兒童TLS緊急處理中的液體管理策略演講人01兒童TLS緊急處理中的液體管理策略兒童TLS緊急處理中的液體管理策略作為兒科血液腫瘤科醫(yī)師，我曾在夜班中接診過一名5歲急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）患兒，初診時白細(xì)胞計數(shù)達(dá)200×10?/L，肝脾腫大顯著，入院后4小時突發(fā)少尿、血鉀6.8mmol/L。緊急啟動液體管理方案后，患兒尿量逐漸恢復(fù)，電解質(zhì)趨于穩(wěn)定——這一幕讓我深刻體會到：液體管理是兒童腫瘤溶解綜合征（TLS）緊急處理的“生命線”，其策略的科學(xué)性、個體化程度直接決定患兒的預(yù)后。本文將結(jié)合TLS的病理生理特征、兒童獨特的生理特點及臨床實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)闡述兒童TLS緊急處理中的液體管理策略。1.TLS的病理生理基礎(chǔ)與兒童TLS的特殊性：液體管理的前提認(rèn)知021TLS的核心機制與代謝紊亂1TLS的核心機制與代謝紊亂腫瘤溶解綜合征（TumorLysisSyndrome，TLS）是腫瘤細(xì)胞短期內(nèi)大量溶解，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)代謝產(chǎn)物（鉀、磷、尿酸）釋放入血，超出機體排泄能力而引發(fā)的一組臨床綜合征。其核心機制可概括為“三高一低”：-高鉀血癥：細(xì)胞內(nèi)鉀濃度約140mmol/L，腫瘤細(xì)胞溶解后每升細(xì)胞外液可釋放3-4mmol鉀，兒童因肌肉比例較成人低，單位體重腫瘤負(fù)荷釋放的鉀濃度可能更高；-高尿酸血癥：核酸代謝產(chǎn)物次黃嘌呤經(jīng)黃嘌呤氧化酶生成尿酸，兒童TLS患兒尿酸峰值常>900μmol/L（成人標(biāo)準(zhǔn)>750μmol/L），易形成尿酸結(jié)晶堵塞腎小管；1TLS的核心機制與代謝紊亂-高磷血癥：有機磷以磷酸鹽形式釋放入血，血磷>1.45mmol/L時，與鈣結(jié)合形成磷酸鈣沉積，損傷腎小管；-低鈣血癥：與磷結(jié)合導(dǎo)致游離鈣降低，嚴(yán)重時可出現(xiàn)手足抽搐，但低鈣本身并非補鈣指征，需警惕補鈣加重鈣磷沉積。上述代謝紊亂的“速度”與“程度”是兒童TLS的關(guān)鍵特征：兒童腫瘤生長快、增殖活躍（如伯基特淋巴瘤、ALL高白細(xì)胞血癥），化療后細(xì)胞崩解更迅速；同時，兒童腎臟排泄功能尚未成熟（腎小球濾過率GFR成人約120mL/min/1.73m2，2歲兒童僅成人的80%，新生兒僅40%），對電解質(zhì)負(fù)荷的代償能力更弱，更易進(jìn)展至急性腎損傷（AKI）。032兒童TLS的臨床特點與液體管理的挑戰(zhàn)2兒童TLS的臨床特點與液體管理的挑戰(zhàn)與成人相比，兒童TLS的液體管理面臨三大特殊挑戰(zhàn)：-生理差異：兒童體液占體重比例高（新生兒80%，嬰兒70%，成人50%），細(xì)胞外液占比大（新生兒45%，成人20%），脫水時更易出現(xiàn)血容量急劇下降，但補液過量又易迅速發(fā)展為肺水腫；-腫瘤負(fù)荷與風(fēng)險分層：兒童TLS多見于高度侵襲性腫瘤（如伯基特淋巴瘤、T-ALL），且“高白細(xì)胞血癥”定義更嚴(yán)格（外周血白細(xì)胞≥50×10?/L，成人?！?00×10?