臨床診療指南與臨床技術(shù)操作規(guī)范**鎮(zhèn)衛(wèi)生院一、臨床診療指南**鎮(zhèn)衛(wèi)生院1.控制出現(xiàn)出血及休克處理【概述】當(dāng)血液（主要指紅細(xì)胞）從血管或心臟出至組織間隙、體腔內(nèi)或身體外面，稱為出血，流入（進(jìn)入）體腔或組織間隙的為內(nèi)出血，流出體外稱外出血?？刂瞥鲅静扇「鞣N止血方法、緊急措施搶救出血傷員，防止因大出血引起休克甚至死亡，達(dá)到快速，有效、安全的止血目的，它對挽救傷員生命具有特殊意義。休克是指機體受到強烈致病因素侵襲，有效循環(huán)血量銳減、全身臟器組織中的微循環(huán)灌流不足、細(xì)胞缺氧所致的一種危急的臨床綜合征?！九R床表現(xiàn)】1.急性出血是外傷后早期致死的主要原因，因此血液示維持生命的重要物質(zhì)保障。成人的血液約占自身體重的8%，外傷出血時，當(dāng)失血量達(dá)到總血量的20%以上時，出現(xiàn)明顯的休克癥狀。當(dāng)失血量達(dá)到總血量的40%時，就有生命危險。2.休克常為大失血所致的臨床表現(xiàn)，有神志淡漠、煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、口唇青紫、皮膚濕冷、脈搏細(xì)弱或摸不到，心律加快、血壓下降、血色素降低、尿量減少、中心靜脈壓下降；在無嚴(yán)重外出血可見時必須考慮胸、腹內(nèi)臟的損傷，骨盆骨折、四肢長骨骨折等?！驹\斷要點】1.休克診斷要點（1）神志：煩躁不安，表現(xiàn)淡漠，意識模糊，甚至昏迷。（2）皮膚：蒼白，濕冷，口唇及肢體發(fā)紺。（3）呼吸：淺快，微弱。（4）脈搏：細(xì)速，口渴，尿量<20ml/h。（5）收縮壓降至90mmhg以下，脈壓<20mmhg。2.判斷出血的性質(zhì)對搶救具有一定的指導(dǎo)意義。出血的特點：按損傷的血管性質(zhì)分類：(1)動脈出血：血色鮮紅，血液由傷口向體外噴射，危險性大。（2）靜脈出血：血色暗紅，血液不停地流出。（3）毛細(xì)血管出血：血色鮮紅，血液從整個創(chuàng)面滲出，危險性小。出血的種類:根據(jù)出血部位的不同分類：（1）外出血：由皮膚損傷向體外流出血液，能夠看見出血情況。（2）內(nèi)出血：深部組織和內(nèi)臟損傷，血液由破裂的血管流入組織或臟器、體腔內(nèi)，從體表看不見出血。**鎮(zhèn)衛(wèi)生院【治療方案及原則】1.搶救措施平臥少搬動，保持安靜，保暖。2.保持呼吸道通暢，用鼻導(dǎo)管或面罩給養(yǎng)。3.特別護(hù)理盡早建立靜脈通道，必要時深靜脈置管，血流動力學(xué)監(jiān)測。4.升壓藥多巴胺20-80mg加入100ml液體中靜脈滴注，必要時加用間羥胺10-20mg。5.擴容劑用葡萄糖苷，706代血漿，羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液（賀斯），輸血。6.病因治療低血容量性休克：輸血或賀斯靜脈滴注，必要時手術(shù)止血。7.糾正酸中毒5%碳酸氫鈉100-200ml靜脈滴注，根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)節(jié)用量。8.糾正低血壓在以上治療的基礎(chǔ)上，若血壓仍不穩(wěn)定，選用血管擴張劑，如酚妥拉明10-20mg，加入100ml液體中靜脈滴注，硝普鈉50-100mg加入250-500ml液體中靜脈滴注。硝酸甘油10mg加入250-500ml液體中靜脈滴注，小于14滴/分。9.防治并發(fā)癥防治腎衰竭、ARDS、MODS、MOF等并發(fā)癥。休克搶救程序：1.維護(hù)重要臟器供血供氧暢通氣道，雙鼻管輸氧，以流量2-4L/min為宜，必要時建立人工氣道；體位：頭與雙下肢均抬高20°左右，對嚴(yán)重休克的患者應(yīng)去枕平臥位；開放靜脈通道或雙條靜脈通道，低溫者保暖，高熱者物理降溫。2.迅速病因治療創(chuàng)傷性：止痛、包扎、固定，內(nèi)臟破裂及早探查，失血、低血容量性：擴容、輸血、中分子葡萄糖苷、血漿、白蛋白等。3.嚴(yán)密觀察病情，及時而詳細(xì)地記錄病情變化。4.完善各種輔助檢查。5.補足血容量，糾正酸中毒，改善臟器灌注。**鎮(zhèn)衛(wèi)生院【處置】1.止血在創(chuàng)傷中主要因大量出血而出現(xiàn)的休克，控制出血量是創(chuàng)傷性休克急救處理的緊急措施，成年人出血量超過800-1000ml就可引起休克，危及生命?？