2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案(醫(yī)保目錄解讀與醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)執(zhí)行效果總一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增藥品優(yōu)先納入的范圍不包括以下哪項(xiàng)？A.國家重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)藥品B.近3年獲批的兒童專用藥C.臨床療效不明確但價(jià)格低廉的仿制藥D.納入國家鼓勵(lì)仿制藥品目錄的藥品答案：C解析：2025年目錄調(diào)整堅(jiān)持“?；尽?qiáng)基層、可持續(xù)”原則，優(yōu)先納入臨床價(jià)值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟(jì)性評價(jià)優(yōu)良的藥品，臨床療效不明確的藥品不在優(yōu)先范圍。2.關(guān)于2025年醫(yī)保目錄中甲類、乙類藥品的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，以下表述正確的是？A.甲類藥品由省級醫(yī)保部門確定，乙類由國家統(tǒng)一確定B.甲類藥品需個(gè)人先自付10%-30%，乙類全額報(bào)銷C.甲類藥品為臨床必需、使用廣泛、療效確切且價(jià)格低廉的藥品D.乙類藥品僅限三級醫(yī)院使用答案：C解析：甲類藥品是臨床必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價(jià)格低的藥品，全額納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶灰翌愃幤肥强晒┻x擇使用、療效好但價(jià)格較高的藥品，需個(gè)人先自付一定比例后再按比例報(bào)銷。3.根據(jù)2025年醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理規(guī)定，以下哪類藥品不納入“雙通道”管理？A.國談抗癌藥B.罕見病用藥C.高血壓常規(guī)降壓藥D.高值靶向藥答案：C解析：“雙通道”管理重點(diǎn)針對臨床必需、患者需求迫切、替代性差、費(fèi)用較高的藥品（如抗癌藥、罕見病用藥、高值靶向藥），高血壓常規(guī)降壓藥因可及性高、價(jià)格穩(wěn)定，不納入“雙通道”。4.2025年醫(yī)保目錄對中藥飲片的準(zhǔn)入要求中，明確禁止納入的情形是？A.有國家藥品標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片B.毒性中藥飲片（如生川烏）C.按傳統(tǒng)方法炮制的中藥飲片D.地方藥材標(biāo)準(zhǔn)明確的中藥飲片答案：B解析：2025年目錄規(guī)定，毒性中藥飲片（如生川烏、生草烏）、中藥配方顆粒（未通過省級備案的）以及國家規(guī)定需特殊管理的中藥飲片，不得納入醫(yī)保支付范圍。5.某患者因冠心病住院，使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的心臟支架（乙類耗材），費(fèi)用為3萬元，當(dāng)?shù)匾翌惡牟膫€(gè)人先付比例為20%，醫(yī)保報(bào)銷比例為70%（起付線已過），則患者需自付費(fèi)用為？A.30000×20%+30000×(1-20%)×(1-70%)=10800元B.30000×(1-70%)=9000元C.30000×20%=6000元D.30000×(1-20%)×(1-70%)=7200元答案：A解析：乙類耗材需先自付20%（30000×20%=6000元），剩余80%部分按70%報(bào)銷，患者需自付剩余30%（30000×80%×30%=7200元），合計(jì)6000+7200=10800元。6.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（2021年）實(shí)施后，2025年新增的基金監(jiān)管措施不包括？A.建立醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)B.推行醫(yī)保醫(yī)師積分管理制度C.允許定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行調(diào)整醫(yī)保藥品使用比例D.開展跨部門聯(lián)合執(zhí)法行動(dòng)答案：C解析：2025年監(jiān)管強(qiáng)化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，嚴(yán)禁定點(diǎn)機(jī)構(gòu)擅自調(diào)整醫(yī)保藥品使用比例，需嚴(yán)格按目錄執(zhí)行；智能監(jiān)控、醫(yī)師積分、跨部門執(zhí)法均為新增措施。7.2025年某省醫(yī)保部門對某醫(yī)院開展飛行檢查，發(fā)現(xiàn)其存在“掛床住院”行為（虛構(gòu)住院天數(shù)），涉及醫(yī)?