第八章

炎癥性腸病定義炎癥性腸病（inflammatoryboweldisease,IBD）是一組病因尚未闡明的、慢性非特異性腸道炎癥性疾病，主要有兩種類型：潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis,UC）克羅恩病（crohn’s

disease，CD）。遺傳環(huán)境IBD免疫失衡與炎癥反應(yīng)第一節(jié)

潰瘍性結(jié)腸炎第二節(jié)克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎第一節(jié)重點難點熟悉了解掌握潰瘍性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡下表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)、病理與治療潰瘍性結(jié)腸炎的病因及發(fā)病機(jī)制一、潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)腹瀉和黏液膿血便腹痛其他癥狀體征（二）消化系統(tǒng)表現(xiàn)（三）全身反應(yīng)發(fā)熱營養(yǎng)不良（一）疾病特點反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便及腹痛是UC的主要癥狀起病多為亞急性，少數(shù)急性起病病程呈慢性經(jīng)過，發(fā)作與緩解交替，少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重（四）腸外表現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎結(jié)節(jié)性紅斑骶髂關(guān)節(jié)炎等（五）臨床分型臨床類型：初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型嚴(yán)重程度：輕度、中度、重度病變范圍病情分期：活動期、緩解期（六）并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸癌變其他并發(fā)癥一、潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)二、潰瘍性結(jié)腸炎的診斷UC臨床類型

①初發(fā)型，指無既往史的首次發(fā)作；②慢性復(fù)發(fā)型，臨床上最多見，發(fā)作期與緩解期交替；③慢性持續(xù)型，癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作；④急性型，急性起病，病情嚴(yán)重，全身毒血癥狀明顯，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。上述各型可相互轉(zhuǎn)化。臨床嚴(yán)重程度

①輕度：腹瀉<4次/日，便血輕或無，無發(fā)熱，貧血無或輕，血沉正常；②重度：腹瀉>6次/日，有明顯粘液膿血便，體溫>37.5℃、脈搏>90次/分，血紅蛋白<100g/L，血沉>30mm/h；③中度：介于輕度與重度之間。病變范圍

可分為直腸炎、左半結(jié)腸炎（結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn)）、全結(jié)腸炎（病變擴(kuò)展至結(jié)腸脾曲以近或全結(jié)腸）。病情分期

分為活動和緩解期，很多患者在緩解期可因飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等加重癥狀，使疾病轉(zhuǎn)為活動期。反復(fù)腹瀉、便血及腹痛

腸鏡應(yīng)觀察全結(jié)腸及末段回腸腸鏡下特征1.粘膜充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著，血管紋理模糊或消失；2.彌漫性糜爛和多發(fā)性淺潰瘍；3.粘膜粗糙、炎性息肉及橋狀粘膜，結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋變淺或消失；4.病變多自直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，逆行向近段發(fā)展，可累及全結(jié)腸甚至末段回腸。UC黏膜病理

1.活動期：固有膜內(nèi)彌漫性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞等細(xì)胞浸潤，粘膜糜爛、潰瘍及隱窩炎、隱窩膿腫(下圖右下角)；2.慢性期：隱窩結(jié)構(gòu)紊亂，腺體萎縮變形、排列紊亂及數(shù)目減少，杯狀細(xì)胞減少，出現(xiàn)潘氏細(xì)胞化生及炎性息肉。初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC，需隨訪3~6個月，觀察發(fā)作情況；腸鏡發(fā)現(xiàn)的輕度慢性直、乙狀結(jié)腸炎不能與UC等同，應(yīng)觀察病情變化，尋找病因。

排除

細(xì)菌性痢疾

阿米巴痢疾

慢性血吸蟲病

腸結(jié)核

缺血性腸病

放射性腸炎等經(jīng)驗性治療UC腸外表現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍、骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等。三、潰瘍性結(jié)腸炎的治療目標(biāo)：控制急性發(fā)作，促進(jìn)粘膜愈合，維持緩解，減少復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥藥物及劑量：

氨基水楊酸

SASP:4-6g/d

5-ASA:3-4g/d輕、中度UC5-ASA包括：美沙拉嗪、奧沙拉嗪、巴柳氮

口服劑（用于廣泛結(jié)腸病變）

灌腸劑（用于病變在乙狀結(jié)腸以下）

肛栓劑（用于病變局限于直腸者）5-ASA5-ASA維持治療（療程3-5年）潑尼松（口服）有效治療2-4周無效AZA/6-MP有效有效AZA/6-MP維持治療（療程？）無效生物制劑有效生物制劑

維持治療（療程？）

潑尼松0.75~1mg/kg,

口服最大劑量60mg/d三、潰瘍性結(jié)腸炎的治療糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂貧血者可輸血輸注血清白蛋白重度UC

禁食/全胃腸外營養(yǎng)給予廣譜抗生素酌情使用止瀉劑擇期手術(shù)指征：

①并發(fā)結(jié)腸癌變；②內(nèi)科治療效果差緊急手術(shù)指征：結(jié)腸大出血

腸穿孔

中毒性巨結(jié)腸積極內(nèi)科治療無效伴嚴(yán)重毒血癥狀者

靜脈激素（療程3-7天）口服激素5-ASA維持治療環(huán)孢素（口服）（療程＜6月）AZA/6-MP維持治療

無效環(huán)孢素（靜脈）（療程4-7天）手術(shù)生物制劑無效無效生物制劑維持治療有效有效有效有效三、潰瘍性結(jié)腸炎的治療休息

活動期患者應(yīng)有充分休息，調(diào)節(jié)好情緒，避免心理壓力過大。飲食

重者禁食，保證熱卡供應(yīng)；急性活動期可給予流質(zhì)或半流飲食，病情好轉(zhuǎn)后改為富營養(yǎng)、易消化的少渣飲食；調(diào)味不宜過于辛辣；注重飲食衛(wèi)生，避免腸道感染性疾??；不宜長期飲酒。服藥