刂瞥鲅辛N有效止血方法。（1）壓迫止血法：針對小的創(chuàng)口出血。需用生理鹽水沖洗消毒患部，然后覆蓋多層消毒紗布用繃帶扎緊包扎。（2）指壓止血法：只使用于頭面頸部及四肢的動脈出現(xiàn)急救，注意壓迫時間不能過長。頭頂部出血:在傷側(cè)耳前，對準(zhǔn)下頜耳屏上前方1.5cm處，用拇指壓迫顳淺動脈。頭頸部出血：四個手指并攏對準(zhǔn)頸部胸鎖乳突肌中段內(nèi)側(cè)，將頸總動脈壓向頸椎。注意不能同時壓迫兩側(cè)頸總動脈，以免造成腦缺血壞死。壓迫時間也不能太久，以免造成危險。上臂出血：一手抬高患肢，另一手四指對準(zhǔn)上臂中段內(nèi)側(cè)壓迫肱動脈。手掌出血：將患肢抬高，用兩手拇指分別壓迫手腕部的尺、橈動脈。足部出血：用兩手拇指分別壓迫足背動脈和內(nèi)踝與跟腱之間的脛后動脈。（3）指屈肢加墊止血法：當(dāng)前臂或小腿出血時，可在肘窩、膝窩內(nèi)放以紗布墊、棉花團(tuán)或毛巾、衣服等物品，屈曲關(guān)節(jié)，用三角巾作“8”字形固定。但骨折或關(guān)節(jié)脫位者不能使用。（4）橡皮止血帶止血：常用的止血帶是三尺左右長的橡皮管。注意使用止血帶要加墊，不要直接扎在皮膚上。每隔45分鐘放松止血帶2-3分鐘，放松時慢慢用指壓法代替。上止血帶的部位在上臂上1/3處、大腿中上段，操作時要注意使用的材料、止血帶的松緊程度、標(biāo)記時間等問題。（5）絞緊止血法：把三角巾折成帶形，打一個活結(jié)，取一根小棒穿在帶子外側(cè)絞緊，將絞緊后的小棒插在活結(jié)小圈內(nèi)固定。**鎮(zhèn)衛(wèi)生院（6）填塞止血法：將消毒的紗布、棉墊、急救包填塞、壓迫在創(chuàng)口內(nèi)，外用繃帶、三角巾包扎，松緊度以達(dá)到止血為宜。2.迅速擴充血容量搶救休克的患者首要措施是補充血容量。輸液的部位應(yīng)選擇表淺、較粗的靜脈。加快輸液速度。一般需同時開放兩條靜脈，一條作擴容，給予少量生理鹽液，以備輸血或輸平衡液，既能擴張細(xì)胞外液，又能兼補血容量和電解質(zhì)，降低腎衰的發(fā)生等優(yōu)點，還可輸一定量的低分子葡萄糖苷或706代血漿等膠體液，用于維持膠體滲透壓、擴容、疏通循環(huán)、增加心肌收縮力，起到抗休克的作用；另一條則為及時輸入各種搶救藥品，達(dá)到增加有效循環(huán)量的目的。3.保持呼吸道通暢，迅速清除口腔及呼吸道內(nèi)分泌及異物，遇有喉頭水腫或昏迷者舌后墜可用舌鉗夾出。必要時立即進(jìn)行氣管插管，給予氧氣吸入，及時改善缺氧狀態(tài)。4.及早發(fā)現(xiàn)休克早期狀態(tài)要嚴(yán)密觀察患者神志與表情。嚴(yán)密觀察脈搏與血壓的變化示搶救休克的關(guān)鍵。大部分休克患者均伴有呼吸頻率及幅度代償增加，當(dāng)出現(xiàn)呼吸加深加快或變淺不規(guī)則，并出現(xiàn)鼻翼扇動，提示病情惡化，應(yīng)嚴(yán)密觀察及時處理。嚴(yán)格監(jiān)測中心靜脈壓、尿量極為重要。體溫：休克患者體溫一般偏低，如患者突然體溫升高表示有其他感染，要及時處理。5.加強基礎(chǔ)護(hù)理室溫保持在18-20℃，溫度太高會增加組織的代謝率，從而增加氧氣的消耗量，維持適當(dāng)?shù)氖孢m，減少不必要的活動，讓患者充分休息。**鎮(zhèn)衛(wèi)生院2.支氣管哮喘【概述】支氣管哮喘（簡稱哮喘）是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)和廣泛的、可逆性氣流阻塞。【臨床表現(xiàn)】1．常有明確的誘因①呼吸道病毒感染；②生物性刺激因素：吸人花粉、塵螨、真菌等；③理化刺激因素：冷空氣、煙霧、刺激性氣體等；④藥物：非甾體類抗感染藥、|3受體阻斷劑等；⑤運動、精神緊張及內(nèi)分泌因素等。2．有反復(fù)發(fā)作史，常有到醫(yī)院就診經(jīng)歷。3．發(fā)作時為帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難，可伴有過敏性鼻炎、鼻竇炎、反流性食管炎等疾病。4．在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。5．上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。6．動脈血氣早期由于過度通氣PaC02下降，一旦出現(xiàn)潴留則預(yù)示著病情嚴(yán)重。