/L），風(fēng)險分層需結(jié)合年齡、腫瘤類型、化療方案綜合判斷；-癥狀隱匿性：兒童無法準(zhǔn)確表達(dá)乏力、口渴等癥狀，早期脫水、電解質(zhì)紊亂僅表現(xiàn)為精神萎靡、食欲下降，易被漏診，延誤液體干預(yù)時機?；诖?，兒童TLS的液體管理需以“預(yù)防為先、動態(tài)調(diào)整、個體化精準(zhǔn)”為核心，貫穿TLS風(fēng)險預(yù)測、早期干預(yù)、并發(fā)癥防治的全過程。041TLS風(fēng)險分層：決定液體管理強度的依據(jù)1TLS風(fēng)險分層：決定液體管理強度的依據(jù)液體管理的第一步是準(zhǔn)確評估TLS風(fēng)險，目前國際通用的是Cairo-Bishop分級標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合兒童特點需重點關(guān)注：-高風(fēng)險TLS（實驗室TLS+臨床TLS）：常見于高腫瘤負(fù)荷（如白細(xì)胞≥100×10?/L、肝脾腫大>5cm）、腫瘤增殖指數(shù)高（Ki-67>90%）、化療敏感性強（如伯基特淋巴瘤CHOP方案后24-48小時）。此類患兒需在化療前12-24小時啟動強化液體管理；-中風(fēng)險TLS（僅實驗室TLS）：多見于中等腫瘤負(fù)荷（白細(xì)胞50-100×10?/L）、化療方案中等強度（如ALL標(biāo)危方案）。需在化療前6-12小時啟動標(biāo)準(zhǔn)液體管理；1TLS風(fēng)險分層：決定液體管理強度的依據(jù)-低風(fēng)險TLS（無實驗室或臨床TLS）：如低腫瘤負(fù)荷、化療方案溫和，可予常規(guī)補液，但仍需監(jiān)測電解質(zhì)。臨床經(jīng)驗：我曾遇一名3歲伯基特淋巴瘤患兒，LDH2000U/L（正常<250U/L），腫瘤侵犯腹腔致腹部膨隆，雖初始白細(xì)胞僅60×10?/L，但根據(jù)LDH、腫瘤浸潤程度判斷為中高危風(fēng)險，提前24小時予液體干預(yù)，避免了化療后TLS發(fā)生。052基礎(chǔ)狀態(tài)評估：排除液體禁忌證2基礎(chǔ)狀態(tài)評估：排除液體禁忌證液體管理前需全面評估患兒基礎(chǔ)狀態(tài)，避免“盲目補液”：-心血管功能：有無心力衰竭、先天性心臟病史（如法洛四聯(lián)癥），此類患兒需限制液體速度（如2-3mL/kg/h），必要時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）；-腎功能：記錄入院前尿量（若<0.5mL/kg/h提示已存在腎前性損傷），檢測血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN），估算腎小球濾過率（eGFR，Schwartz公式：eGFR=K×身高/Scr，K值：青春期1.4-1.5，2-12歲1.2-1.3，1-2歲1.0，<1歲0.45）；-水電解質(zhì)狀態(tài)：檢測血鈉、鉀、氯、鈣、磷、尿酸，計算陰離子間隙（AG=Na?-Cl?-HCO??），評估是否存在混合性酸堿失衡；-營養(yǎng)狀態(tài)：有無水腫、低蛋白血癥（白蛋白<30g/L時，膠體滲透壓降低，易發(fā)生組織間隙水腫）。063液體管理目標(biāo)：分階段設(shè)定量化指標(biāo)3液體管理目標(biāo)：分階段設(shè)定量化指標(biāo)兒童TLS液體管理需分階段設(shè)定目標(biāo)，以“擴(kuò)容-維持-調(diào)整”為核心邏輯：2.3.1第一階段：擴(kuò)容期（化療前0-24小時或TLS確診時）目標(biāo)：恢復(fù)有效循環(huán)血容量，保證腎臟灌注，促進(jìn)代謝產(chǎn)物排泄。