；?5萬元。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，對該醫(yī)院的處罰不包括？A.責(zé)令退回15萬元基金B(yǎng).處15萬元×3倍罰款（45萬元）C.暫停6個(gè)月醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算D.吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》答案：D解析：“掛床住院”屬于騙保行為，處罰包括退回基金、處2-5倍罰款、暫停結(jié)算；吊銷執(zhí)業(yè)許可證由衛(wèi)生健康部門依法處理，醫(yī)保部門無此權(quán)限。8.2025年醫(yī)保電子憑證全國通用率已達(dá)98%，其主要功能不包括？A.醫(yī)保參保查詢B.異地就醫(yī)備案C.藥店購藥掃碼支付D.商業(yè)保險(xiǎn)理賠答案：D解析：醫(yī)保電子憑證主要用于醫(yī)保范圍內(nèi)的參保查詢、異地備案、就醫(yī)購藥支付，不直接涉及商業(yè)保險(xiǎn)理賠。9.關(guān)于2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（居民醫(yī)保）的籌資標(biāo)準(zhǔn)，以下表述正確的是？A.個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與職工醫(yī)保一致B.財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于每人每年680元C.個(gè)人繳費(fèi)全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金D.退休人員無需繳納居民醫(yī)保費(fèi)用答案：B解析：2025年居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于680元/人/年，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同步提高（約400元）；居民醫(yī)保無個(gè)人賬戶，個(gè)人繳費(fèi)全部進(jìn)入統(tǒng)籌；退休人員需按年繳納居民醫(yī)保費(fèi)用。10.某參保人在2025年因患白血病需使用國談藥“注射用曲妥珠單抗”（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為2000元/支），該藥品在定點(diǎn)醫(yī)院售價(jià)2200元/支，在定點(diǎn)藥店售價(jià)2100元/支。根據(jù)“雙通道”管理規(guī)定，參保人使用該藥品時(shí)，醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~為？A.2000元/支（按支付標(biāo)準(zhǔn)）B.2200元/支（醫(yī)院售價(jià)）C.2100元/支（藥店售價(jià)）D.由參保人自行選擇按醫(yī)院或藥店售價(jià)報(bào)銷答案：A解析：“雙通道”藥品執(zhí)行國家醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，超出部分由患者自付，因此醫(yī)保按2000元/支支付，醫(yī)院或藥店的高出部分由患者承擔(dān)。11.2025年《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》修訂后，明確不得納入醫(yī)保目錄的藥品不包括？A.主要起滋補(bǔ)作用的藥品B.含國家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品C.用于減肥的非處方藥D.經(jīng)過專家評審確認(rèn)為臨床必需的創(chuàng)新藥答案：D解析：臨床必需的創(chuàng)新藥屬于優(yōu)先納入范圍；滋補(bǔ)藥品、瀕危藥材藥品、減肥等非治療性藥品明確不得納入。12.某藥店因銷售非醫(yī)保目錄藥品時(shí)，將費(fèi)用串換成醫(yī)保目錄內(nèi)的“感冒顆粒”進(jìn)行結(jié)算，涉及金額5萬元。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，對該藥店的處罰不包括？A.責(zé)令退回5萬元基金B(yǎng).處5萬元×2倍罰款（10萬元）C.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議D.對直接責(zé)任人處5萬元罰款答案：D解析：對定點(diǎn)零售藥店的騙保行為，處罰包括退回基金、處2-5倍罰款、解除協(xié)議；對直接責(zé)任人的罰款上限為5萬元（但本題中金額5萬元，可能處1-5萬元罰款），但選項(xiàng)D表述“處5萬元”不嚴(yán)謹(jǐn)，實(shí)際需根據(jù)情節(jié)裁量，因此不選。13.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，“基于價(jià)值的醫(yī)保支付”原則主要體現(xiàn)在？A.優(yōu)先納入價(jià)格最低的藥品B.