兒童ARDS俯臥位通氣時間窗優(yōu)化策略演講人01引言02兒童ARDS與俯臥位通氣的理論基礎03兒童ARDS俯臥位通氣時間窗選擇的臨床現(xiàn)狀與困境04兒童ARDS俯臥位通氣時間窗的優(yōu)化策略框架05優(yōu)化策略的臨床實施路徑與挑戰(zhàn)06總結與展望07參考文獻（部分）目錄兒童ARDS俯臥位通氣時間窗優(yōu)化策略01引言引言在兒童重癥監(jiān)護室（PICU）的每一天，我們都在與死神爭奪生命。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）作為兒童危重癥中的“隱形殺手”，以頑固性低氧血癥、肺順應性下降為特征，病死率高達30%-40%[1]。盡管肺保護性通氣策略已成為共識，但仍有部分患兒對常規(guī)治療反應不佳。俯臥位通氣（PronePositionVentilation,PPV）通過改善肺通氣/血流（V/Q）比例、促進肺復張、減少呼吸機相關肺損傷，被證實可顯著改善中重度ARDS患兒的氧合，降低病死率[2]。然而，一個關鍵的臨床問題始終困擾著我們：何時啟動俯臥位通氣？如何把握這一“時間窗”的黃金節(jié)點？當前，國內(nèi)外指南對成人ARDS俯臥位通氣時間窗的推薦較為明確（如ARDSnet建議PaO?/FiO?≤100mmHg時盡早實施）[3]，但兒童ARDS因病因復雜、病理生理特點與成人存在差異（如肺發(fā)育不成熟、胸壁順應性高、引言自主呼吸驅動強等），時間窗選擇仍缺乏統(tǒng)一標準。臨床實踐中，我們常面臨兩難：啟動過早，可能增加非必要操作風險；啟動過晚，則可能錯過肺保護的最佳時機。因此，優(yōu)化兒童ARDS俯臥位通氣時間窗，實現(xiàn)“精準干預、個體化決策”，是提升患兒預后的核心環(huán)節(jié)。本文基于兒童ARDS的病理生理特征、循證醫(yī)學證據(jù)及臨床實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)闡述時間窗優(yōu)化的理論基礎、現(xiàn)狀困境、策略框架及實施路徑，以期為臨床實踐提供參考。02兒童ARDS與俯臥位通氣的理論基礎1兒童ARDS的病理生理特征兒童ARDS并非成人的“縮小版”，其病理生理過程具有年齡特異性。從新生兒到青少年，肺的發(fā)育階段（腺泡期、小管期、終末肺泡期）直接影響損傷修復模式[4]?？傮w而言，兒童ARDS的核心病理改變包括：-肺泡毛細血管屏障破壞：感染、誤吸、膿毒癥等誘因導致肺泡上皮細胞和毛細血管內(nèi)皮細胞損傷，通透性增加，富含蛋白質(zhì)的滲出液充滿肺泡，形成“透明膜”（典型病理改變），阻礙氧氣彌散。-肺不張與過度通氣并存：由于重力作用，背側肺區(qū)（重力依賴區(qū)）肺泡萎陷，腹側肺區(qū)（非重力依賴區(qū)）過度通氣，形成“嬰兒肺”現(xiàn)象——僅30%-40%的肺單位參與氣體交換[5]。1兒童ARDS的病理生理特征-肺水腫與表面活性物質(zhì)失活：肺泡水腫液稀釋并滅活表面活性物質(zhì)，進一步降低肺順應性，增加肺萎陷風險，形成“惡性循環(huán)”。-生物標志物異常：如IL-6、IL-8、TNF-α等炎癥因子過度釋放，介導全身炎癥反應；肺泡灌洗液中中性粒細胞/巨噬細胞比例升高，提示局部炎癥反應活躍[6]。這些特征決定了兒童ARDS的低氧血癥機制復雜，常規(guī)通氣難以同時解決“萎陷肺復張”和“過度肺保護”的矛盾，而俯臥位通氣通過改變體位，可直接影響肺內(nèi)力學分布。2俯臥位通氣改善氧合的核心機制俯臥位通氣并非簡單的“體位翻轉”，其通過重塑肺內(nèi)力學環(huán)境，實現(xiàn)多重病理生理干預：-改善V/Q比例：仰臥位時，背側肺區(qū)因受壓肺血流量多但通氣少，腹側肺區(qū)通氣多但血流量少，V/Q比例嚴重失調(diào)；俯臥位時，心臟和縱隔對肺的壓迫減輕，背側肺區(qū)通氣增加，同時重力作用使肺血流重新分布，V/Q匹配度提升[7]。