血液透析中心靜脈置管護(hù)理演講人：日期:目錄CONTENTS1置管前評(píng)估與準(zhǔn)備2置管操作流程規(guī)范3日常維護(hù)操作要點(diǎn)4并發(fā)癥預(yù)防與處理5患者教育核心內(nèi)容6質(zhì)量控制與記錄置管前評(píng)估與準(zhǔn)備01PART患者血管條件評(píng)估血管解剖結(jié)構(gòu)檢查通過(guò)超聲評(píng)估頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈的直徑、走行及是否存在血栓或狹窄，優(yōu)先選擇管徑粗直、血流豐富的血管通路。檢測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及血小板計(jì)數(shù)，排除嚴(yán)重凝血功能障礙導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)。詳細(xì)詢問(wèn)患者是否有中心靜脈置管史、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（如感染、血栓形成），評(píng)估血管壁損傷程度及瘢痕組織影響。既往置管史調(diào)查凝血功能與血小板檢測(cè)向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明置管必要性、操作步驟、可能并發(fā)癥（如出血、感染、氣胸）及應(yīng)對(duì)措施，確保理解后簽署書(shū)面同意書(shū)。風(fēng)險(xiǎn)與獲益全面告知介紹其他血管通路選擇（如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、人工血管）的優(yōu)缺點(diǎn)，幫助患者根據(jù)自身?xiàng)l件做出知情決策。替代方案討論針對(duì)認(rèn)知障礙或語(yǔ)言障礙患者，需通過(guò)法定代理人或?qū)I(yè)翻譯完成知情同意流程，確保信息傳遞準(zhǔn)確無(wú)誤。特殊人群溝通知情同意流程規(guī)范無(wú)菌物品準(zhǔn)備要點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化無(wú)菌包配置包括無(wú)菌手術(shù)衣、手套、洞巾、紗布、縫合線、導(dǎo)管固定裝置及皮膚消毒劑（如氯己定醇溶液），確保所有物品在有效期內(nèi)且包裝完好。根據(jù)患者血管條件選擇合適長(zhǎng)度和管徑的雙腔或三腔導(dǎo)管，備齊導(dǎo)絲、擴(kuò)張器及肝素封管液等配套耗材。操作前30分鐘啟動(dòng)紫外線空氣消毒，限制人員流動(dòng)，操作者需嚴(yán)格執(zhí)行外科手消毒并佩戴無(wú)菌口罩、帽子。導(dǎo)管型號(hào)與配件匹配環(huán)境消毒與隔離置管操作流程規(guī)范02PART穿刺部位消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒劑選擇與使用采用復(fù)合碘伏或氯己定醇溶液進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心，直徑不小于15cm，重復(fù)涂抹兩次，確保充分覆蓋目標(biāo)區(qū)域。無(wú)菌屏障建立消毒完成后鋪設(shè)最大化無(wú)菌屏障，包括無(wú)菌洞巾、無(wú)菌手套及手術(shù)衣，降低微生物侵入風(fēng)險(xiǎn)。消毒順序與手法消毒時(shí)效性遵循由內(nèi)向外螺旋式消毒原則，避免往返擦拭，消毒后待其自然干燥，不可用無(wú)菌紗布擦拭或吹干。消毒操作需在穿刺前即時(shí)完成，若消毒區(qū)域被污染或超過(guò)操作時(shí)限，需重新進(jìn)行完整消毒流程。超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)全程保持針尖與超聲束同平面，實(shí)時(shí)監(jiān)控穿刺針路徑，避免誤穿動(dòng)脈或損傷胸膜。調(diào)整超聲探頭頻率至高頻模式（7-15MHz），優(yōu)化圖像分辨率，清晰顯示血管壁層次及周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)。術(shù)前超聲評(píng)估靶靜脈內(nèi)徑、通暢性及解剖變異，優(yōu)先選擇管徑＞5mm、無(wú)血栓的靜脈段。采用平面外穿刺技術(shù)時(shí)控制進(jìn)針角度≤45°，配合鹽水注射試驗(yàn)確認(rèn)針尖位置，減少血管后壁穿透風(fēng)險(xiǎn)。設(shè)備參數(shù)設(shè)置動(dòng)態(tài)針尖追蹤技術(shù)血管評(píng)估要點(diǎn)并發(fā)癥預(yù)防多重固定策略導(dǎo)管通暢性測(cè)試使用縫合線+透明敷料+彈性繃帶三重固定法，導(dǎo)管體外段呈“S”形彎曲以減少牽拉脫位風(fēng)險(xiǎn)。