病情嚴(yán)重時Pa02可下降，出現(xiàn)呼吸性酸中毒和（或）代謝性酸中毒。7．胸部X線顯示肺過度通氣，透過度增加。合并呼吸道感染時可見肺紋理增粗及炎癥浸潤影。注意有無肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。**鎮(zhèn)衛(wèi)生院【診斷要點】1．反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。2．發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3．上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5．臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性：(1)支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性。(2)支氣管舒張試驗陽性。(3)最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。。符合1～4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘?！局委煼桨讣霸瓌t】 1．氧療可用鼻導(dǎo)管或面罩給予充分飽和濕化的氧療，使Sa02≥90%。 2．腎上腺素0.3～0.5mg皮下注射，必要時20分鐘后可重復(fù)一次，最大總量不超過Img。3.β2受體激動劑(1)福莫特羅：1～2噴／次，2次／日吸入。(2)左旋沙丁胺醇：1～2噴／次，4次／日吸入。**鎮(zhèn)衛(wèi)生院4．抗膽堿能藥物(1)溴化異丙托品1～3噴／次，3～4次／日吸入。(2)與β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用效果更好。5．氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射[注射速度不宜超過0．25mg/(kg．min)]或靜脈滴注，適用于近24小時內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者。負(fù)荷劑量為4～6mg/kg，維持劑量為0.6～0.8mg/(kg．min)。6．糖皮質(zhì)激素(1)布地奈德：200～400lug/次，2次／日吸入。(2)丙酸氟替卡松：100～250tLg/次，2次／日吸入。(3)氫化可的松：300～600mg/d，分次靜點。(4)甲潑尼龍：40～160mg/d，分次靜點。7．白三烯受體阻滯劑(1)扎魯斯特：20～40mg，2次／日，口服。(2)孟魯斯特：10～20mg，2次／日，口服。8．重度及危重度哮喘除加大靜脈應(yīng)用激素劑量外，應(yīng)大量補液，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸中毒，使用抗生素治療感染。9．經(jīng)上述處理，患者病情繼續(xù)惡化，出現(xiàn)神志改變、呼吸肌疲勞、PaC()2由低于正常轉(zhuǎn)為正?；?gt;45mmHg，要考慮機械通氣治療。**鎮(zhèn)衛(wèi)生院【處置】1．輕度哮喘患者在急診經(jīng)吸人l3z受體激動劑或合用抗膽堿能藥物，癥狀緩解后可帶藥回家治療。2．經(jīng)上述處理無效，留觀察室接受進(jìn)一步治療。3．中度發(fā)作經(jīng)短期治療無明顯緩解及嚴(yán)重發(fā)作經(jīng)治療有所緩解，則應(yīng)住院治療。4．患者經(jīng)上述治療呼吸困難仍未明顯緩解，出現(xiàn)嗜睡、意識模糊，PEF<30%，PaC02>45mmHg，Pa02<60mmHg，應(yīng)注入ICU進(jìn)行機械通氣治療。**鎮(zhèn)衛(wèi)生院急性呼吸窘迫綜合征【概述】急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭，臨床上表現(xiàn)為急性呼吸窘迫、難治性低氧血癥和肺水腫。ARDS是一個連續(xù)的病理過程，其早期階段為急性肺損傷(ALI)。ARDS可誘發(fā)或合并MODS或MOF?！九R床表現(xiàn)】1．了嚴(yán)重感染、誤吸、創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等肺內(nèi)、外疾病的相應(yīng)臨床表現(xiàn)外，主要表現(xiàn)為突發(fā)性進(jìn)行性呼吸困難，不同程度咳嗽，少痰，晚期咳血絲痰，伴有煩躁、焦慮、出汗等，多數(shù)可以平臥。