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文檔簡介

2025年《讓孩子遠(yuǎn)離近視》家長科普問卷一、基本信息采集(請根據(jù)實(shí)際情況選擇或填寫)1.孩子年齡:A.3-6歲(學(xué)齡前)B.7-12歲(小學(xué)階段)C.13-15歲(初中階段)D.16-18歲(高中階段)2.孩子性別:A.男B.女3.孩子目前視力情況:A.雙眼裸眼視力≥5.0(正常)B.單眼或雙眼裸眼視力4.9(臨界)C.單眼或雙眼裸眼視力4.0-4.8(輕度近視)D.單眼或雙眼裸眼視力<4.0(中重度近視)E.已確診散光/遠(yuǎn)視等其他屈光問題(請注明:________)4.孩子首次發(fā)現(xiàn)視力異常的年齡:A.未發(fā)現(xiàn)異常B.3-6歲C.7-10歲D.11-14歲E.15歲以上5.父母近視情況(可多選):A.父親無近視B.父親輕度近視(≤300度)C.父親中度近視(300-600度)D.父親高度近視(>600度)E.母親無近視F.母親輕度近視(≤300度)G.母親中度近視(300-600度)H.母親高度近視(>600度)二、日常用眼習(xí)慣調(diào)查(單項(xiàng)選擇)6.孩子日常閱讀/書寫時(shí),眼睛與書本的距離通常是:A.<20厘米(過近)B.20-29厘米(較近)C.30-35厘米(標(biāo)準(zhǔn))D.>35厘米(過遠(yuǎn))7.孩子連續(xù)用眼(閱讀、書寫、使用電子產(chǎn)品)的最長單次時(shí)長:A.<20分鐘B.20-30分鐘C.30-45分鐘D.45-60分鐘E.>60分鐘8.孩子使用電子產(chǎn)品(手機(jī)、平板、電腦等)的主要場景(可多選):A.學(xué)校網(wǎng)課/作業(yè)B.課外興趣班線上學(xué)習(xí)C.游戲/短視頻娛樂D.親子互動(如視頻通話)E.其他(請注明:________)9.孩子使用電子產(chǎn)品的每日總時(shí)長:A.0-30分鐘B.30-60分鐘C.60-90分鐘D.90-120分鐘E.>120分鐘10.孩子用眼時(shí)的常見姿勢(可多選):A.坐姿端正(腰背挺直,雙腳平放)B.趴著/歪頭C.側(cè)躺D.蜷縮在沙發(fā)角落E.其他(請注明:________)11.孩子是否有以下習(xí)慣(可多選):A.走路/乘車時(shí)看書或看手機(jī)B.關(guān)燈后躺床上看手機(jī)C.用臟手揉眼睛D.長時(shí)間凝視電子屏幕不眨眼E.無以上習(xí)慣三、用眼環(huán)境評估(單項(xiàng)選擇+填空題)12.孩子主要學(xué)習(xí)區(qū)域(書桌)的照明光源類型:A.普通白熾燈B.日光燈(熒光燈)C.LED護(hù)眼燈(標(biāo)注“RG0無藍(lán)光危害”)D.自然光線為主(無人工補(bǔ)光)E.其他(請注明:________)13.學(xué)習(xí)時(shí)環(huán)境光照度(可參考:標(biāo)準(zhǔn)要求≥300勒克斯):A.明顯不足(光線暗,需湊近才能看清)B.略有不足(需開臺燈輔助)C.符合標(biāo)準(zhǔn)(桌面明亮均勻)D.過強(qiáng)(刺眼,有眩光)14.書桌與窗戶的相對位置:A.背對窗戶(光線從背后照來)B.側(cè)面靠窗(光線從左側(cè)或右側(cè)照來)C.正對窗戶(光線直射桌面)D.無窗戶(全靠人工照明)15.孩子座椅高度是否與書桌匹配(標(biāo)準(zhǔn):坐下時(shí)大腿與地面平行,手肘可自然放在桌面):A.座椅過高(腳懸空)B.座椅過低(彎腰駝背)C.高度合適D.未關(guān)注過此問題16.孩子臥室夜間睡眠時(shí)是否保留小夜燈:A.一直開B.偶爾開C.從不開四、飲食與運(yùn)動關(guān)聯(lián)調(diào)查(多項(xiàng)選擇+填空題)17.孩子日常飲食中以下食物的攝入頻率(請對每類選擇):?