采用脈沖式生理鹽水沖洗聯(lián)合負(fù)壓回抽法，驗(yàn)證雙腔導(dǎo)管各腔道血流動(dòng)力學(xué)性能，記錄初始流速參數(shù)。影像學(xué)驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)固定裝置維護(hù)術(shù)后立即行胸部X線檢查，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處（T5-T7椎體水平），排除氣胸或縱隔偏移。每日檢查敷料完整性，潮濕或污染時(shí)按無(wú)菌技術(shù)更換，避免使用含粉手套接觸導(dǎo)管接口以防顆粒栓塞。導(dǎo)管固定與位置確認(rèn)日常維護(hù)操作要點(diǎn)03PART更換前需嚴(yán)格洗手并佩戴無(wú)菌手套，使用碘伏或氯己定消毒導(dǎo)管口及周圍皮膚，范圍應(yīng)覆蓋穿刺點(diǎn)周圍至少10cm，消毒后待其自然干燥。導(dǎo)管口敷料更換步驟無(wú)菌操作規(guī)范優(yōu)先選用透明半透膜敷料或無(wú)菌紗布敷料，確保完全覆蓋導(dǎo)管出口處，采用無(wú)張力粘貼技術(shù)避免皮膚損傷，邊緣用膠帶加強(qiáng)固定防止卷邊。敷料選擇與固定更換時(shí)檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液或膿性分泌物，測(cè)量并記錄導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，發(fā)現(xiàn)異常立即上報(bào)并留取分泌物培養(yǎng)標(biāo)本。觀察與記錄導(dǎo)管封管液選擇與操作010203封管液配制標(biāo)準(zhǔn)推薦使用肝素鈉溶液（濃度根據(jù)導(dǎo)管類型調(diào)整，通常為10-100U/mL）或枸櫞酸鈉溶液（4%濃度），需現(xiàn)配現(xiàn)用以保證藥效穩(wěn)定性。脈沖式?jīng)_管技術(shù)采用“推-停-推”手法注入封管液，確保管腔內(nèi)無(wú)血液殘留，沖管后立即夾閉導(dǎo)管夾，避免血液反流導(dǎo)致血栓形成。劑量與頻率控制每次封管液注入量需等于導(dǎo)管容積加延長(zhǎng)管容積，透析結(jié)束后封管，非治療期間每72小時(shí)需重復(fù)封管操作?；爻樵囼?yàn)評(píng)估在確認(rèn)無(wú)血栓后，用生理鹽水以脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，評(píng)估液體推注阻力及患者是否出現(xiàn)疼痛，異常情況需考慮導(dǎo)管纖維鞘形成或位置異常。加壓沖洗測(cè)試影像學(xué)輔助診斷對(duì)于反復(fù)不暢的導(dǎo)管，建議行X線或超聲檢查排除導(dǎo)管扭曲、移位或血管狹窄，必要時(shí)聯(lián)合溶栓治療或?qū)Ч芨鼡Q。使用10mL注射器緩慢回抽血液，觀察血流速度及顏色，若遇阻力或血流緩慢提示可能血栓形成，需進(jìn)一步超聲檢查確認(rèn)。導(dǎo)管通暢性檢查方法并發(fā)癥預(yù)防與處理04PART嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)范置管及維護(hù)過(guò)程中需執(zhí)行手衛(wèi)生、戴無(wú)菌手套、鋪無(wú)菌巾等標(biāo)準(zhǔn)，穿刺點(diǎn)使用碘伏或氯己定消毒并覆蓋透氣敷料。定期監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)每日觀察穿刺點(diǎn)紅腫滲液情況，每周檢測(cè)血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白，出現(xiàn)發(fā)熱或寒戰(zhàn)立即進(jìn)行血培養(yǎng)。導(dǎo)管護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化每次透析前后用生理鹽水沖管，肝素封管濃度需精確配置，接頭處用75%酒精棉片消毒至少15秒?；颊呓逃龔?qiáng)化指導(dǎo)患者避免抓撓敷料、保持局部干燥，淋浴時(shí)使用防水貼膜，出現(xiàn)異常疼痛或滲液及時(shí)報(bào)告。導(dǎo)管相關(guān)性感染防控早期溶栓治療確認(rèn)血栓后立即使用尿激酶或阿替普酶導(dǎo)管內(nèi)灌注，濃度按10萬(wàn)U/2ml配制，保留30分鐘后抽吸。血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估超聲檢查血栓范圍及血流受阻程度，合并肢體腫脹時(shí)需排查深靜脈血栓，必要時(shí)抗凝治療。機(jī)械取栓技術(shù)在DSA引導(dǎo)下采用取栓球囊或抽吸導(dǎo)管清除纖維蛋白鞘，術(shù)后需監(jiān)測(cè)APTT調(diào)整肝素用量。預(yù)防性抗凝策略高?；颊咄肝鲩g期使用低分子肝素皮下注射，維持導(dǎo)管內(nèi)肝素濃度在1000U/ml。