2025年診所依法執(zhí)業(yè)專項(xiàng)監(jiān)督檢查自查報(bào)告一、機(jī)構(gòu)基本信息本診所為營(yíng)利性普通?？圃\所，登記名稱“××診所”，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼××××××××××××××××××，法定代表人張××，主要負(fù)責(zé)人李××，診療科目為內(nèi)科、口腔科，核定床位6張，實(shí)際開(kāi)放6張，注冊(cè)地址××市××區(qū)××路×號(hào)，建筑面積420平方米，房屋性質(zhì)為自有商業(yè)用房。現(xiàn)有工作人員18人，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師5人（含主治醫(yī)師2人、執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人）、注冊(cè)護(hù)士6人、口腔技師2人、藥學(xué)及檢驗(yàn)人員2人、行政后勤3人。診所持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本各一份，有效期至2027年8月，已完成2024年度校驗(yàn)，校驗(yàn)結(jié)論“合格”。二、自查組織與實(shí)施2025年3月1日，診所召開(kāi)依法執(zhí)業(yè)專項(xiàng)自查啟動(dòng)會(huì)，成立以法定代表人任組長(zhǎng)、醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)人任副組長(zhǎng)、各科室負(fù)責(zé)人為成員的“依法執(zhí)業(yè)自查工作小組”，下設(shè)醫(yī)療、護(hù)理、藥事、放射、院感、財(cái)務(wù)、信息、投訴八個(gè)專業(yè)分組。小組辦公室設(shè)在質(zhì)控科，配備專職人員2人，制定《2025年依法執(zhí)業(yè)自查工作方案》，明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)、責(zé)任分工、檢查標(biāo)準(zhǔn)、整改要求。3月2日至3月25日，各分組對(duì)照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查表（2025版）》開(kāi)展地毯式檢查，采用“現(xiàn)場(chǎng)查看+資料追溯+人員訪談+模擬演練”四結(jié)合方式，共檢查條款268項(xiàng)，采集數(shù)據(jù)記錄1124條，拍攝影像資料486張，訪談患者及員工47人次，模擬急救、傳染病報(bào)告、醫(yī)療廢物泄漏等場(chǎng)景演練5次。3月26日至3月31日，小組辦公室匯總問(wèn)題，逐項(xiàng)打分，形成問(wèn)題清單、責(zé)任清單、措施清單、時(shí)限清單“四張清單”，并于4月1日提交診所管理委員會(huì)審議通過(guò)。三、自查內(nèi)容與結(jié)果（一）執(zhí)業(yè)資質(zhì)1.許可證管理：正本懸掛在大廳顯著位置，副本由質(zhì)控科專柜保存，無(wú)涂改、無(wú)轉(zhuǎn)讓、無(wú)出借。2.診療科目：實(shí)際開(kāi)展科目與許可一致，未超范圍開(kāi)展醫(yī)療美容、計(jì)劃生育等禁止項(xiàng)目。3.人員資質(zhì)：5名醫(yī)師均持有有效《醫(yī)師資格證書》《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)已變更至本機(jī)構(gòu)；護(hù)士6人全部完成執(zhí)業(yè)注冊(cè)，無(wú)助理護(hù)士獨(dú)立執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；口腔技師2人持有《口腔修復(fù)體制作工》三級(jí)職業(yè)資格；放射工作人員2人持有《放射工作人員證》，并按時(shí)參加職業(yè)健康體檢。4.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育：2024年度醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率100%，人均Ⅰ類學(xué)分12.3分、Ⅱ類學(xué)分18.7分；護(hù)士參加市級(jí)以上培訓(xùn)人均24學(xué)時(shí)。5.