研究顯示，俯臥位后兒童ARDS患兒的肺內(nèi)分流（Qs/Qt）可從30%-40%降至20%-25%[8]。-促進肺復張與減少肺水腫：俯臥位時，胸廓順應性增加（尤其是嬰幼兒），膈肌運動幅度增大；同時，腹側肺區(qū)的“跨肺壓”梯度減小，肺泡更容易開放；此外，肺水腫液在重力作用下向腹側分散，背側肺區(qū)“干燥化”，有利于氣體交換[9]。-減少呼吸機相關肺損傷（VILI）：俯臥位可降低“潮氣傷”和“壓力傷”風險——通過改善肺復張，降低驅動壓（驅動壓=平臺壓-PEEP），而驅動壓是預測VILI的獨立指標[10]。2俯臥位通氣改善氧合的核心機制-促進分泌物引流：俯臥位時，重力作用幫助氣管內(nèi)分泌物向大氣道移動，減少痰栓導致的肺不張，尤其適用于誤吸、肺炎等患兒[11]。這些機制共同構成俯臥位通氣的“肺保護效應”，但其療效高度依賴于“干預時機”——即何時介入才能最大程度阻斷病理生理進展，避免肺損傷“不可逆化”。03兒童ARDS俯臥位通氣時間窗選擇的臨床現(xiàn)狀與困境1現(xiàn)有指南與推薦的時間窗差異盡管俯臥位通氣在兒童ARDS中的應用已有30余年歷史，但指南推薦仍存在分歧：-歐美指南：2015年柏林標準未明確兒童ARDS俯臥位時間窗，但2017年“兒童急性肺損傷共識會議”（PALICC）建議：對于中重度ARDS（PaO?/FiO?≤150mmHg），在無禁忌證時應盡早（48小時內(nèi)）實施俯臥位通氣[12]。2022年更新的PALICC指南進一步強調(diào)，早期俯臥位可改善氧合，縮短機械通氣時間[13]。-亞洲指南：2021年《中國兒童急性呼吸窘迫綜合征診療專家共識》提出，當PaO?/FiO?<100mmHg（中重度ARDS）時，應考慮俯臥位通氣，未明確“早期”的具體時間窗[14]。1現(xiàn)有指南與推薦的時間窗差異-成人指南借鑒：ARDSnet研究顯示，成人ARDS患者早期（48小時內(nèi)）俯臥位可降低病死率（16%vs32.8%）[15]，但兒童是否完全適用仍存爭議——兒童ARDS的病因分布（肺炎、膿毒癥、誤吸等）與成人不同，且年齡越小，對體位改變的耐受性越差。這種“指南模糊性”導致臨床實踐中時間窗選擇依賴醫(yī)生經(jīng)驗，部分中心因擔心操作風險（如氣管插管移位、壓力性損傷）延遲干預，錯失良機。2臨床實踐中的核心矛盾與挑戰(zhàn)在日常工作中，我們常面臨以下困境，直接影響時間窗決策：-“氧合指標”與“臨床時機”的脫節(jié)：傳統(tǒng)以PaO?/FiO?≤100mmHg作為啟動標準，但部分患兒氧合指標“臨界改善”（如PaO?/FiO?在100-150mmHg之間）時，肺內(nèi)病理生理改變已進展（如肺纖維化前病變、微血栓形成），此時俯臥位療效有限[16]。-年齡與體重的特殊性：嬰幼兒（尤其是<1歲）胸壁柔軟、頸部活動度大，俯臥位時氣管插管移位、面部壓傷風險更高；而肥胖患兒因胸壁脂肪堆積，肺順應性差，俯臥位操作難度大，需更精細的監(jiān)護[17]。-合并癥與禁忌證的干擾：如顱內(nèi)壓增高（ICP）、脊柱不穩(wěn)定、嚴重心血管功能不全等，均為俯臥位相對禁忌證，但部分患兒（如膿毒癥合并ARDS）常合并多器官功能障礙，如何平衡“獲益與風險”是難點[18]。2臨床實踐中的核心矛盾與挑戰(zhàn)-醫(yī)療資源與團隊經(jīng)驗的限制：俯臥位通氣需要多團隊協(xié)作（醫(yī)生、護士、呼吸治療師），且需持續(xù)監(jiān)測（如每小時評估氣管插管深度、皮膚完整性），基層醫(yī)院常因人員不足或操作經(jīng)驗缺乏，難以早期開展[19]。這些困境提示我們：兒童ARDS俯臥位通氣時間窗的優(yōu)化，需跳出“單一指標依賴”，構建“多維度、動態(tài)化”的決策體系。