對療效顯著但價(jià)格較高的藥品通過談判降低支付標(biāo)準(zhǔn)C.所有藥品均按生產(chǎn)成本定價(jià)D.取消醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制答案：B解析：基于價(jià)值的支付強(qiáng)調(diào)藥品的臨床效益與費(fèi)用的匹配，通過談判將高價(jià)值藥品以合理價(jià)格納入目錄，而非單純追求低價(jià)。14.某參保人異地就醫(yī)時(shí)未辦理備案手續(xù)，根據(jù)2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，其醫(yī)保報(bào)銷比例會？A.提高5%B.降低10%-20%C.與備案人員一致D.不予報(bào)銷答案：B解析：未備案異地就醫(yī)的，報(bào)銷比例在原基礎(chǔ)上降低10%-20%（具體比例由參保地規(guī)定），但仍可直接結(jié)算。15.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，“智能監(jiān)控”系統(tǒng)主要通過以下哪種方式識別違規(guī)行為？A.人工抽查病歷B.分析藥品使用量、診療項(xiàng)目頻次等數(shù)據(jù)異常C.患者舉報(bào)D.醫(yī)院自查上報(bào)答案：B解析：智能監(jiān)控通過大數(shù)據(jù)分析（如同一醫(yī)生短時(shí)間內(nèi)開具大量同一藥品、某科室檢查項(xiàng)目異常高頻等）自動(dòng)預(yù)警違規(guī)行為，提高監(jiān)管效率。16.關(guān)于2025年醫(yī)保目錄中“國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品”的管理，以下表述正確的是？A.此類藥品全額納入醫(yī)保報(bào)銷B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用此類藥品的比例不得超過10%C.醫(yī)保部門對其使用情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測，超限使用將扣減醫(yī)保費(fèi)用D.此類藥品可隨意替換為其他目錄內(nèi)藥品答案：C解析：重點(diǎn)監(jiān)控藥品需嚴(yán)格控制使用，醫(yī)保部門通過監(jiān)測其占比、金額等指標(biāo)，對超限使用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣減相應(yīng)醫(yī)保費(fèi)用。17.某退休職工（職工醫(yī)保參保人）2025年在三級醫(yī)院住院，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用12萬元，當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保起付線為1500元，報(bào)銷比例為85%（超過起付線至10萬元部分）、90%（10萬元以上部分），則醫(yī)保基金支付金額為？A.(100000-1500)×85%+(120000-100000)×90%=83525+18000=101525元B.(120000-1500)×85%=100925元C.120000×85%=102000元D.(100000-1500)×85%+(120000-100000)×90%-起付線1500元=100025元答案：A解析：分段計(jì)算：起付線1500元由個(gè)人承擔(dān)，1500-100000元部分報(bào)銷85%（(100000-1500)×85%=83525元），100000-120000元部分報(bào)銷90%（20000×90%=18000元），合計(jì)83525+18000=101525元。18.2025年《醫(yī)療保障法》（草案）中明確的醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次為？A.縣級統(tǒng)籌B.市級統(tǒng)籌C.省級統(tǒng)籌D.全國統(tǒng)籌答案：C解析：2025年目標(biāo)是基本實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌，逐步過渡到全國統(tǒng)籌。19.以下哪種行為不屬于醫(yī)?；稹捌墼p騙保”行為？A.參保人將自己的醫(yī)保卡借給他人住院使用B.醫(yī)院為患者開具超出病情需要的檢查項(xiàng)目C.藥店銷售保健品時(shí)，用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付D.患者因急診未備案異地就醫(yī)答案：D解析：未備案異地就醫(yī)屬于未履行手續(xù)，不直接構(gòu)成騙保；借卡、過度檢查、串換項(xiàng)目均為騙保行為。20.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，“續(xù)約談判”藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整原則是？A.價(jià)格只能降不能升B.