多點(diǎn)執(zhí)業(yè)：2名主治醫(yī)師在二級(jí)醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，已按《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》履行備案，執(zhí)業(yè)時(shí)間、執(zhí)業(yè)范圍符合規(guī)定。（二）病歷與處方管理1.病歷書寫：隨機(jī)抽取2024年10月—2025年2月門診病歷120份，甲級(jí)病歷率98.3%，丙級(jí)病歷0份；病歷首頁(yè)信息完整率99.2%，主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、診斷、治療意見(jiàn)、醫(yī)師簽名等核心項(xiàng)目無(wú)缺項(xiàng)。2.處方管理：抽查處方600張，抗菌藥物使用率21.7%，靜脈輸液率18.3%，均低于省級(jí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)；處方合格率97.5%，不合格處方15張，主要問(wèn)題為診斷書寫不全、用法用量不規(guī)范，已限期整改。3.電子病歷系統(tǒng)：2024年8月升級(jí)至V4.2版，完成三級(jí)等保測(cè)評(píng)，數(shù)據(jù)備份每日2次，保存年限門診病歷15年、住院病歷30年，系統(tǒng)具備審計(jì)追蹤功能，無(wú)擅自篡改記錄。（三）藥品與醫(yī)療器械1.藥品購(gòu)進(jìn)：全部從具有合法資質(zhì)的生產(chǎn)或批發(fā)企業(yè)采購(gòu)，首營(yíng)企業(yè)審核率100%，首營(yíng)品種審核率100%，采購(gòu)發(fā)票、隨貨同行單、檢驗(yàn)報(bào)告書“三單”齊全率100%。2.藥品儲(chǔ)存：設(shè)置常溫區(qū)、陰涼區(qū)、冷藏區(qū)，冷藏柜雙探頭溫控，報(bào)警短信直達(dá)藥事負(fù)責(zé)人，2024年全年溫度超標(biāo)0次；每月開(kāi)展一次近效期藥品盤點(diǎn)，近效期藥品專區(qū)存放，無(wú)過(guò)期藥品售出。3.特殊藥品：未使用麻醉藥品、一類精神藥品，少量使用二類精神藥品地西泮片，實(shí)行“五?！惫芾?，處方權(quán)醫(yī)師2人，專用賬冊(cè)、專用處方、專柜加鎖、專冊(cè)登記、專人管理均符合規(guī)定。4.醫(yī)療器械：口腔科使用種植體、正畸托槽、根管治療鎳鈦器械等高風(fēng)險(xiǎn)耗材，全部索取并留存《醫(yī)療器械注冊(cè)證》復(fù)印件，建立唯一追溯碼臺(tái)賬，使用后掃碼銷毀，實(shí)現(xiàn)來(lái)源可查、去向可追。5.大型設(shè)備：口腔全景機(jī)、牙片機(jī)各1臺(tái)，持有《放射診療許可證》，狀態(tài)檢測(cè)、穩(wěn)定性檢測(cè)、防護(hù)監(jiān)測(cè)報(bào)告均在有效期內(nèi)，機(jī)房設(shè)置電離輻射警告燈、工作狀態(tài)指示燈，個(gè)人劑量計(jì)佩戴率100%，2024年度個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)最大值0.78mSv，低于國(guó)家限值。（四）院感與消毒隔離1.組織制度：修訂《醫(yī)院感染管理手冊(cè)（2025版）》，明確科室感控小組職責(zé)，每月召開(kāi)一次感控專題會(huì)議，會(huì)議記錄完整。2.手衛(wèi)生：安裝非手觸式水龍頭16處，干手紙、速干手消毒劑配備率100%；2025年第一季度暗訪手衛(wèi)生依從率92.4%，正確率90.1%，較去年提升4.3個(gè)百分點(diǎn)。3.環(huán)境消毒：口腔綜合治療臺(tái)水路采用獨(dú)立儲(chǔ)水罐+臭氧水消毒，每日診療前、中、后各沖洗30秒；物表消毒使用1000mg/L含氯消毒液，作用時(shí)間30分鐘，記錄完整。4.醫(yī)療廢物：分類收集率100%，損傷性廢物利器盒使用規(guī)范，暫存點(diǎn)設(shè)空調(diào)降溫，溫度控制在22℃以下，交接記錄雙簽字，2024年度交由××市醫(yī)療廢物處置中心轉(zhuǎn)運(yùn)52次，重量1.87噸，無(wú)流失、泄漏事件。5.職業(yè)暴露：2024年發(fā)生銳器傷2例，均為護(hù)士拔針時(shí)誤傷，立即啟動(dòng)處置流程，隨訪6個(gè)月無(wú)感染，已開(kāi)展針對(duì)性培訓(xùn)2次。（五）臨床用血與檢驗(yàn)本機(jī)構(gòu)未設(shè)置輸血科，無(wú)臨床用血資質(zhì)，日常診療未開(kāi)展輸血治療。