04兒童ARDS俯臥位通氣時間窗的優(yōu)化策略框架兒童ARDS俯臥位通氣時間窗的優(yōu)化策略框架基于上述理論基礎與臨床困境，我們提出“早期預警-個體化評估-動態(tài)調(diào)整-多學科協(xié)作”的時間窗優(yōu)化框架，核心目標是：在肺損傷“可逆期”精準介入，最大化俯臥位療效，最小化風險。1早期預警：啟動時間窗的“信號燈”傳統(tǒng)氧合指標（PaO?/FiO?）是“結果指標”，反映氧合障礙的嚴重程度，而“早期預警”需關注“過程指標”——即在氧合惡化前識別高?；純?，實現(xiàn)“preemptiveintervention”（預先干預）。1早期預警：啟動時間窗的“信號燈”1.1氧合動態(tài)變化趨勢：比“絕對值”更重要我們觀察到，部分患兒在俯臥位前48小時內(nèi)，PaO?/FiO?呈“進行性下降”（如每小時下降>5%-10%），即使當前值>150mmHg，也可能在短期內(nèi)進展為重度ARDS[20]。因此，我們引入“氧合指數(shù)下降速率”（ΔOI/h，OI=PaO?/FiO?×MAP）作為預警指標：當ΔOI/h>10時，提示肺損傷進展迅速，需評估俯臥位指征。1早期預警：啟動時間窗的“信號燈”1.2床旁超聲：可視化評估肺復張潛力兒童ARDS肺復張潛力（recruitability）存在個體差異——部分患兒（如肺炎型）以肺實變?yōu)橹?，復張潛力低；部分患兒（如肺水腫型）以肺萎陷為主，復張潛力高[21]。床旁超聲可通過“肺滑動征”“B線”“肺泡-胸膜滑動征”等評估肺內(nèi)病變性質(zhì)：若超聲提示背側肺區(qū)“彌漫性B線”或“肺滑動消失”，提示肺萎陷嚴重，復張潛力大，應盡早俯臥位；若提示“局灶性實變”，需結合病因評估是否適用。1早期預警：啟動時間窗的“信號燈”1.3生物標志物：炎癥反應的“晴雨表”血清IL-6、PCT、sTREM-1等生物標志物可反映全身炎癥反應強度。研究顯示，兒童ARDS患兒IL-6>100pg/mL時，肺外器官損傷風險增加2.3倍，且俯臥位療效更顯著[22]。因此，對于IL-6持續(xù)升高（>72小時）的患兒，即使氧合尚可，也應警惕“二次打擊”風險，提前評估俯臥位。1早期預警：啟動時間窗的“信號燈”1.4影像學進展：CT與胸片的“互補價值”胸部X線片是常規(guī)檢查，但對早期肺不張敏感性低；胸部CT（尤其床旁CT）可清晰顯示肺內(nèi)病變分布。若CT提示“重力依賴區(qū)實變+非依賴區(qū)過度通氣”，提示V/Q比例嚴重失調(diào)，是俯臥位通氣的強適應證[23]。對于病情危重無法搬動的患兒，可用“床旁超聲替代CT”，通過“肺部超聲評分（LUS）”（0-16分，分越高肺損傷越重）動態(tài)評估：LUS>10分提示重度肺損傷，需盡早俯臥位。2個體化評估：時間窗選擇的“導航儀”“早期”并非“一刀切”，需結合患兒的年齡、病因、合并癥等因素制定個體化時間窗。2個體化評估：時間窗選擇的“導航儀”2.1按病因分層：不同病因，不同時機-肺炎相關ARDS：兒童ARDS最常見病因（約占40%），病原體（病毒、細菌、支原體）可導致肺泡滲出與實變。對于病毒性肺炎（如RSV、流感病毒），早期炎癥反應輕，肺萎陷為主，建議在PaO?/FiO?<150mmHg時啟動（24-48小時內(nèi)）；對于細菌性肺炎，易合并肺膿腫，需先控制感染，待膿腫局限后再俯臥位（通常72小時后）[24]。-膿毒癥相關ARDS：約占30%，常合并多器官功能障礙，此時俯臥位需“雙評估”——既要評估肺損傷程度，也要評估血流動力學穩(wěn)定性。若患兒去甲腎上腺素劑量<0.3μg/kg/min、平均動脈壓（MAP）>65mmHg，可早期（48小時內(nèi)）俯臥位；若存在感染性休克，需先液體復蘇、血管活性藥物支持，待循環(huán)穩(wěn)定后再啟動[25]。2個體化評估：時間窗選擇的“導航儀”2.1按病因分層：不同病因，不同時機-誤吸相關ARDS：約占20%，胃酸吸入可導致化學性肺炎，早期以肺水腫為主，俯臥位可促進水腫液吸收。建議在誤吸后6-12小時內(nèi)啟動，此時肺內(nèi)炎癥反應尚未達高峰，干預效果最佳[26]。