2．唇、指明顯發(fā)紺，呼吸深快、用力，鼻翼扇動，可有吸氣“三凹征”，早期無異常陽性體征，后期可聞及管狀呼吸音、干噦音、捻發(fā)音或者水泡音。3.動脈血氣分析典型的改變?yōu)镻aCO2降低，PaCO2降低，pH升高。若PaCO2升高，提示病情危重。早期胸片常為陰性，進(jìn)而出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫改變，變現(xiàn)為兩肺散在大小不等、邊緣模糊的斑片狀密度增高影，可融合成均勻致密的“磨玻璃樣影”，可見“支氣管充氣癥”。晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。4.病情發(fā)展后可引發(fā)多器官功能衰竭。**鎮(zhèn)衛(wèi)生院【診斷要點】凡是符合以下五項可診斷為ALI或ARDS. 1.具有發(fā)病的高危因素，如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克和誤吸等。 2.急性起病，呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫。 3.頑固性低氧血癥，常規(guī)給養(yǎng)方法不能緩解：ALI時氧和指數(shù)（PaCO2/FiO2）≤300mmhg；ARDS時PaCO2/FiO2≤200mmhg。 4.X線胸片示雙肺有浸潤性陰影。 5.肺毛細(xì)血管楔壓≤18mmhg或臨床上能除外心源性肺水腫?！局委煼桨讣霸瓌t】ARDS治療原則：控制原發(fā)病，尤其示控制感染；氧療；保護(hù)性機械通氣和充分肺復(fù)張；適度的液體管理，減輕肺水腫；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；嚴(yán)格控制血糖；營養(yǎng)支持等。【處置】ARDS患者應(yīng)該在急診監(jiān)護(hù)室進(jìn)行特別監(jiān)護(hù)，動態(tài)監(jiān)測生命體征、水電解質(zhì)、酸堿平衡和原發(fā)疾病，隨時調(diào)整治療方案。【注意事項】1.ARDS早期，除非伴有低蛋白血癥，否則不宜輸膠體體液，避免大量膠體滲出至肺間質(zhì)，加重肺水腫。2．急診注意及時糾正和處理誘發(fā)ARDS的因素，對于休克、重癥感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷等患者，應(yīng)密切觀察警惕ARDS的發(fā)生。3．糖皮質(zhì)激素的用量目前仍存在爭議，一般認(rèn)為24小時用量應(yīng)該≤300mg（以氫化可的松計算。**鎮(zhèn)衛(wèi)生院呼吸衰竭【概述】呼吸衰竭是指各種肺內(nèi)、外疾病導(dǎo)致肺通氣和（或）換氣功能障礙，致使人體在靜息狀態(tài)下不能維持有效的氣體交換，發(fā)生缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，產(chǎn)生一系列生理功能紊亂與代謝障礙的臨床綜合征。【臨床表現(xiàn)】參與呼吸運動過程的各個環(huán)節(jié)，包括呼吸中樞、運動神經(jīng)、呼吸肌、胸廓、胸膜、肺和呼吸道的病變，都會導(dǎo)致呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、意識障礙等。1．呼吸困難可為呼氣性、吸氣性或者混合性呼吸困難，患者感覺空氣不足，客觀表現(xiàn)為呼吸用力，伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變。2．發(fā)紺口唇、甲床、耳垂和口腔黏膜呈現(xiàn)青紫色。3．精神神經(jīng)癥狀初期有頭痛、興奮躁動、肌肉抽搐、夜間失眠而白天嗜睡，逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、語言和定向力障礙、譫妄，甚至昏迷。4.水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)可出現(xiàn)呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒，也可同時合并代謝性酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。