聲C.TRAb（促甲狀腺激素受體抗體）D.甲狀腺細針穿刺活檢3.男性，45歲，因“向心性肥胖、皮膚紫紋1年”就診。查體：BP150/95mmHg，BMI32kg/m2，面部痤瘡，腹部可見寬約2cm紫紋，雙下肢無水腫。實驗室檢查：24小時尿游離皮質(zhì)醇（UFC）380μg（正常＜100），血皮質(zhì)醇（8AM）28μg/dL（正常5-25），小劑量地塞米松抑制試驗（LDDST）后血皮質(zhì)醇18μg/dL（抑制率＜50%）。最可能的診斷是：A.單純性肥胖B.腎上腺皮質(zhì)腺瘤C.庫欣病（垂體ACTH瘤）D.異位ACTH綜合征4.女性，50歲，因“間斷手足麻木、抽搐2月”就診。查體：Chvostek征（+），Trousseau征（+）。實驗室檢查：血鈣1.8mmol/L（正常2.1-2.55），血磷1.8mmol/L（正常0.81-1.45），血PTH（甲狀旁腺激素）12pg/mL（正常15-65）。最可能的病因是：A.維生素D缺乏B.慢性腎功能不全C.原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥D.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤5.男性，60歲，2型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時血糖10-12mmol/L。近3月出現(xiàn)雙下肢對稱性麻木、刺痛，夜間加重，查體：雙下肢遠端痛覺減退，踝反射減弱。最可能的并發(fā)癥是：A.糖尿病周圍神經(jīng)病變B.腰椎間盤突出癥C.下肢動脈硬化閉塞癥D.糖尿病自主神經(jīng)病變6.女性，28歲，因“月經(jīng)稀發(fā)3年，婚后2年未避孕未孕”就診。查體：BMI26kg/m2，面部痤瘡，頸部皮膚黑棘皮征（+）。實驗室檢查：FSH5.2mIU/mL，LH12.8mIU/mL（LH/FSH＞2），睪酮1.8nmol/L（正常＜1.4），空腹血糖5.8mmol/L，胰島素25mIU/L（正常3-25）。最可能的診斷是：A.多囊卵巢綜合征（PCOS）B.高泌乳素血癥C.卵巢早衰D.甲狀腺功能減退癥7.男性，30歲，因“發(fā)作性頭痛、心悸、大汗1月，加重3天”就診。發(fā)作時BP220/130mmHg，緩解后BP120/80mmHg。實驗室檢查：24小時尿兒茶酚胺（去甲腎上腺素+腎上腺素）1500μg（正常＜100）。最可能的定位診斷方法是：A.腎上腺CT平掃+增強B.垂體MRIC.甲狀腺超聲D.全身骨掃描8.女性，40歲，因“乏力、怕冷、體重增加6月”就診。查體：顏面水腫，表情淡漠，心率58次/分，律齊，雙下肢非凹陷性水腫。實驗室檢查：FT32.0pmol/L，F(xiàn)T48.5pmol/L，TSH15.2mIU/L。最合理的初始治療是：A.左甲狀腺素鈉片50μgqdB.甲狀腺片40mgqdC.氫化可的松20mgqdD.維生素B12500μgimqd9.男性，70歲，2型糖尿病病史20年，使用胰島素（門冬胰島素30）早20U、晚18U皮下注射，空腹血糖8-9mmol/L，餐后2小時血糖11-13mmol/L。糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%。調(diào)整治療方案時，最應(yīng)優(yōu)先考慮的是：A.增加晚餐前胰島素劑量B.加用阿卡波糖50mgtidC.改為基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素）聯(lián)合餐時胰島素（門冬胰島素）D.加用二甲雙胍0.5gtid10.女性，15歲，因“多飲、多尿、體重下降1月，惡心、嘔吐2天”就診。查體：呼吸深快，意識模糊，皮膚彈性差。隨機血糖28mmol/L，血酮體5.5mmol/L，血氣分析：pH7.05，HCO??8mmol/L。首要的治療措施是：A.靜脈滴注小劑量胰島素（0.1U/kg/h）B.快速靜脈補液（生理鹽水）C.