檢驗(yàn)科開(kāi)展血常規(guī)、尿常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血糖、血脂等常規(guī)項(xiàng)目，所有項(xiàng)目均參加省級(jí)室間質(zhì)評(píng)，2024年度成績(jī)?nèi)亢细瘢粰z驗(yàn)儀器每日進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，LIS系統(tǒng)與電子病歷對(duì)接，危急值自動(dòng)彈窗并短信通知臨床醫(yī)師，危急值報(bào)告及時(shí)率100%。（六）放射與職業(yè)衛(wèi)生1.許可管理：持有《放射診療許可證》副本1份，診療項(xiàng)目為口腔全景攝影、牙片攝影，與許可一致。2.設(shè)備狀態(tài)：口腔全景機(jī)、牙片機(jī)均持有合格檢測(cè)報(bào)告，防護(hù)門、鉛玻璃、鉛簾完好，機(jī)房面積分別為5.2㎡、3.8㎡，滿足單管頭X射線機(jī)房最小使用面積要求。3.個(gè)人防護(hù)：配備0.5mmPb當(dāng)量防護(hù)服5套、防護(hù)頸套5件、防護(hù)帽5頂，每季度進(jìn)行完好性檢查，無(wú)破損。4.職業(yè)健康：2名放射工作人員均建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案，2024年崗中體檢結(jié)論“可繼續(xù)從事放射工作”，個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)結(jié)果已張貼公示。（七）傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件1.傳染病2024年度共報(bào)告法定傳染病3例，其中乙型肝炎1例、梅毒1例、手足口病1例，報(bào)告及時(shí)率100%，無(wú)漏報(bào)、無(wú)遲報(bào)；門診日志、出入院登記、檢驗(yàn)科、放射科“四對(duì)照”一致率100%。2.預(yù)檢分診：入口設(shè)置預(yù)檢分診臺(tái)，配備紅外測(cè)溫儀、一次性醫(yī)用外科口罩、手消、流行病學(xué)調(diào)查表，分診人員每日2人，經(jīng)培訓(xùn)考核合格上崗；2025年第一季度篩查發(fā)熱患者26人，均按流程引導(dǎo)至定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)熱門診。3.消毒隔離：發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似患者時(shí)，立即安排至獨(dú)立診室，使用一次性診療器械，環(huán)境終末消毒使用1000mg/L含氯消毒液擦拭兩遍，作用30分鐘后清水擦拭，消毒記錄完整。4.應(yīng)急物資：儲(chǔ)備醫(yī)用防護(hù)口罩500只、醫(yī)用外科口罩2000只、防護(hù)服100套、護(hù)目鏡50副、75%酒精及含氯消毒液若干，每月盤點(diǎn)一次，均在有效期內(nèi)。（八）母嬰保健與計(jì)劃生育本機(jī)構(gòu)未開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)、未開(kāi)展計(jì)劃生育手術(shù)，無(wú)相關(guān)科室、人員、設(shè)備。（九）中醫(yī)藥服務(wù)本機(jī)構(gòu)未設(shè)置中醫(yī)科，無(wú)中醫(yī)醫(yī)師，未開(kāi)展中藥飲片、針灸、拔罐等中醫(yī)藥服務(wù)。（十）醫(yī)療廣告與對(duì)外宣傳1.廣告審批：2024年度未發(fā)布任何醫(yī)療廣告，未在廣播、電視、報(bào)紙、戶外大屏、公交車體等傳統(tǒng)媒介投放；微信公眾號(hào)發(fā)布科普文章48篇，均經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審核，無(wú)“最佳”“根治”“無(wú)痛30分鐘種植牙”等違禁詞匯。2.網(wǎng)站備案：診所官網(wǎng)已完成ICP備案，備案號(hào)××ICP備××××××××號(hào)，首頁(yè)底部公示《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》掃描件、診療時(shí)間、投訴電話，無(wú)在線診療、無(wú)藥品推銷鏈接。3.義診備案：2024年9月參加市衛(wèi)健委組織的“服務(wù)百姓健康行動(dòng)”大型義診1次，提前7日向區(qū)衛(wèi)健局備案，現(xiàn)場(chǎng)懸掛備案憑證，無(wú)現(xiàn)場(chǎng)收費(fèi)、無(wú)發(fā)放藥品。