2025年兒童弱視治療協(xié)議甲方（服務(wù)提供方）：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[姓名]統(tǒng)一社會信用代碼：[號碼]地址：[機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系電話：[機(jī)構(gòu)電話]乙方（服務(wù)接受方）：[患兒姓名]，性別：[男/女]，出生日期：[年]年[月]月[日]日法定監(jiān)護(hù)人：[監(jiān)護(hù)人姓名]，與患者關(guān)系：[父子/母女/其他]，身份證號碼：[監(jiān)護(hù)人身份證號碼]地址：[監(jiān)護(hù)人地址]聯(lián)系電話：[監(jiān)護(hù)人電話]鑒于乙方希望為患者[患兒姓名]接受弱視治療，甲方具有相應(yīng)的診療資質(zhì)和能力，根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與目的1.1甲方同意為患者[患兒姓名]提供弱視診斷、評估及治療服務(wù)，旨在改善患者的弱視狀況，提高視力水平及視功能。1.2治療服務(wù)具體內(nèi)容包括但不限于：弱視初步篩查、詳細(xì)的眼科檢查（包括視力、屈光度、眼壓、裂隙燈檢查、眼底檢查等）、弱視類型及程度診斷、個性化弱視治療方案制定（可能包括但不限于光學(xué)矯正、遮蓋療法、視功能訓(xùn)練、視覺刺激療法、藥物治療等）、治療過程的執(zhí)行、治療效果的定期監(jiān)測與評估、必要的健康宣教以及根據(jù)病情變化的治療方案調(diào)整。1.3治療方案由甲方具有相關(guān)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師根據(jù)患者的具體檢查結(jié)果和專業(yè)判斷制定，并在治療過程中根據(jù)患者的恢復(fù)情況及復(fù)查結(jié)果進(jìn)行必要的調(diào)整。第二條治療原則2.1甲方將遵循醫(yī)學(xué)倫理和診療規(guī)范，以患者的健康利益為首要考慮，提供符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)。2.2治療原則強(qiáng)調(diào)個體化治療和綜合治療，并需獲得患者（在具備理解能力時）或其監(jiān)護(hù)人的知情同意。2.3治療需要患者的主動配合，包括按時佩戴眼鏡或眼罩、按指導(dǎo)完成訓(xùn)練作業(yè)、按時復(fù)診等，乙方有責(zé)任督促患者配合治療。第三條服務(wù)費用與支付3.1本協(xié)議項下的治療服務(wù)費用總額暫定為人民幣[金額]元（大寫：[大寫金額]整），該費用可能根據(jù)實際提供的具體服務(wù)項目有所變動。3.2費用構(gòu)成可能包括但不限于檢查費、診斷費、處方藥物費、治療項目費（如遮蓋眼罩、訓(xùn)練材料費等）、復(fù)查費等。具體費用明細(xì)可在治療開始前由甲方提供，或在治療過程中根據(jù)實際情況告知乙方。3.3乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定向甲方支付治療費用。3.4支付方式：乙方選擇以下第[數(shù)字]種方式支付費用：（1）現(xiàn)金支付；（2）銀行卡支付，賬戶名稱：[賬戶名稱]，賬號：[賬號]，開戶行：[開戶行]；（3）其他約定方式：[具體方式]。3.5支付節(jié)點：乙方應(yīng)于[具體支付條件，如：每次治療開始前/每療程開始前/治療總費用結(jié)算時]向甲方支付相應(yīng)費用。首次支付人民幣[金額]元，余款人民幣[金額]元，于[具體時間或條件]支付。3.6如費用標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變動，甲方應(yīng)提前[時間，如：15日]通知乙方，雙方協(xié)商確定新的費用標(biāo)準(zhǔn)。第四條雙方權(quán)利與義務(wù)4.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)按照協(xié)議約定向乙方收取治療費用；（2）有權(quán)要求乙方提供患者必要的健康信息，并保證信息的真實性；（3）有權(quán)要求乙方按時帶患者接受治療并配合治療要求；（4）必須由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師對patient進(jìn)行診斷和治療；（5）應(yīng)按照制定的治療方案進(jìn)行治療，并有權(quán)根據(jù)患者情況調(diào)整方案；（6）應(yīng)保障治療環(huán)境的安全衛(wèi)生；（7）應(yīng)向乙方提供必要的治療指導(dǎo)和定期的復(fù)查服務(wù)；（8）應(yīng)保護(hù)患者及其監(jiān)護(hù)人的隱私信息。4.