靜脈補鉀（氯化鉀1-1.5g/h）D.糾正酸中毒（5%碳酸氫鈉）---二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療，正確的是：A.補液總量一般為體重的10%-12%，前4小時輸入總量的1/3-1/2B.胰島素初始劑量為0.1U/kg/h持續(xù)靜脈滴注，血糖降至13.9mmol/L時改為5%葡萄糖+胰島素（2-4:1）C.當(dāng)血pH＜7.0時，可少量補充5%碳酸氫鈉（100-200mL）D.血鉀＜5.2mmol/L且尿量＞40mL/h時，應(yīng)開始補鉀2.診斷Graves病的主要依據(jù)包括：A.甲狀腺毒癥表現(xiàn)（心悸、手抖、體重下降）B.甲狀腺彌漫性腫大（可聞及血管雜音）C.TRAb陽性D.甲狀腺攝131I率增高且高峰前移3.腺垂體功能減退癥的臨床表現(xiàn)可能包括：A.產(chǎn)后無乳、閉經(jīng)（女性）B.性欲減退、陰毛脫落（男性）C.皮膚色素沉著（與原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退鑒別）D.低血糖、低血鈉4.原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷線索包括：A.難治性高血壓（≥3種降壓藥未達標）B.自發(fā)性或利尿劑誘發(fā)的低鉀血癥C.血醛固酮/腎素活性比值（ARR）升高D.腎上腺CT顯示單側(cè)腺瘤5.關(guān)于甲狀腺功能減退癥的替代治療，正確的是：A.左甲狀腺素鈉（L-T4）是首選藥物，起始劑量一般為1.6-1.8μg/kg/dB.老年患者或合并冠心病者起始劑量應(yīng)減半（如12.5-25μg/d）C.妊娠期間需增加L-T4劑量約30%-50%，目標TSH＜2.5mIU/L（孕早期）D.治療達標后每6-12個月復(fù)查甲狀腺功能---三、病例分析題（共65分）病例1（20分）患者女性，48歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高5年，雙下肢水腫1月”就診。5年前體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖7.8mmol/L，診斷為2型糖尿病，口服二甲雙胍0.5gtid，未規(guī)律監(jiān)測血糖。近1月出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，晨輕暮重，伴泡沫尿，無肉眼血尿，無腰痛、尿頻尿急。查體：BP155/95mmHg，BMI28kg/m2，雙肺呼吸音清，心率78次/分，律齊，腹軟無壓痛，雙下肢水腫（++）。實驗室檢查：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小時血糖14.5mmol/L，HbA1c8.5%；尿蛋白定量2.8g/24h，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）520mg/g（正常＜30）；血肌酐135μmol/L（正常53-106），血尿素氮8.9mmol/L，估算腎小球濾過率（eGFR）45mL/min/1.73m2；血鉀4.2mmol/L，血鈉138mmol/L。問題：1.該患者糖尿病腎病的臨床分期（根據(jù)Mogensen分期）及依據(jù)？（5分）2.需與哪些疾病鑒別？（5分）3.治療原則（包括降糖、降壓、腎臟保護）？（10分）病例2（20分）患者男性，35歲，因“怕熱、多汗、心悸3月，加重伴發(fā)熱、咽痛2天”就診。3月前無誘因出現(xiàn)怕熱、多汗，心悸（靜息心率90-100次/分），體重下降5kg，未診治。2天前受涼后發(fā)熱（T39.5℃），咽痛，伴惡心、嘔吐（非噴射性，3次/日），煩躁不安，雙手細顫加重。