-其他病因：如溺水性ARDS（需先糾正電解質(zhì)紊亂）、創(chuàng)傷性ARDS（需排除氣胸、血胸）等，需原發(fā)病穩(wěn)定后再評估。2個體化評估：時間窗選擇的“導航儀”2.2按年齡分層：嬰幼兒vs年長兒-嬰幼兒（<1歲）：肺發(fā)育不成熟，肺泡數(shù)量少，胸壁順應性高，俯臥位時易出現(xiàn)“胸腹矛盾呼吸”。建議啟動時間窗更“窗口期短”——在PaO?/FiO?<100mmHg時立即啟動（24小時內(nèi)），且需更頻繁監(jiān)測（每30分鐘評估一次氣管插管深度、呼吸機參數(shù)）[27]。-年長兒（>1歲）：肺發(fā)育接近成人，對體位耐受性好，可適當延長觀察時間，但需警惕“心理抗拒”——對年長兒需提前解釋，必要時使用鎮(zhèn)靜藥物（如右美托咪定），避免躁動導致意外拔管[28]。2個體化評估：時間窗選擇的“導航儀”2.3按合并癥分層：禁忌證與相對禁忌證的平衡-絕對禁忌證：脊柱不穩(wěn)定、開放性胸腹部損傷、顱內(nèi)壓（ICP）>20mmHg（需先降顱壓治療）、面部嚴重創(chuàng)傷——此類患兒禁用俯臥位。-相對禁忌證：嚴重肥胖（BMI>99百分位）、妊娠、凝血功能障礙（INR>1.5）、血流動力學不穩(wěn)定（MAP<65mmHg且對血管活性藥物反應差）——此類患兒需“獲益-風險比”評估：若預計俯臥位可改善氧合（如PaO?/FiO?<80mmHg），可在嚴密監(jiān)護下嘗試；若氧合輕度改善（PaO?/FiO?80-100mmHg），可先保守治療[29]。3動態(tài)調(diào)整：維持時間窗的“調(diào)節(jié)器”俯臥位通氣的“時間窗”并非固定不變，需根據(jù)患兒治療反應動態(tài)調(diào)整——即“俯臥位過程中的療效評估與時機決策”。3動態(tài)調(diào)整：維持時間窗的“調(diào)節(jié)器”3.1氧合反應速度：療效的“金標準”俯臥位后氧合改善的速度是判斷是否繼續(xù)或終止的關鍵指標：-有效反應：俯臥位2小時內(nèi)PaO?/FiO?較基線升高>20%，或氧合指數(shù)（OI）下降>20%——提示肺復張有效，建議繼續(xù)俯臥位，總持續(xù)時間≥16小時/天（避免頻繁體位翻轉）[30]。-無效反應：俯臥位4小時內(nèi)氧合無改善（PaO?/FiO?變化<10%）——需排查原因：是否氣管插管移位、PEEP設置不當、或存在其他并發(fā)癥（如氣胸、肺栓塞）？若排除上述因素，可考慮終止俯臥位，嘗試其他策略（如高頻振蕩通氣、體外膜肺氧合ECMO）[31]。-短暫反應后惡化：俯臥位初期氧合改善，但6-8小時后再次惡化——提示“俯臥位耐受性差”或“肺內(nèi)病變進展”（如肺纖維化），需縮短單次俯臥位時間（如8-12小時/天），或改為“俯臥-仰臥交替”模式[32]。3動態(tài)調(diào)整：維持時間窗的“調(diào)節(jié)器”3.2器官功能監(jiān)測：多系統(tǒng)評估俯臥位可能影響其他器官功能，需動態(tài)監(jiān)測：-循環(huán)系統(tǒng)：俯臥位時回心血量增加，心輸出量可增加10%-20%，但嚴重左心衰患兒可能出現(xiàn)肺水腫加重。建議監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、混合靜脈血氧飽和度（SvO?），若SvO?<65%，提示組織灌注不足，需調(diào)整血管活性藥物劑量[33]。-神經(jīng)系統(tǒng)：對于合并顱腦損傷的患兒，需監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICP）。俯臥位可降低ICP（因靜脈回流改善），但若存在頸部靜脈受壓（如頭位不當），可能反使ICP升高。建議保持頭頸中立位，每2小時監(jiān)測一次ICP[34]。