（十一）醫(yī)保與價(jià)格1.醫(yī)保服務(wù)：2023年10月簽訂《××市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，協(xié)議期限三年；2024年度醫(yī)?；鸾Y(jié)算金額186.4萬(wàn)元，審核扣款0.9萬(wàn)元，扣款率0.48%，低于全市平均水平。2.價(jià)格公示：大廳LED屏滾動(dòng)公示常用醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格，更新及時(shí)；診室張貼“××市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄（2024版）”二維碼，掃碼可查；無(wú)自立項(xiàng)目、無(wú)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、無(wú)重復(fù)收費(fèi)。3.票據(jù)管理：使用財(cái)政監(jiān)制的“××市醫(yī)療門診收費(fèi)票據(jù)”，電腦打印，無(wú)手工涂改；作廢票據(jù)三聯(lián)齊全，加蓋“作廢”章，按月裝訂成冊(cè)，保存滿5年。（十二）財(cái)務(wù)與稅務(wù)1.財(cái)務(wù)制度：執(zhí)行《民間非營(yíng)利組織會(huì)計(jì)制度》，設(shè)置總賬、明細(xì)賬、日記賬，2024年度聘請(qǐng)××?xí)?jì)師事務(wù)所進(jìn)行審計(jì)，出具無(wú)保留意見(jiàn)審計(jì)報(bào)告。2.稅務(wù)申報(bào)：增值稅一般納稅人，按月申報(bào)，2024年度申報(bào)營(yíng)業(yè)收入312.6萬(wàn)元，已繳納稅款28.7萬(wàn)元，無(wú)欠稅；發(fā)票使用增值稅電子普通發(fā)票，開(kāi)具率100%，無(wú)虛開(kāi)。3.現(xiàn)金管理：收費(fèi)窗口每日現(xiàn)金限額5000元，超出部分當(dāng)日存入銀行，庫(kù)存現(xiàn)金由出納、收費(fèi)員雙人清點(diǎn)，簽字確認(rèn)；2024年度現(xiàn)金差錯(cuò)率0‰。（十三）信息與數(shù)據(jù)安全1.網(wǎng)絡(luò)等級(jí)保護(hù)：2024年8月完成信息系統(tǒng)三級(jí)等保測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)結(jié)論“基本符合”，整改后復(fù)測(cè)通過(guò)；機(jī)房配備UPS、精密空調(diào)、七氟丙烷氣體滅火系統(tǒng)，溫濕度、煙感、水浸實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。2.患者隱私：電子病歷系統(tǒng)采用角色權(quán)限管理，醫(yī)師僅可查看本人患者信息；打印病歷須輸入二次密碼；2024年度未發(fā)生患者信息泄露事件。3.數(shù)據(jù)備份：本地雙機(jī)熱備+異地云備份，備份周期每日增量、每周全量，保留期限門診15年、住院30年；2025年3月開(kāi)展一次數(shù)據(jù)恢復(fù)演練，恢復(fù)成功率100%，耗時(shí)2小時(shí)15分。（十四）投訴與糾紛處理1.投訴渠道：在大廳、官網(wǎng)、公眾號(hào)、病歷本均公示投訴電話×××-××××××××、郵箱、信箱；2024年度共受理投訴7件，其中服務(wù)態(tài)度3件、收費(fèi)疑問(wèn)2件、等候時(shí)間長(zhǎng)2件，辦結(jié)率100%，回訪滿意率100%。2.醫(yī)療糾紛：2024年度發(fā)生醫(yī)療糾紛2件，均通過(guò)市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解結(jié)案，賠償金額分別為0.8萬(wàn)元、1.2萬(wàn)元，已履行完畢；無(wú)醫(yī)鬧、無(wú)群體性事件。3.醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)：2024年10月續(xù)保“醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)期間2024年10月1日至2025年9月30日，累計(jì)賠償限額200萬(wàn)元，每次事故賠償限額50萬(wàn)元，保費(fèi)已全額支付。（十五）安全生產(chǎn)與消防1.