查體：T39.8℃，P140次/分，R28次/分，BP160/95mmHg；急性病容，皮膚潮濕，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，可聞及明顯血管雜音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率140次/分，律齊，第一心音亢進，腹軟無壓痛，肝脾未及，雙下肢無水腫。實驗室檢查：FT315.2pmol/L，F(xiàn)T445.5pmol/L，TSH0.005mIU/L；血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N85%；C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L（正常＜10）。問題：1.該患者目前最可能的診斷及診斷依據(jù)？（8分）2.需立即進行的處理措施？（12分）病例3（25分）患者女性，55歲，因“乏力、納差、皮膚變黑6月，暈厥1次”就診。6月前無誘因出現(xiàn)乏力、食欲減退，體重下降3kg，伴皮膚變黑（面部、手背、牙齦明顯），未診治。1天前起床時突發(fā)暈厥，持續(xù)約1分鐘，自行蘇醒，無抽搐、二便失禁。查體：T36.2℃，P68次/分，R16次/分，BP85/55mmHg（臥位），70/45mmHg（立位）；皮膚黏膜色素沉著（齒齦、掌紋明顯），雙肺呼吸音清，心率68次/分，律齊，心音低鈍，腹軟無壓痛，肝脾未及，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血鈉128mmol/L（正常135-145），血鉀5.8mmol/L（正常3.5-5.0），空腹血糖3.2mmol/L；血皮質(zhì)醇（8AM）3μg/dL（正常5-25），ACTH280pg/mL（正常＜46）；腎上腺CT：雙側(cè)腎上腺體積縮小，可見鈣化灶。問題：1.最可能的診斷及診斷依據(jù)？（10分）2.需與哪些疾病鑒別？（5分）3.治療方案（包括急性發(fā)作期及長期管理）？（10分）---答案及解析一、單項選擇題1.答案：B解析：患者有糖尿病癥狀（多飲、多尿）+意識模糊，隨機血糖＞11.1mmol/L，血酮體升高（＞3mmol/L），血氣分析提示代謝性酸中毒（pH＜7.35，HCO??＜18mmol/L），呼氣有爛蘋果味（丙酮氣味），符合DKA診斷。HHS以高血糖（＞33.3mmol/L）、高滲透壓（＞320mOsm/L）、無明顯酮癥為特征；低血糖昏迷血糖＜2.8mmol/L；乳酸酸中毒血乳酸＞5mmol/L，pH降低。2.答案：C解析：患者有甲狀腺毒癥表現(xiàn)（心悸、手抖、體重下降）+甲狀腺腫大伴血管雜音，實驗室檢查提示Graves病可能（TSH降低，F(xiàn)T3、FT4升高）。TRAb陽性是Graves病的特異性指標（陽性率＞90%），可與其他原因甲亢（如亞急性甲狀腺炎、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）鑒別。甲狀腺攝131I率受含碘飲食影響，現(xiàn)多被TRAb替代；超聲可顯示血流豐富，但無特異性；細針穿刺主要用于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)。3.答案：C解析：患者有向心性肥胖、紫紋、高血壓等庫欣綜合征表現(xiàn)，UFC及血皮質(zhì)醇升高，LDDST未被抑制（抑制率＜50%），提示病理性庫欣綜合征。單純性肥胖LDDST可被抑制；腎上腺皮質(zhì)腺瘤患者血ACTH降低（因腫瘤自主分泌皮質(zhì)醇抑制垂體）；異位ACTH綜合征多表現(xiàn)為重度庫欣（如皮膚色素沉著、低血鉀），ACTH顯著升高（＞200pg/mL）。庫欣病（垂體ACTH瘤）占庫欣綜合征的60%-70%，LDDST不抑制，大劑量地塞米松抑制試驗（HDDST）可抑制（抑制率＞50%）。4.答案：C解析：患者有低鈣高磷血癥，血PTH降低（與低鈣不匹配），Chvostek征、Trousseau征陽性（神經(jīng)肌肉興奮性增高），符合原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥（甲旁減）。