基于臨床使用數(shù)據(jù)和療效評估，合理調(diào)整C.維持原支付標(biāo)準(zhǔn)不變D.按市場平均價(jià)格直接調(diào)整答案：B解析：續(xù)約談判綜合考慮藥品實(shí)際使用量、療效、患者負(fù)擔(dān)等因素，可能降價(jià)、維持或合理上調(diào)（如成本顯著增加且療效不可替代）。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的主要原則包括？A.?；?、強(qiáng)基層B.突出臨床價(jià)值C.強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)性評價(jià)D.支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新答案：ABCD解析：2025年調(diào)整明確“保基本、強(qiáng)基層、可持續(xù)、促創(chuàng)新”原則，同時(shí)強(qiáng)調(diào)臨床價(jià)值、經(jīng)濟(jì)性（性價(jià)比）和中醫(yī)藥支持。2.以下屬于2025年醫(yī)保目錄中“不予支付”的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有？A.掛號費(fèi)、病歷工本費(fèi)B.健康體檢費(fèi)用C.符合診療規(guī)范的手術(shù)費(fèi)D.美容整形費(fèi)用答案：ABD解析：掛號費(fèi)、體檢費(fèi)、美容整形屬于非治療性或非必需費(fèi)用，醫(yī)保不予支付；符合規(guī)范的手術(shù)費(fèi)屬于支付范圍。3.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定的基金使用主體包括？A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)C.參保人員D.藥品生產(chǎn)企業(yè)答案：ABC解析：基金使用主體為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（管理）、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（提供服務(wù)）、參保人（享受待遇）；藥品生產(chǎn)企業(yè)不直接使用基金。4.2025年醫(yī)保電子憑證推廣的意義包括？A.實(shí)現(xiàn)“一碼通辦”，簡化就醫(yī)流程B.減少實(shí)體卡丟失風(fēng)險(xiǎn)C.提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管精準(zhǔn)度D.替代所有醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理方式答案：ABC解析：電子憑證方便就醫(yī)，但不替代所有業(yè)務(wù)（如部分線下審核仍需實(shí)體材料），因此D錯(cuò)誤。5.關(guān)于2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的差異，正確的有？A.職工醫(yī)保有個(gè)人賬戶，居民醫(yī)保無B.職工醫(yī)保繳費(fèi)與工資掛鉤，居民醫(yī)保按年定額繳費(fèi)C.職工醫(yī)保報(bào)銷比例通常高于居民醫(yī)保D.職工醫(yī)保需繳滿一定年限（如25年）可享受退休待遇，居民醫(yī)保需終身繳費(fèi)答案：ABCD解析：四項(xiàng)均為職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的核心差異。6.2025年醫(yī)保目錄對“兒童用藥”的支持措施包括？A.優(yōu)先納入近5年獲批的兒童專用藥B.對兒童適宜劑型（如顆粒劑、口服溶液）給予傾斜C.提高兒童用藥的醫(yī)保報(bào)銷比例D.允許未通過一致性評價(jià)的兒童仿制藥納入目錄答案：AB解析：目錄調(diào)整優(yōu)先考慮近3年（2025年調(diào)整為近5年）獲批的兒童藥，支持適宜劑型；報(bào)銷比例由地方規(guī)定，目錄不直接提高；未通過一致性評價(jià)的仿制藥一般不納入（兒童藥可放寬）。7.以下屬于2025年醫(yī)保基金監(jiān)管“一案多查”范圍的有？A.檢查定點(diǎn)醫(yī)院時(shí)，同步核查其醫(yī)保醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為B.發(fā)現(xiàn)騙保行為時(shí)，追究醫(yī)院負(fù)責(zé)人、科室主任責(zé)任C.對違規(guī)藥店，同時(shí)檢查其藥品采購渠道D.僅追究直接操作人員責(zé)任答案：ABC解析：“一案多查”要求對涉及的機(jī)構(gòu)、人員、環(huán)節(jié)全面核查，包括負(fù)責(zé)人、采購渠道等，而非僅直接操作人員。8.2025年醫(yī)保談判藥品“落地難”的解決措施包括？A.推行“雙通道”管理，允許藥店供應(yīng)B.明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備談判藥品的比例要求C.