-液體總量：按“基礎(chǔ)需求+累積損失量+繼續(xù)損失量”計算：-基礎(chǔ)需求：兒童每日液體需求量（mL/d）=體重（kg）×第一個10kg×100+第二個10kg×50>10kg×20，例如20kg兒童基礎(chǔ)需求為1500mL/d，即62.5mL/h；-累積損失量：按脫水程度計算（輕度脫水5%體重，中度10%，重度15%），需在6-8小時內(nèi)補足，如20kg中度脫水患兒，累積損失量為20×10%×1000=2000mL，需以250mL/h的速度補充；3液體管理目標(biāo)：分階段設(shè)定量化指標(biāo)-繼續(xù)損失量：嘔吐、腹瀉、發(fā)熱（體溫每升高1℃，增加10-15mL/kg/d液體需求）。-液體速度：高?；純撼跏妓俣瓤蛇_(dá)10-15mL/kg/h（如20kg患兒200-300mL/h），密切監(jiān)測心率、血壓、尿量，若出現(xiàn)心率增快>160次/min、呼吸急促>40次/min、肺部濕啰音，需減慢至5mL/kg/h并予利尿劑；-液體種類：首選0.9%氯化鈉（生理鹽水），因含鈉離子（154mmol/L）與血漿滲透壓接近，可快速擴(kuò)充容量，同時避免高氯血癥（兒童對氯的耐受性較成人差，若補液時間>24小時，可交替使用0.45%氯化鈉+5%葡萄糖）。3液體管理目標(biāo)：分階段設(shè)定量化指標(biāo)2.3.2第二階段：維持期（化療后24-72小時，TLS高峰期）目標(biāo)：維持尿量>3-5mL/kg/h，電解質(zhì)穩(wěn)定，避免容量負(fù)荷過重。-液體總量：基礎(chǔ)需求+繼續(xù)損失量，高?；純嚎稍黾?0%-30%（如20kg患兒基礎(chǔ)需求62.5mL/h，維持期75-80mL/h）；-液體速度：維持5-7mL/kg/h，根據(jù)尿量動態(tài)調(diào)整：尿量<2mL/kg/h，可增加至8-10mL/kg/h；尿量>8mL/kg/h，需警惕容量過負(fù)荷，加用襻利尿劑（呋塞米1-2mg/kg/次，靜脈推注）；-液體種類：生理鹽水+葡萄糖（2:1或3:1），根據(jù)血鉀調(diào)整：若血鉀>5.5mmol/L，不加含鉀液體；血鉀<3.5mmol/L，每500mL液體中加入10%氯化鉀1.5-3mL（濃度<0.3%）。3液體管理目標(biāo)：分階段設(shè)定量化指標(biāo)

2.3.3第三階段：調(diào)整期（化療后72小時至TLS指標(biāo)恢復(fù)正常）-液體總量：每日減少10%-15%，直至達(dá)到生理需求量；-液體種類：以口服補液鹽（ORS）為主，若無法經(jīng)口進(jìn)食，繼續(xù)予葡萄糖-電解質(zhì)溶液。目標(biāo)：逐漸減少液體量，過渡至經(jīng)口進(jìn)食，避免容量依賴性并發(fā)癥。-液體速度：維持3-5mL/kg/h，重點監(jiān)測腎功能（Scr、BUN）和電解質(zhì)（尿酸、磷）；071高危TLS患兒的液體管理：強化干預(yù)與風(fēng)險防控1高危TLS患兒的液體管理：強化干預(yù)與風(fēng)險防控高危TLS患兒（如伯基特淋巴瘤、ALL高白細(xì)胞血癥）是液體管理的重點人群，需采取“強化補液+堿化尿液+利尿”三管齊下策略：-強化補液：化療前12小時開始，予0.9%氯化鈉10-15mL/kg/h，連續(xù)24小時，24小時液體總量達(dá)150