維生素D缺乏常伴低鈣、低磷（因腸道吸收障礙），PTH升高（繼發(fā)性甲旁亢）；慢性腎衰因1,25-(OH)?D?生成減少，表現(xiàn)為低鈣、高磷，PTH顯著升高（腎性骨?。?；轉(zhuǎn)移性骨腫瘤多伴高鈣血癥（溶骨破壞）。5.答案：A解析：患者為糖尿病病史10年，雙下肢對稱性麻木、刺痛（遠端為主），痛覺減退，踝反射減弱，符合糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的典型表現(xiàn)（長度依賴性、對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變）。腰椎間盤突出癥多為單側(cè)放射性疼痛，與體位相關(guān)；下肢動脈硬化閉塞癥以間歇性跛行、靜息痛為主，足背動脈減弱；自主神經(jīng)病變表現(xiàn)為胃輕癱、尿潴留、直立性低血壓等。6.答案：A解析：患者月經(jīng)稀發(fā)、不孕，BMI升高，面部痤瘡、黑棘皮征（胰島素抵抗表現(xiàn)），LH/FSH＞2，睪酮升高，符合PCOS的鹿特丹診斷標準（月經(jīng)稀發(fā)+高雄激素表現(xiàn)/生化高雄+卵巢多囊樣改變，排除其他疾病）。高泌乳素血癥以閉經(jīng)、溢乳、頭痛為主，泌乳素顯著升高；卵巢早衰FSH＞40mIU/mL；甲減多伴乏力、怕冷，TSH升高。7.答案：A解析：患者發(fā)作性高血壓伴頭痛、心悸、大汗，尿兒茶酚胺顯著升高，考慮嗜鉻細胞瘤。90%的嗜鉻細胞瘤位于腎上腺，腎上腺CT平掃+增強可定位（表現(xiàn)為圓形/橢圓形腫塊，密度不均，增強后明顯強化）。垂體MRI用于庫欣病或泌乳素瘤；甲狀腺超聲用于甲狀腺疾??；全身骨掃描用于骨轉(zhuǎn)移瘤。8.答案：A解析：患者為甲狀腺功能減退癥（TSH升高，F(xiàn)T3、FT4降低），首選左甲狀腺素鈉（L-T4）替代治療，初始劑量一般為50μg/d（成人非老年患者）。甲狀腺片為動物甲狀腺提取物，含T3/T4比例不穩(wěn)定，已少用；氫化可的松用于腎上腺皮質(zhì)功能減退；維生素B12用于巨幼細胞貧血。9.答案：C解析：患者使用預(yù)混胰島素（門冬30）后空腹及餐后血糖均未達標（HbA1c7.8%＞7.0%），預(yù)混胰島素固定比例可能導(dǎo)致餐后或空腹血糖控制不佳。改為基礎(chǔ)+餐時胰島素方案（如甘精胰島素控制空腹，門冬胰島素控制餐后）可更靈活調(diào)整劑量，改善血糖達標率。增加晚餐前胰島素可能加重夜間低血糖；加用阿卡波糖可改善餐后血糖，但需結(jié)合基礎(chǔ)胰島素控制空腹；患者已使用二甲雙胍，若腎功能允許（eGFR＞60）可加量，但題干未提及腎功能異常，優(yōu)先調(diào)整胰島素方案。10.答案：B解析：DKA治療的首要措施是補液（糾正脫水、恢復(fù)血容量、改善腎灌注），補液速度先快后慢，前1-2小時輸入生理鹽水1000-2000mL。胰島素治療需在補液后啟動（避免血容量不足時胰島素導(dǎo)致組織灌注進一步下降）；補鉀需在尿量恢復(fù)后（＞40mL/h）；碳酸氫鈉僅用于嚴重酸中毒（pH＜7.0），且需謹慎使用（可能加重腦水腫）。二、多項選擇題1.答案：ABCD解析：DKA補液總量一般為體重的10%-12%（成人約4-6L），前4小時輸入總量的1/3-1/2；胰島素初始劑量0.1U/kg/h持續(xù)靜滴，血糖降至13.9mmol/L時改為5%葡萄糖+胰島素（2-4g糖:1U胰島素）以維持血糖；pH＜7.0時可少量補堿（5%碳酸氫鈉100-200mL）；血鉀＜5.2mmol/L且尿量＞40mL/h時需補鉀（避免低鉀血癥）。2.答案：ABCD解析：Graves病診斷需滿足：①甲狀腺毒癥表現(xiàn)；②甲狀腺彌漫性腫大（可伴血管雜音或震顫）；③血清TSH降低、FT3/FT4升高；④TRAb陽性（或TSAb陽性）；⑤甲狀腺攝131I率增高且高峰前移（或甲狀腺超聲血流豐富）。3.