按醫(yī)囑服藥及定期醫(yī)療隨訪，不宜擅自停藥。反復(fù)病情活動者，應(yīng)有終生服藥的心理準(zhǔn)備。吸煙對UC有保護(hù)性作用，戒煙可能會加重病情，對原來抽煙者不主張戒煙（但患者自己可權(quán)衡抽煙利弊）患者教育

克羅恩病第二節(jié)重點難點熟悉了解掌握克羅恩病的內(nèi)鏡下表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷克羅恩病的臨床表現(xiàn)、病理與治療克羅恩病的病因及發(fā)病機(jī)制一、克羅恩病的臨床表現(xiàn)腹瀉腹瀉腹部包塊瘺管形成肛門周圍病變（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)（二）全身反應(yīng)發(fā)熱營養(yǎng)不良一、克羅恩病的臨床表現(xiàn)（三）腸外表現(xiàn)（四）臨床分型關(guān)節(jié)炎和眼部最常見口腔黏膜潰瘍皮膚結(jié)節(jié)紅斑臨床類型非狹窄非穿通型（B1）狹窄（B2）、穿透型（B）伴有肛周病變（P）病變部位回腸末段（L1）結(jié)腸（L2）回結(jié)腸（L3）上消化道（L4）嚴(yán)重程度（五）并發(fā)癥腸梗阻腹腔內(nèi)膿腫急性穿孔或便血癌變二、克羅恩病的診斷臨床表現(xiàn)、腸鏡及病理改變均不典型者，需隨訪觀察。腸道病變特征：1.阿弗他潰瘍或縱行潰瘍（A）；2.黏膜鵝卵石樣改變（B），腸腔狹窄、腸壁增厚、腸壁僵硬及炎性息肉等；3.病變之間黏膜外觀正常，病變呈節(jié)段性（C）、非對稱性分布。腹痛、腹瀉、消瘦、腸梗阻、肛周病變、發(fā)熱結(jié)腸鏡（A）、小腸鏡（B）及CT（C）ABCCD組織病理:

常呈全腸壁炎癥，伴充血、水腫、淋巴管擴(kuò)張、淋巴組織和結(jié)締組織增生。較典型的改變有裂隙狀潰瘍（D），隱窩結(jié)構(gòu)大多正常，杯狀細(xì)胞不減少；非干酪性肉芽腫（E、F）由類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞（G）構(gòu)成，可發(fā)生于腸壁各層和局部淋巴結(jié)。裂隙狀潰瘍呈縫隙狀，可深達(dá)粘膜下層甚至肌層。EFGD臨床影像內(nèi)鏡活檢切除標(biāo)本1.連續(xù)性或節(jié)段性病變+++2.卵石樣粘膜或縱行潰瘍+++3.全壁性炎性反應(yīng)改變+腹塊+狹窄+狹窄+4.非干酪性肉芽腫++5.裂溝、瘺管+++6.肛周病變+++CD診斷要點具有上述1、2、3者為疑診；再加上4、5、6三者之一可確診；具備第4項者，只要再加上1、2、3三者之二亦可確診鑒別診斷:

腸結(jié)核、淋巴瘤、UC、急性闌尾炎、白塞氏病CD腸外表現(xiàn)：

外周關(guān)節(jié)炎結(jié)節(jié)性紅斑

鞏膜外層炎

前葡萄膜炎口腔潰瘍

壞疽性膿皮病三、UC與結(jié)腸CD的鑒別

UC結(jié)腸CD癥

狀膿血便多見膿血便較少見病變分布連續(xù)性節(jié)段性直腸受累絕大多數(shù)少見腸腔狹窄少見，中心性多見、偏心性潰瘍及黏膜潰瘍淺，黏膜彌漫性充血水腫、顆粒狀，脆性增加縱行潰瘍、黏膜卵石征，病變間黏膜正常組織病理固有膜全層彌漫性炎癥、隱窩膿腫、隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常、杯狀細(xì)胞減少裂隙狀潰瘍、非干酪性肉芽腫、黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集四、克羅恩病的治療目標(biāo)：緩解癥狀，促進(jìn)粘膜愈合，維持緩解及防治并發(fā)癥?？咕丶紫踹颦h(huán)丙沙星

短期聯(lián)合應(yīng)用增強(qiáng)療效。中度活動CD糖皮質(zhì)激素有效激素依賴或無效激素+AZA/6-MP有效AZA/6-MP維持治療無效生物制劑輕、中度CD輕度活動CD回腸末端型回結(jié)腸型5-ASA緩釋劑（美沙拉嗪）結(jié)腸型SASP奧沙拉嗪巴柳氮糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂貧血者可輸血輸注血清白蛋白要素飲食/全胃腸外營養(yǎng)給予廣譜抗生素酌情使用止瀉劑手術(shù)指征：內(nèi)科治療不能緩解的完全性腸梗阻、瘺管、腹腔膿腫、急性穿孔或大量出血。糖皮質(zhì)激素有效無效手術(shù)有效AZA/生物制劑維持治療無效生物制劑重度CD

四、克羅恩病的治療IBD

治療策略的演變休息