-200mL/kg（如20kg患兒3000-4000mL）；-堿化尿液：予5%碳酸氫鈉1-2mmol/kg/h（如20kg患兒1-2mL/kg/h），維持尿pH>7.0（目標(biāo)7.0-7.5），可促進(jìn)尿酸轉(zhuǎn)化為可溶性尿酸鹽，減少腎小管結(jié)晶堵塞；但需注意：①pH>7.5易增加鈣磷沉積風(fēng)險；②合并低鈣血癥時，需先糾正低鈣再堿化；1高危TLS患兒的液體管理：強化干預(yù)與風(fēng)險防控-利尿劑使用：補液后尿量仍<3mL/kg/h，可予呋塞米1mg/kg/次靜脈推注，若無效可加用托拉塞米（襻利尿劑，作用更強，半衰期更長，兒童常用劑量0.1-0.2mg/kg/次）。注意事項：高?；純盒枞胱≈匕Y監(jiān)護(hù)室（ICU），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP8-12cmH?O）、每小時尿量、血氣分析，避免容量過負(fù)荷（CVP>15cmH?O、出現(xiàn)肺水腫征象時需立即減量并予利尿劑）。082合并心血管疾病的TLS患兒液體管理：平衡容量與心功能2合并心血管疾病的TLS患兒液體管理：平衡容量與心功能合并先天性心臟?。ㄈ鏑HD）、心力衰竭（HF）的TLS患兒，液體管理需“謹(jǐn)慎擴(kuò)容、控制速度、監(jiān)測負(fù)荷”：-初始擴(kuò)容：予生理鹽水5-10mL/kg，緩慢輸注（>30分鐘），觀察血壓、心率、氧飽和度變化，若血壓回升（收縮壓>年齡+70mmHg）、心率下降，提示有效循環(huán)恢復(fù)，停止快速擴(kuò)容；-維持補液：速度減至2-3mL/kg/h，總量控制在基礎(chǔ)需求的80%（如20kg患兒50mL/h），優(yōu)先使用膠體液（如5%白蛋白10-20mL/kg），提高膠體滲透壓，減少組織水腫；-利尿與強心：若出現(xiàn)容量過負(fù)荷（如肺水腫、肝臟腫大），予呋塞米1-2mg/kg/次，同時可酌情使用正性肌力藥物（如多巴胺5-10μg/kg/min），維持心輸出量。2合并心血管疾病的TLS患兒液體管理：平衡容量與心功能案例分享：一名1個月室間隔缺損患兒確診ALL（白細(xì)胞150×10?/L），化療前出現(xiàn)少尿、呼吸急促，予生理鹽水5mL/kg擴(kuò)容后，以2mL/kg/h速度維持補液，監(jiān)測CVP8cmH?O，尿量逐漸恢復(fù)至2.5mL/kg/h，避免了心力衰竭加重。093腎功能不全患兒的液體管理：預(yù)防AKI進(jìn)展與電解質(zhì)紊亂3腎功能不全患兒的液體管理：預(yù)防AKI進(jìn)展與電解質(zhì)紊亂TLS合并AKI（Scr較基礎(chǔ)值升高1.5倍或尿量<0.5mL/kg/h）時，液體管理需“限制入量、促進(jìn)排泄、避免腎毒性”：-入量控制：遵循“量出為入+額外損失”原則，每日入量=前24小時尿量+不顯性失水（10-15mL/kg/d）+嘔吐/腹瀉丟失量，例如24小時尿量300mL，不顯性失水200mL（20kg患兒），入量需控制在500mL以內(nèi)（約25mL/h）；-液體種類：避免含鉀、含磷液體，予0.45%氯化鈉+5%葡萄糖+胰島素（葡萄糖0.5g/kg/次，胰島素0.1U/g），促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；3腎功能不全患兒的液體管理：預(yù)防AKI進(jìn)展與電解質(zhì)紊亂-透析指征：①嚴(yán)重高鉀血癥（>6.5mmol/L）伴心電圖改變（如T波高尖、QRS增寬）；②少尿/無尿>24小時伴肺水腫、腦水腫；③嚴(yán)重酸中毒（pH<7.15）、對藥物治療無效。