答案：ABD解析：腺垂體功能減退癥因促激素（如ACTH、TSH、FSH/LH）缺乏，可表現(xiàn)為：①性腺功能減退（女性閉經(jīng)、無乳，男性性欲減退、陰毛脫落）；②甲狀腺功能減退（乏力、怕冷）；③腎上腺皮質(zhì)功能減退（低血糖、低血鈉）；④皮膚色素減退（與原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退的皮膚色素沉著相反，因ACTH減少）。4.答案：ABCD解析：原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）的診斷線索包括：①難治性高血壓（≥3種降壓藥未達標）或早發(fā)高血壓（＜40歲）；②自發(fā)性低鉀血癥（血鉀＜3.5mmol/L）或利尿劑誘發(fā)的低鉀血癥；③血醛固酮/腎素活性比值（ARR）升高（＞30-40，需排除干擾因素如β受體阻滯劑、ARB等）；④腎上腺影像學(xué)（單側(cè)腺瘤或雙側(cè)增生）。5.答案：ABC解析：L-T4是甲減替代治療的首選，起始劑量1.6-1.8μg/kg/d（約75-100μg/d）；老年或冠心病患者起始劑量減半（12.5-25μg/d），避免加重心肌缺血；妊娠期間需增加L-T4劑量30%-50%（因TBG升高），目標TSH孕早期＜2.5mIU/L，孕中晚期＜3.0mIU/L；治療達標后每4-6周復(fù)查甲狀腺功能，穩(wěn)定后每6-12個月復(fù)查。三、病例分析題病例1解析1.臨床分期及依據(jù)：Mogensen分期為Ⅳ期（臨床糖尿病腎病期）。依據(jù)：尿蛋白定量＞0.5g/24h（或UACR＞300mg/g），伴高血壓、腎功能減退（eGFR45mL/min，屬CKD3期）。2.鑒別診斷：①高血壓腎損害（長期高血壓病史，尿蛋白以小分子蛋白為主，眼底以動脈硬化為主）；②慢性腎小球腎炎（多有血尿、蛋白尿、水腫、高血壓，起病時無糖尿病史）；③藥物性腎損害（如長期使用非甾體抗炎藥，停藥后腎功能可部分恢復(fù)）；④多囊腎（超聲可見雙腎多發(fā)囊腫）；⑤腎淀粉樣變性（多有其他器官受累，如心臟、肝臟，腎活檢剛果紅染色陽性）。3.治療原則：-降糖：目標HbA1c＜7.0%（患者年齡48歲，無嚴重并發(fā)癥），調(diào)整降糖方案（如加用SGLT-2抑制劑，如達格列凈10mgqd，可降低尿蛋白、改善腎功能；或換用胰島素，減少二甲雙胍劑量[血肌酐135μmol/L，eGFR45，二甲雙胍需減量或停用]）。-降壓：目標BP＜130/80mmHg，首選ACEI/ARB（如厄貝沙坦150mgqd），可降低尿蛋白、延緩腎損害（注意監(jiān)測血鉀及血肌酐，2周內(nèi)升高＜30%可繼續(xù)使用）。-腎臟保護：限制蛋白質(zhì)攝入（0.8g/kg/d，優(yōu)質(zhì)蛋白為主）；糾正貧血（如重組人促紅素）；控制血脂（LDL-C＜1.8mmol/L，首選他汀類）；避免腎毒性藥物（如造影劑、氨基糖苷類抗生素）。病例2解析1.診斷及依據(jù)：-診斷：甲狀腺功能亢進癥危象（甲亢危象）；Graves病；上呼吸道感染（誘因）。-依據(jù)：①甲亢基礎(chǔ)表現(xiàn)（怕熱、多汗、心悸、體重下降，甲狀腺腫大伴血管雜音，F(xiàn)T3、FT4升高，TSH降低）；②危象誘因（發(fā)熱、感染）；③危象表現(xiàn)（高熱T39.8℃，心率140次/分＞140次/分，惡心嘔吐，煩躁不安）；④實驗室：白細胞及中性粒細胞升高（提示感染）。2.處理措施：-抑制甲狀腺激素合成：首選丙硫氧嘧啶（PTU）600mg負荷劑量，后200mgtid（抑制T4向T3轉(zhuǎn)化）。-抑制甲狀腺激素釋放：碘劑（復(fù)方碘溶液5滴q6h），需在抗甲狀腺藥物后1小時使用（避免碘作為原料合成更多激素）。-β受體阻滯劑：普萘洛爾20-40mgq6h（控制心率、抑制T4向T3轉(zhuǎn)化，哮喘患者改用阿替洛爾）。-糖皮質(zhì)激素：氫化可的松100mg靜滴q8h（抑制外周T4轉(zhuǎn)化，拮抗應(yīng)激）。