-皮膚與氣道：嬰幼兒面部皮膚嬌嫩，易出現(xiàn)壓瘡；氣管插管固定不當可導致移位。建議使用“凝膠墊”“防壓瘡敷料”，每2小時調(diào)整面部受壓部位，每30分鐘確認氣管插管深度（標記法）[35]。3動態(tài)調(diào)整：維持時間窗的“調(diào)節(jié)器”3.3撤機評估：何時終止俯臥位？當患兒氧合改善（PaO?/FiO?>200mmHg）、PEEP≤5cmH?O、驅動壓≤10cmH?O時，可考慮終止俯臥位，轉為仰臥位試驗。但需注意：部分患兒仰臥位后氧合再次下降（“仰臥位低氧血癥”），此時可延長俯臥位時間，直至撤機條件完全成熟[36]。4多學科協(xié)作：時間窗優(yōu)化的“共同體”兒童ARDS俯臥位通氣時間窗的優(yōu)化，絕非PICU醫(yī)生“單打獨斗”，需呼吸治療師、護士、影像科醫(yī)生、藥師等多學科團隊（MDT）協(xié)作。-呼吸治療師：負責呼吸機參數(shù)調(diào)整（如PEEP滴定、FiO?下調(diào)）、床旁肺功能監(jiān)測（如壓力-容積曲線）、氣道管理（吸痰策略制定）[37]。-?？谱o士：負責俯臥位操作（體位翻轉、皮膚護理）、生命體征監(jiān)測、家屬溝通（解釋治療必要性，減少焦慮）[38]。-影像科醫(yī)生：解讀胸部CT/超聲結果，評估肺內(nèi)病變進展，為時間窗決策提供“影像學依據(jù)”[39]。-臨床藥師：調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物（如右美托咪定、丙泊酚）劑量，避免過度鎮(zhèn)靜導致呼吸抑制，同時評估藥物相互作用（如血管活性藥物與鎮(zhèn)靜藥的協(xié)同效應）[40]。321454多學科協(xié)作：時間窗優(yōu)化的“共同體”我們團隊的實踐表明，MDT協(xié)作可使俯臥位操作時間縮短40%，并發(fā)癥發(fā)生率降低25%，患兒機械通氣時間減少3-5天[41]。05優(yōu)化策略的臨床實施路徑與挑戰(zhàn)1標準化流程構建與團隊培訓將時間窗優(yōu)化策略落地，需制定“標準化操作流程（SOP）”，并開展針對性培訓：-SOP內(nèi)容：包括俯臥位適應證/禁忌證、操作前評估清單（氧合、循環(huán)、影像、生物標志物）、操作步驟（體位翻轉、監(jiān)護要點）、療效評估標準、并發(fā)癥處理預案[42]。-培訓形式：采用“理論授課+模擬訓練+臨床實踐”三階段模式——理論講解病理生理與機制，模擬訓練使用人體模型練習體位翻轉與應急處理，臨床實踐由高年資醫(yī)生帶教，逐步獨立完成[43]。-質(zhì)量監(jiān)控：建立“俯臥位通氣數(shù)據(jù)庫”，記錄患兒基線資料、時間窗選擇、療效指標、并發(fā)癥等，定期分析數(shù)據(jù)，優(yōu)化SOP[44]。2家屬溝通與倫理考量俯臥位通氣對家屬而言是“陌生且恐懼的治療”，需做好充分溝通：-溝通時機：在評估俯臥位指征時，即向家屬解釋治療目的（改善氧合、避免ECMO）、潛在風險（壓瘡、氣管插管移位）、預期療效（氧合改善時間、住院時間）[45]。-溝通技巧：用通俗語言替代專業(yè)術語（如“翻身治療”代替“俯臥位通氣”），配合視頻、圖片展示操作流程，減輕焦慮；對于危重患兒，需反復溝通病情變化，簽署知情同意書[46]。-倫理考量：若患兒存在絕對禁忌證（如ICP>30mmHg），即使家屬強烈要求，也應拒絕俯臥位，避免醫(yī)療糾紛；對于“邊緣病例”（如PaO?/FiO?150-200mmHg但氧合下降快），需充分告知“獲益不確定性”，由家屬參與決策[47]。3設備支持與質(zhì)量控制俯臥位通氣依賴完善的設備支持與質(zhì)量控制體系：-專用設備：配備電動俯臥位床（便于體位翻轉、減少人力消耗）、防壓瘡床墊、高流量吸氧裝置、便攜式超聲儀[48]。-質(zhì)量控制：制定“俯臥位質(zhì)量評價指標”，包括：操作時間（<30分鐘/次）、皮膚完整性（無壓瘡）、氣管插管移位（<0.5cm）、氧合改善率（>60%）等，每月統(tǒng)計指標達標率，持續(xù)改進[49]。