此時需立即啟動連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），CRRT期間液體管理需根據(jù)超濾量調(diào)整，避免容量波動過大。104特殊年齡段患兒的液體管理：嬰幼兒與青少年的差異化策略4.1嬰幼兒（<1歲）-液體需求量：基礎(chǔ)需求量較高（100-150mL/kg/d），但腎臟濃縮功能差（最大濃縮滲透壓700mOsm/kg，成人1400mOsm/kg），需避免滲透性損傷；-補液速度：高?；純撼跏妓俣?-10mL/kg/h（如5kg患兒40-50mL/h），避免快速擴(kuò)容導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高；-電解質(zhì)監(jiān)測：易出現(xiàn)低鈉血癥（與稀釋性低鈉有關(guān)），需監(jiān)測血鈉，糾正速度<0.5mmol/L/h，避免腦橋中央髓鞘溶解。4.1嬰幼兒（<1歲）-液體需求量：接近成人（35-40mL/kg/d），但需考慮體重因素（肥胖患兒按理想體重計算）；ACB-液體種類：可適當(dāng)使用含鎂液體（如0.9%氯化鈉+硫酸鎂），預(yù)防化療后低鎂血癥；-心理干預(yù)：青少年對液體輸注的依從性較差，需解釋補液的重要性，鼓勵經(jīng)口飲水（每日飲水>1000mL）。3.4.2青少年（>12歲）111監(jiān)測指標(biāo)：多維度評估液體反應(yīng)性1監(jiān)測指標(biāo)：多維度評估液體反應(yīng)性液體管理的有效性需通過多指標(biāo)動態(tài)評估，可分為“即時指標(biāo)”“短期指標(biāo)”“長期指標(biāo)”三類：1.1即時指標(biāo)（每15-30分鐘監(jiān)測）-生命體征：心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血壓（BP）、氧飽和度（SpO?），HR增快>20%、RR增快>10提示容量不足；-尿量：是評估腎臟灌注最直接的指標(biāo)，兒童TLS尿量目標(biāo)>3-5mL/kg/h，若<2mL/kg/h需立即干預(yù)；-中心靜脈壓（CVP）：適用于高?；蛐难芗膊』純海珻VP8-12cmH?O提示容量合適，<8cmH?O提示容量不足，>15cmH?O提示容量過負(fù)荷。3211.2短期指標(biāo)（每2-4小時監(jiān)測）-電解質(zhì)：血鉀、鈉、氯、鈣、磷，高危患兒需每小時監(jiān)測血鉀（避免高鉀導(dǎo)致心律失常）；-血氣分析：監(jiān)測pH、HCO??、乳酸，乳酸>2mmol/L提示組織灌注不足，需加快補液；-尿常規(guī)：監(jiān)測尿pH（目標(biāo)7.0-7.5）、尿比重（1.010-1.020，過低提示稀釋性利尿，過高提示濃縮功能障礙）。1.3長期指標(biāo)（每12-24小時監(jiān)測）01-腎功能：Scr、BUN、eGFR，Scr升高>26.5μmol/d提示AKI；-體重：每日監(jiān)測體重（晨起排尿后），體重增加>1kg/d提示容量過負(fù)荷；-胸片/超聲：評估肺水腫、胸腔積液情況，必要時行床旁心臟超聲評估心功能。