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)獲得甲方的充分告知，包括診斷結(jié)果、治療方案、預(yù)期效果、潛在風(fēng)險、費用明細(xì)、隱私保護(hù)措施等；（2）有權(quán)了解患者的治療進(jìn)展和效果評估情況；（3）有權(quán)要求甲方提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)；（4）應(yīng)如實告知患者及其自身的健康狀況、過敏史、既往病史以及其他可能影響治療的因素；（5）應(yīng)按時帶患者接受治療，并積極督促和協(xié)助患者配合治療（如按時戴鏡、按指導(dǎo)訓(xùn)練等）；（6）應(yīng)遵守甲方在治療期間提出的各項注意事項；（7）應(yīng)按時足額支付協(xié)議約定的治療費用；（8）應(yīng)配合甲方進(jìn)行必要的復(fù)查和隨訪；（9）應(yīng)保護(hù)甲方的商業(yè)秘密和診療信息。第五條風(fēng)險告知與免責(zé)5.1甲方已向乙方充分告知弱視治療的相關(guān)風(fēng)險，包括但不限于：治療效果可能因個體差異、病情復(fù)雜、治療依從性等因素而不盡如人意，甚至可能無效；治療過程中可能出現(xiàn)眼部不適、感染、藥物不良反應(yīng)（如使用阿托品可能引起的暫時性畏光、視近模糊等）或其他意外情況。5.2乙方確認(rèn)已充分理解并自愿承擔(dān)上述告知的風(fēng)險。5.3甲方在診療過程中已盡到合理的注意義務(wù)和診療水平，如因無法預(yù)見或無法避免的不可抗力因素（如自然災(zāi)害、政府行為等）導(dǎo)致治療中斷或效果受影響，甲方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。5.4對于非因甲方故意或重大過失造成的治療效果不理想、病情變化或其他不良后果，甲方在已盡到合理診療注意義務(wù)的前提下，不承擔(dān)全部責(zé)任。具體責(zé)任承擔(dān)方式可依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療糾紛處理原則確定。第六條治療效果評估6.1甲方將定期對患者的治療效果進(jìn)行評估，評估周期通常為每[時間，如：3個月或6個月]，具體時間安排將另行通知乙方。6.2評估內(nèi)容可能包括視力改善情況、視功能指標(biāo)變化、弱視類型改善程度等，評估標(biāo)準(zhǔn)將采用醫(yī)學(xué)界普遍接受的規(guī)范。6.3評估結(jié)果將告知乙方，并根據(jù)評估情況，甲方可能調(diào)整后續(xù)治療方案或告知乙方下一步處理建議（如繼續(xù)治療、調(diào)整目標(biāo)、甚至考慮終止治療等）。第七條保密條款7.1甲乙雙方對于在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密（包括但不限于甲方內(nèi)部管理、運營信息、技術(shù)資料等）以及患者[患兒姓名]的隱私信息（包括個人健康信息、家庭信息等）均負(fù)有保密義務(wù)。7.2未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述保密信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或有權(quán)機(jī)關(guān)依法要求披露的除外。7.3本保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而失效。第八條爭議解決8.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。8.2若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條協(xié)議期限與終止9.1本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效，有效期為[時間，如：一年或直至患者治療基本完成為止，以較長期限為準(zhǔn)]。9.2協(xié)議到期后，如治療尚未完成，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可續(xù)簽協(xié)議。9.3發(fā)生以下情況之一，本協(xié)議可提前終止：（1）治療周期已屆滿且治療目標(biāo)基本達(dá)成；（2）患者因故不再接受甲方提供的治療服務(wù)，并書面通知甲方；（3）甲方因違反法律法規(guī)或醫(yī)療核心制度，導(dǎo)致無法繼續(xù)提供合格服務(wù)；（4）乙方因違反協(xié)議約定，情節(jié)嚴(yán)重，甲方有權(quán)單方終止協(xié)議；（5）出現(xiàn)不可抗力事件，致使協(xié)議目的無法實現(xiàn)；（6）雙方協(xié)商一致同意終止。9.4協(xié)議終止時，甲方應(yīng)完成正在進(jìn)行的治療項目，并告知乙方后續(xù)處理建議。雙方應(yīng)結(jié)清所有未付的治療費用。甲方應(yīng)將屬于乙方的物品（如剩余眼罩等）返還給乙方。第十條其他條款10.1本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。10.2本協(xié)議任何條款的修改，須經(jīng)雙方書面同意。10.3若本協(xié)議任何條款被認(rèn)定為無效或不可執(zhí)行，不影響