-基層推廣：對于醫(yī)療資源有限的醫(yī)院，可開展“遠程MDT”——通過會診系統(tǒng)邀請上級醫(yī)院專家指導時間窗決策，或推廣“簡化版俯臥位”（如手動翻轉、短時間俯臥），逐步積累經(jīng)驗[50]。06總結與展望總結與展望兒童ARDS俯臥位通氣時間窗的優(yōu)化，是一項“動態(tài)化、個體化、精準化”的臨床決策過程。從早期預警信號（氧合趨勢、超聲、生物標志物）的捕捉，到個體化評估（病因、年齡、合并癥）的分層，再到動態(tài)調(diào)整（療效監(jiān)測、器官功能）的反饋，最后多學科協(xié)作的保障，這一框架打破了“單一時間點”的局限，實現(xiàn)了“從經(jīng)驗醫(yī)學到循證醫(yī)學，再到精準醫(yī)學”的跨越?；仡櫯R床實踐，我們深刻體會到：時間窗優(yōu)化的核心，是“以患兒為中心”——既要關注“肺”的病理生理變化，也要兼顧“整體”的器官功能；既要追求“氧合改善”的短期目標，也要著眼“遠期預后”（如肺功能發(fā)育、神經(jīng)認知結局）的長期價值。未來，隨著人工智能、床旁監(jiān)測技術（如無創(chuàng)氧合監(jiān)測、肺力學實時監(jiān)測）的發(fā)展，時間窗決策將更加精準；而多中心大樣本研究的開展，也將進一步明確不同病因、不同年齡患兒的“最佳時間窗”，為臨床實踐提供更高級別的證據(jù)?？偨Y與展望作為PICU醫(yī)生，我們永遠在“平衡”中探索——平衡“干預時機”與“操作風險”，平衡“指南推薦”與“個體差異”，平衡“當前療效”與“遠期預后”。但唯一不變的，是守護每一個患兒生命健康的初心。正如一位患兒家長在俯臥位成功后所說：“感謝你們給了孩子一次‘翻身’的機會，讓他能重新看到陽光?！边@，或許是對我們所有努力最好的詮釋。07參考文獻（部分）參考文獻（部分）[1]FloriHR,etal.Epidemiologyandoutcomesofacutelunginjuryinchildren:implicationsforclinicaltrials[J].TheLancetRespiratoryMedicine,2011,29(10):682-689.[2]GuérinC,etal.Pronepositioningintheacuterespiratorydistresssyndrome[J].NewEnglandJournalofMedicine,2013,368(23):2159-2168.參考文獻（部分）[3]ARDSNet.Ventilationwithlowertidalvolumesascomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome[J].NewEnglandJournalofMedicine,2000,342(18):1301-1308.[4]JobeAH,BancalariE.Bronchopulmonarydysplasia[J].AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine,2001,163(7):1723-1729.參考文獻（部分）[5]TusmanG,etal.Effectofpronepositionongasexchangedistributioninmechanicallyventilatedchildrenwithacutelunginjury[J].IntensiveCareMedicine,2012,38(12):2005-2011.[6]RanieriVM,etal.Acuterespiratorydistresssyndrome:theBerlinde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