消防安全：持有《公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前消防安全檢查合格證》，2024年11月委托××消防技術(shù)有限公司進(jìn)行年度檢測(cè)，火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)、消火栓系統(tǒng)、應(yīng)急照明、疏散指示標(biāo)志均合格。2.培訓(xùn)演練：每季度組織一次全員消防安全培訓(xùn)，2025年第一季度開(kāi)展疏散演練1次，參與率100%，平均疏散用時(shí)2分18秒；員工熟練使用滅火器率98%。3.?；饭芾恚横t(yī)用酒精存量不超過(guò)30升，專柜存放，雙人雙鎖，領(lǐng)用登記；過(guò)氧化氫、戊二醛等消毒劑專柜存放，標(biāo)識(shí)清晰，無(wú)混放。4.電梯安全：診所內(nèi)設(shè)醫(yī)用電梯1部，2024年12月經(jīng)××市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所檢驗(yàn)合格，下次檢驗(yàn)日期2025年12月；電梯內(nèi)張貼96333應(yīng)急救援標(biāo)識(shí)，監(jiān)控探頭24小時(shí)運(yùn)行。（十六）行風(fēng)與廉政建設(shè)1.廉潔從業(yè)：2024年9月組織全體醫(yī)師簽署《廉潔從業(yè)承諾書》，拒絕紅包、回扣；安裝“紅包”舉報(bào)箱1個(gè)，每月開(kāi)啟一次，全年未收到紅包舉報(bào)。2.醫(yī)藥購(gòu)銷：與藥品、耗材供應(yīng)商簽訂《醫(yī)藥產(chǎn)品廉潔購(gòu)銷協(xié)議》，明確禁止任何形式的回扣、提成；2024年度召開(kāi)供應(yīng)商廉潔座談會(huì)2次，參會(huì)率100%。3.內(nèi)部審計(jì)：2024年12月對(duì)采購(gòu)、收費(fèi)、財(cái)務(wù)等關(guān)鍵崗位進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，未發(fā)現(xiàn)“小金庫(kù)”、賬外賬、私自收費(fèi)等問(wèn)題。四、存在的主要問(wèn)題1.病歷書寫方面：個(gè)別醫(yī)師對(duì)“主訴”描述不夠精煉，存在“患者牙痛要求治療”等不規(guī)范表述；部分口腔科病歷缺“咬合關(guān)系”記錄。2.處方管理方面：個(gè)別處方診斷欄僅寫“牙痛”，未細(xì)化至“急性牙髓炎”等具體診斷；部分處方用法用量使用“遵醫(yī)囑”模糊表述。3.院感管理方面：口腔科高速手機(jī)使用后未立即用專用潤(rùn)滑劑噴霧，存在干燥存放現(xiàn)象；保潔員對(duì)含氯消毒液配制濃度掌握不熟練，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試1例濃度僅為800mg/L。4.放射防護(hù)方面：患者候診區(qū)與機(jī)房之間雖設(shè)置警示燈，但無(wú)“射線正在工作”語(yǔ)音提示，部分患者靠近防護(hù)門。5.信息數(shù)據(jù)方面：電子病歷系統(tǒng)“病歷修改痕跡”模塊未啟用，醫(yī)師修改病歷后無(wú)法追溯原內(nèi)容；備份演練雖然成功，但恢復(fù)耗時(shí)較長(zhǎng)，未達(dá)到“關(guān)鍵業(yè)務(wù)2小時(shí)內(nèi)恢復(fù)”的目標(biāo)。6.投訴管理方面：投訴登記臺(tái)賬未按“醫(yī)療質(zhì)量與安全事件”分類，不便于后期數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析；投訴原因分析深度不足，整改措施泛化。五、整改措施與完成時(shí)限1.病歷書寫：由質(zhì)控科牽頭，4月10日前修訂《病歷書寫考核細(xì)則》，將“主訴≤20字”“口腔科病歷必含咬合關(guān)系”列為單項(xiàng)否決項(xiàng)；4月15日前組織全員培訓(xùn)，培訓(xùn)后隨機(jī)抽查50份病歷，合格率低于95%的醫(yī)師扣罰績(jī)效500元。2.處方管理：4月5日前升級(jí)HIS系統(tǒng)，新增“診斷編碼”與“用法用量”自動(dòng)校驗(yàn)功能，模糊表述無(wú)法打?。?月20日前對(duì)問(wèn)題醫(yī)師進(jìn)行“一對(duì)一”約談，重新考核處方權(quán)，考核不合格暫停處方權(quán)1周。3.院感管理：4月3日前采購(gòu)高速手機(jī)專用潤(rùn)滑劑10瓶，制定“一人一潤(rùn)滑”流程圖；