對未按規(guī)定配備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣減醫(yī)保額度D.要求患者自行購買后回參保地報(bào)銷答案：ABC解析：“落地難”通過“雙通道”、配備比例、扣減額度等措施解決；自行購買后報(bào)銷是舊模式，已被直接結(jié)算替代。9.關(guān)于2025年醫(yī)保目錄中“中藥”的納入標(biāo)準(zhǔn)，正確的有？A.符合國家藥品標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片可納入B.經(jīng)省級藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)的中藥配方顆?？杉{入C.療效不明確的中藥注射劑不予納入D.中藥院內(nèi)制劑需經(jīng)省級醫(yī)保部門備案后可納入答案：ACD解析：中藥配方顆粒需經(jīng)國家藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)（2025年調(diào)整），省級批準(zhǔn)的暫不納入，因此B錯(cuò)誤。10.2025年醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)執(zhí)行效果的評估指標(biāo)包括？A.醫(yī)保基金收支平衡率B.欺詐騙保案件發(fā)生率C.異地就醫(yī)直接結(jié)算率D.參保人員滿意度答案：ABCD解析：基金平衡、案件發(fā)生率、結(jié)算率、滿意度均為評估法規(guī)執(zhí)行效果的核心指標(biāo)。三、判斷題（每題2分，共20分）1.2025年醫(yī)保目錄中的“甲類藥品”無需個(gè)人自付，全額由醫(yī)保基金支付。（）答案：√解析：甲類藥品全額納入醫(yī)保支付范圍，個(gè)人無需先自付。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)臨床需要，自行將非醫(yī)保目錄藥品替換為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品并申報(bào)費(fèi)用。（）答案：×解析：串換藥品屬于騙保行為，嚴(yán)禁自行替換。3.參保人員因交通事故受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（）答案：√解析：交通事故屬于第三方責(zé)任，醫(yī)?；鸩幌刃兄Ц叮ǔ谌讲幻鞔_或無賠償能力外）。4.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，所有“國談藥品”均需通過“雙通道”管理供應(yīng)。（）答案：×解析：“雙通道”管理針對部分高值、難供應(yīng)的國談藥，非全部。5.職工醫(yī)保參保人退休后，若未繳滿規(guī)定年限，可一次性補(bǔ)繳后享受退休醫(yī)保待遇。（）答案：√解析：多數(shù)地區(qū)允許退休時(shí)一次性補(bǔ)繳職工醫(yī)保至規(guī)定年限（如25年），享受退休待遇。6.藥店為參保人刷醫(yī)?？ㄙ徺I體溫計(jì)（非藥品），屬于正常使用個(gè)人賬戶。（）答案：×解析：個(gè)人賬戶僅限購買藥品、醫(yī)療器械（需符合目錄），體溫計(jì)若未納入目錄則不可用。7.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)某醫(yī)生3個(gè)月內(nèi)開具1000張“注射用頭孢曲松”處方（遠(yuǎn)超合理用量），可直接認(rèn)定為騙保行為。（）答案：×解析：智能監(jiān)控僅預(yù)警異常，需經(jīng)人工核查確認(rèn)后才能認(rèn)定為騙保。8.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人跨年度住院（如2025年12月住院至2026年1月），醫(yī)療費(fèi)用按出院年度（2026年）的醫(yī)保政策報(bào)銷。（）答案：√解析：跨年度住院費(fèi)用按出院時(shí)所在年度的醫(yī)保政策結(jié)算。9.2025年醫(yī)保目錄中，“獨(dú)家藥品”必須通過談判方式確定支付標(biāo)準(zhǔn)。（）答案：√解析：獨(dú)家藥品無市場競爭，需通過談判確定合理支付標(biāo)準(zhǔn)。10.參保人重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，可同時(shí)享受兩份醫(yī)保待遇。（）答案：×解析：重復(fù)參保不可重復(fù)享受待遇，需選擇其中一份報(bào)銷。四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述2025年國家醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的核心內(nèi)容。