深色蔬菜(菠菜、西蘭花等):A.每天B.每周3-5次C.每周<3次D.基本不吃?魚類(富含DHA):A.每天B.每周3-5次C.每周<3次D.基本不吃?甜食(蛋糕、含糖飲料等):A.每天B.每周3-5次C.每周<3次D.基本不吃?乳制品(牛奶、酸奶):A.每天B.每周3-5次C.每周<3次D.基本不吃?動物肝臟(富含維生素A):A.每天B.每周3-5次C.每周<3次D.基本不吃18.孩子每周戶外活動總時(shí)長(指暴露在自然光下的活動,如散步、跑步、打球等):A.<3小時(shí)B.3-5小時(shí)C.5-7小時(shí)D.7-10小時(shí)E.>10小時(shí)19.孩子戶外活動的主要時(shí)間段:A.早晨(6:00-10:00)B.上午(10:00-12:00)C.下午(14:00-16:00)D.傍晚(16:00-18:00)E.無固定時(shí)間20.孩子是否有挑食習(xí)慣(如拒絕蔬菜、只吃肉類等):A.嚴(yán)重挑食B.偶爾挑食C.不挑食五、近視認(rèn)知與誤區(qū)判斷(判斷題,正確選“√”,錯誤選“×”)21.孩子瞇眼、揉眼是因?yàn)椤把劬哿恕?,休息一下就好,不需要立即檢查視力。()22.近視一旦發(fā)生就無法逆轉(zhuǎn),只能通過戴眼鏡或手術(shù)矯正。()23.戴度數(shù)合適的眼鏡會導(dǎo)致近視加深,所以能不戴就不戴。()24.多吃胡蘿卜、藍(lán)莓等食物可以治愈近視。()25.孩子年齡小,即使近視也不需要定期檢查眼軸長度,等度數(shù)穩(wěn)定再查就行。()26.電子屏幕的藍(lán)光會直接導(dǎo)致近視,所以必須完全避免使用電子產(chǎn)品。()27.學(xué)校統(tǒng)一的視力篩查結(jié)果準(zhǔn)確,不需要額外去專業(yè)機(jī)構(gòu)復(fù)查。()28.近視度數(shù)增長主要是遺傳因素,與后天習(xí)慣關(guān)系不大。()29.孩子參加乒乓球、羽毛球等運(yùn)動有助于緩解視疲勞。()30.夜間使用阿托品滴眼液可以完全控制近視發(fā)展,無需其他干預(yù)。()六、近視防控措施實(shí)施情況(多項(xiàng)選擇+填空題)31.您是否了解“20-20-20”護(hù)眼法則(每用眼20分鐘,遠(yuǎn)眺20英尺外20秒):A.完全了解并督促孩子執(zhí)行B.聽說過但未嚴(yán)格執(zhí)行C.從未聽說32.孩子最近一次視力檢查的時(shí)間:A.最近3個月內(nèi)B.3-6個月前C.6-12個月前D.超過1年未檢查33.檢查項(xiàng)目包括(可多選):A.裸眼視力B.電腦驗(yàn)光C.散瞳驗(yàn)光D.眼軸長度測量E.角膜曲率F.眼壓G.其他(請注明:________)34.孩子目前使用的近視防控工具(可多選):A.普通框架眼鏡B.離焦框架眼鏡C.角膜塑形鏡(OK鏡)D.低濃度阿托品滴眼液E.視覺訓(xùn)練儀器F.未使用任何工具35.您獲取近視防控知識的主要渠道(可多選):A.學(xué)校家長會B.眼科醫(yī)生科普C.社交媒體(抖音、微信公眾號等)D.書籍/科普手冊E.其他家長交流F.未主動獲取過相關(guān)知識36.您認(rèn)為當(dāng)前孩子近視防控的最大困難是(可多選):A.學(xué)習(xí)壓力大,用眼時(shí)間無法減少B.孩子難以堅(jiān)持良好習(xí)慣C.對專業(yè)防控手段不了解D.經(jīng)濟(jì)成本過高(如OK鏡、離焦鏡)E.家長自身重視不夠F.其他(請注明:________)七、開放性問題(請根據(jù)實(shí)際情況簡要回答)37.孩子最近半年內(nèi)是否出現(xiàn)過以下視力相關(guān)異常表現(xiàn)(如瞇眼、皺眉、抱怨看不清黑板、揉眼頻繁等)?若有,請具體描述發(fā)

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