導(dǎo)管血栓形成處理導(dǎo)管移位/滲血應(yīng)對(duì)影像學(xué)定位確認(rèn)立即行胸部X線或超聲檢查導(dǎo)管尖端位置，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管移位至心房需緊急調(diào)整。滲血分級(jí)處理輕度滲血采用明膠海綿局部壓迫，活動(dòng)性出血需縫合固定并用凝血酶紗布填塞。導(dǎo)管功能評(píng)估測(cè)試抽吸和回輸阻力，出現(xiàn)纖維蛋白鞘時(shí)用尿激酶5000U/ml脈沖式?jīng)_洗。二次固定技術(shù)使用StatLock固定裝置配合3M透明敷料，隧道式導(dǎo)管需檢查皮下cuff位置?；颊呓逃诵膬?nèi)容05PART居家導(dǎo)管自我觀察每日檢查導(dǎo)管出口處皮膚是否紅腫、滲液或結(jié)痂，觀察敷料是否干燥清潔，若發(fā)現(xiàn)異常需立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員處理。導(dǎo)管出口處觀察確保導(dǎo)管固定裝置無(wú)松動(dòng)或移位，避免導(dǎo)管牽拉或扭曲，防止意外脫管或血流不暢。導(dǎo)管固定狀態(tài)檢查注意透析時(shí)血流速度是否正常，若出現(xiàn)血流不足或阻力增大，可能提示導(dǎo)管內(nèi)血栓形成或位置異常。導(dǎo)管功能評(píng)估異常體征識(shí)別報(bào)告感染征象監(jiān)測(cè)如出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、導(dǎo)管周圍疼痛或膿性分泌物，需高度懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)并進(jìn)行血培養(yǎng)檢查。出血與滲液處理導(dǎo)管周圍突發(fā)滲血或皮下淤青時(shí)，應(yīng)壓迫止血并評(píng)估是否合并凝血功能障礙或?qū)Ч軗p傷。若透析時(shí)頻繁報(bào)警、血流不暢或肢體腫脹，可能提示中心靜脈血栓，需通過(guò)超聲檢查明確診斷并干預(yù)。血栓形成預(yù)警淋浴與活動(dòng)限制指導(dǎo)防水保護(hù)措施淋浴前需使用專用防水貼膜覆蓋導(dǎo)管及敷料，避免水流直接接觸穿刺部位，淋浴后立即更換干燥敷料。避免提舉重物、劇烈運(yùn)動(dòng)或上肢過(guò)度伸展，防止導(dǎo)管移位或機(jī)械性損傷，建議選擇低強(qiáng)度有氧活動(dòng)。睡眠時(shí)保持導(dǎo)管側(cè)肢體自然放松，避免壓迫導(dǎo)管，可使用軟枕支撐以減少夜間意外拉扯風(fēng)險(xiǎn)。活動(dòng)強(qiáng)度控制睡眠姿勢(shì)調(diào)整質(zhì)量控制與記錄06PART標(biāo)準(zhǔn)化登記流程建立統(tǒng)一的導(dǎo)管使用登記表格，詳細(xì)記錄置管日期、操作人員、導(dǎo)管型號(hào)及置入部位，確保信息可追溯性。雙人核對(duì)制度執(zhí)行導(dǎo)管使用前需由兩名護(hù)理人員共同核對(duì)患者身份、導(dǎo)管類型及消毒狀態(tài)，避免操作失誤。電子化管理系統(tǒng)采用信息化手段實(shí)時(shí)錄入導(dǎo)管使用數(shù)據(jù)，包括血流參數(shù)、抗凝劑用量及患者反應(yīng)，提升數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和檢索效率。定期歸檔與審核每月匯總導(dǎo)管使用登記記錄，由質(zhì)控小組進(jìn)行交叉審核，確保記錄的完整性和合規(guī)性。導(dǎo)管使用登記規(guī)范01020304并發(fā)癥追蹤監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)械并發(fā)癥記錄血栓形成預(yù)警機(jī)制多學(xué)科協(xié)作處理每日評(píng)估導(dǎo)管穿刺部位的紅腫、滲出情況，定期采集血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端標(biāo)本送檢，早期識(shí)別感染跡象。通過(guò)超聲檢查監(jiān)測(cè)導(dǎo)管內(nèi)血流速度及有無(wú)血栓形成，結(jié)合患者D-二聚體水平變化采取干預(yù)措施。系統(tǒng)記錄導(dǎo)管移位、堵塞或滲漏事件，分析原因并制定改進(jìn)方案，如調(diào)整固定方式或更換導(dǎo)管材質(zhì)。聯(lián)合感染科、血管外科對(duì)復(fù)雜并發(fā)癥進(jìn)行會(huì)診，建立個(gè)性化處理方案并跟蹤療效。護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)針對(duì)導(dǎo)管相關(guān)不良事件召開(kāi)專題會(huì)議，運(yùn)用魚(yú)骨圖