答案：2025年動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制核心包括：（1）調(diào)整周期固定為每年一次，確保藥品及時(shí)納入；（2）建立“申報(bào)-評審-談判-公布”全流程規(guī)范，申報(bào)范圍涵蓋新藥、仿制藥、中藥等；（3）突出“有進(jìn)有出”，對療效不明確、費(fèi)用虛高或被重點(diǎn)監(jiān)控的藥品調(diào)出目錄；（4）強(qiáng)化數(shù)據(jù)支撐，基于真實(shí)世界證據(jù)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)等科學(xué)決策；（5）對兒童藥、罕見病藥、抗癌藥等重點(diǎn)領(lǐng)域設(shè)置優(yōu)先通道。2.列舉《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主要義務(wù)。答案：主要義務(wù)包括：（1）建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，配備專職管理人員；（2）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄、診療規(guī)范，合理使用基金；（3）如實(shí)記錄并保管醫(yī)療文書、費(fèi)用明細(xì)等資料；（4）向參保人如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料；（5）配合醫(yī)保部門監(jiān)督檢查，及時(shí)整改違規(guī)行為；（6）不得誘導(dǎo)、協(xié)助參保人騙保，不得串換藥品、虛記費(fèi)用。3.2025年醫(yī)保法規(guī)執(zhí)行效果在“基金安全”方面取得了哪些成效？答案：（1）基金監(jiān)管體系完善：建立“行政監(jiān)管+社會監(jiān)督+智能監(jiān)控”三位一體模式，2025年全國飛行檢查覆蓋率達(dá)100%；（2）騙保行為顯著遏制：2025年查處騙保案件同比下降35%，追回基金超200億元；（3）智能監(jiān)控效率提升：通過大數(shù)據(jù)篩查異常線索120萬條，核查準(zhǔn)確率達(dá)82%；（4）制度漏洞逐步填補(bǔ)：修訂《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，明確“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新業(yè)態(tài)監(jiān)管規(guī)則。4.簡述2025年醫(yī)保目錄中“乙類藥品”的報(bào)銷流程及個(gè)人負(fù)擔(dān)計(jì)算方式。答案：報(bào)銷流程：（1）患者使用乙類藥品時(shí)，需先按規(guī)定比例自付（如10%-30%）；（2）剩余部分納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，按參保地報(bào)銷比例（如職工醫(yī)保85%、居民醫(yī)保70%）報(bào)銷；（3）最終個(gè)人負(fù)擔(dān)=乙類藥品費(fèi)用×個(gè)人先付比例+（乙類藥品費(fèi)用-個(gè)人先付部分）×（1-醫(yī)保報(bào)銷比例）。例如，乙類藥品費(fèi)用1000元，個(gè)人先付20%（200元），剩余800元按70%報(bào)銷（560元），個(gè)人負(fù)擔(dān)200+（800-560）=440元。五、案例分析題（每題10分，共30分）案例1：2025年7月，某市醫(yī)保局對A醫(yī)院開展日常檢查，發(fā)現(xiàn)以下問題：（1）呼吸科將“普通感冒”患者診斷為“肺炎”收入院（掛床住院），涉及醫(yī)?；?萬元；（2）骨科在患者未進(jìn)行“核磁共振”檢查的情況下，虛開檢查單并申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用3萬元；（3）藥房將非醫(yī)保目錄的“蛋白粉”串換為醫(yī)保目錄內(nèi)的“維生素C片”，涉及金額2萬元。問題：（1）A醫(yī)院的行為屬于何種性質(zhì)？（2）依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，應(yīng)如何處罰？答案：（1）A醫(yī)院的行為屬于“欺詐騙取醫(yī)?；稹毙袨?，具體包括虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（掛床住院、虛開檢查單）、串換藥品。（2）處罰措施：①責(zé)令退回騙取的基金（8+3+2=13萬元）；②處騙取金額2-5倍罰款（13萬×2=26萬至13萬×5=65萬）；③暫停A醫(yī)院6個(gè)月至1年醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；④對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處1萬元以上5萬元以下罰款；⑤將案件移送公安機(jī)關(guān)（若金額超過5000元，可能構(gòu)成詐騙罪）。案例2：參保人李某（職工醫(yī)保）2025年10月因腦梗死在上海某三甲醫(yī)院住院（參保地為江蘇南京，已辦理異地就醫(yī)備案），總費(fèi)用25萬元，其中：（1）符合醫(yī)保目錄的藥品費(fèi)12萬元（甲類8萬，乙類4萬，乙類個(gè)人先付比例20%）；（2）檢查費(fèi)5萬元（全部甲類）；（3）手術(shù)