0203122動態(tài)調(diào)整策略：基于監(jiān)測數(shù)據(jù)的“個體化滴定”2動態(tài)調(diào)整策略：基于監(jiān)測數(shù)據(jù)的“個體化滴定”液體管理不是“固定方案”，而是根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)實時調(diào)整的“動態(tài)過程”：-容量不足：若CVP<8cmH?O、尿量<2mL/kg/h、心率增快，可增加液體速度2mL/kg/h，或予生理鹽水5-10mL/kg沖擊；-容量過負(fù)荷：若CVP>15cmH?O、出現(xiàn)肺部濕啰音、體重增加>1kg/d，需減慢液體速度50%，加用呋塞米1-2mg/kg/次，必要時予CRRT脫水；-電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥（>5.5mmol/L）時，在利尿基礎(chǔ)上予葡萄糖胰島素（葡萄糖0.5g/kg+胰島素0.1U/kg），促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；低鈣血癥（<1.8mmol/L）伴抽搐時，予10%葡萄糖酸鈣0.5-1mL/kg（稀釋后緩慢靜注，避免與碳酸氫鈉混合）。5.液體管理并發(fā)癥的預(yù)防與處理：保障安全的最后一道防線131容量過負(fù)荷：兒童TLS最常見的液體相關(guān)并發(fā)癥1容量過負(fù)荷：兒童TLS最常見的液體相關(guān)并發(fā)癥病因：快速大量補液、心功能不全、AKI導(dǎo)致水排泄障礙。預(yù)防：-高?；純喝胱CU，監(jiān)測CVP、每小時尿量；-補液速度不超過10mL/kg/h，總量不超過200mL/kg/d；-肥胖患兒按理想體重計算液體需求。處理：-立即減慢液體速度，予呋塞米1-2mg/kg/次；-若利尿無效，予CRRT脫水（脫水速度=體重×3%-5%/24h）；-限制鈉鹽攝入（<2mmol/kg/d），避免使用含鈉液體。142低鈉血癥：稀釋性與缺鈉性低鈉的鑒別與處理2低鈉血癥：稀釋性與缺鈉性低鈉的鑒別與處理病因：稀釋性低鈉（水潴留多于鈉潴留，常見于過度補液）、缺鈉性低鈉（嘔吐、腹瀉導(dǎo)致鈉丟失）。鑒別：血鈉<135mmol/L，血漿滲透壓<280mOsm/kg，若尿鈉>20mmol/L提示稀釋性，<10mmol/L提示缺鈉性。處理：-稀釋性低鈉：限制水分?jǐn)z入（<800mL/m2/d），予呋塞米促進(jìn)排水；-缺鈉性低鈉：予0.9%氯化鈉補充鈉缺失（鈉缺失量=（140-實測血鈉）×體重×0.6），糾正速度<0.5mmol/L/h，避免腦水腫。153高氯性酸中毒：生理鹽水補液的潛在風(fēng)險3高氯性酸中毒：生理鹽水補液的潛在風(fēng)險病因：0.9%氯化鈉含氯離子154mmol/L，高于血漿（98-106mmol/L），大量補液導(dǎo)致氯負(fù)荷增加，腎臟排泄氯離子障礙，引發(fā)高氯性代謝性酸中毒。預(yù)防：-避免長期（>24小時）單獨使用0.9%氯化鈉，交替使用0.45%氯化鈉+5%葡萄糖；-監(jiān)測血氯（>110mmol/L提示高氯），可予碳酸氫鈉糾正。處理：-輕度高氯（110-115mmol/L）：予0.45%氯化鈉補液，減少氯離子攝入；-重度高氯（>115mmol/L）：予5%碳酸氫鈉1-2mmol/kg，靜脈滴注。團(tuán)隊協(xié)作與多學(xué)科管理：提升液體管理效能的關(guān)鍵-藥學(xué)部：提供液體種類選擇建議（如碳酸氫鈉濃度、電解質(zhì)補充方案）；05-護(hù)理團(tuán)隊：負(fù)責(zé)出入量精確記錄（包括尿量、嘔吐物、引流量）、每小時生命體征監(jiān)測、靜脈通路的維護(hù)（避