5.循環(huán)系統(tǒng)癥狀心率加快、血壓升高、多汗、球結(jié)膜充血水腫、淺表靜脈充盈。嚴(yán)重缺氧可以出現(xiàn)心肌損害、各種類型心律失常甚至心臟停搏，也可引起血壓下降，周圍循環(huán)衰竭、四肢厥冷、休克等。6.其他臟器功能障礙黃疸、肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高、尿中出現(xiàn)蛋白以及管型、血漿尿素氮以及肌酐升高、嘔血、黑便。7.動脈血氣分析PaO2>50mmhg。8.引起呼吸衰竭基礎(chǔ)疾病的臨床癥狀于體征。**鎮(zhèn)衛(wèi)生院【診斷要點】

呼吸衰竭的臨床癥狀和體制無特異性，明確診斷有賴于動脈血氣分析，在海平面標(biāo)準(zhǔn)大氣壓、靜息狀態(tài)呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓低于60mmhg，或伴有二氧化碳分壓高于50mmhg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素，即為呼吸衰竭?！局委煼桨讣霸瓌t】呼吸衰竭患者急診處理的重點是在保持呼吸暢通的前提下，改善肺泡通氣，糾正氧和二氧化碳潴留，控制感染，防止多器官功能不全，糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。1.保持氣道通暢，保證充分通氣頭側(cè)位、頸后仰、下頜向前，防止舌后墜，清除口咽部阻塞物，必要時建立人工氣道。2.氧療常規(guī)一次采用鼻塞法、鼻導(dǎo)管法、面罩給養(yǎng)法，常規(guī)給養(yǎng)無效時，可機械通氣。3.改善通氣主要為解痙平喘、祛除痰液、控制感染、應(yīng)用呼吸興奮劑和機械通氣。 （1）解除支氣管痙攣：選擇或者聯(lián)合應(yīng)用氨茶堿、腎上腺素能β受體興奮劑、身腎上腺皮質(zhì)激素等。 （2）祛除痰液：足量輸液避免痰液黏稠，可霧化吸入化痰藥物，鼓勵患者咳嗽，采取翻身拍背體位引流等協(xié)助排痰。 （3）控制感染：即使采用有效抗生素。 （4）應(yīng)應(yīng)用呼吸興奮劑。

**鎮(zhèn)衛(wèi)生院（5）機械通氣：包括無創(chuàng)機械通氣和有創(chuàng)機械通氣：神志清楚、呼吸規(guī)律、分泌物較少的呼吸衰竭患者可進(jìn)行無創(chuàng)機械通氣;呼吸衰竭者出現(xiàn)嚴(yán)重的酸堿失衡和神志改變時應(yīng)該及時選用有創(chuàng)機械通氣搶救生命。4.基礎(chǔ)疾病的治療必須充分重視治療和去除誘發(fā)呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因。5.營養(yǎng)支持治療6.并發(fā)癥處理糾正酸堿失衡和離子紊亂，積極防治多器官功能不全。動脈血氣ph低于7.20，可以適當(dāng)補充堿性藥物，及時糾正低鉀血癥和代謝性堿中毒?！咎幹谩縥1．急性呼吸衰竭的患者應(yīng)該人急診監(jiān)護(hù)室搶救，必要時建立人工氣道，進(jìn)行機械通氣。病情緩解后根據(jù)基礎(chǔ)疾病轉(zhuǎn)相關(guān)科室住院治療。2．慢性呼吸衰竭的患者病情緩解后，積極治療基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上進(jìn)行健康教育，建議家庭氧療，戒煙，避免著涼感冒。**鎮(zhèn)衛(wèi)生院

急性心力衰竭【臨床表現(xiàn)】1.癥狀發(fā)病急驟，患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。2.體征呼吸急促，煩躁不安，面色蒼白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓；心尖沖動向下移位，可出現(xiàn)交替脈，可出現(xiàn)心界擴大，雙肺滿布濕性啰音，可伴哮鳴音。心率加快，心尖部可聞及奔馬律。血壓升高，但伴心源性休克時血壓降低。3.輔助檢查(1)動脈血氣分析：早期PaO2輕度下降或正常，肺水腫期間PaO2明顯下降，PaCO2增高。（2）X線胸片：可見兩肺大片云霧狀影、肺門陰影呈蝴蝶狀。（3）血流動力學(xué)檢測：左心室舒張末壓增高，PCWP18-20mmhg出現(xiàn)輕度淤血，20-25mmhg為中度肺淤血，>30mmhg出現(xiàn)肺水腫?！驹\斷要點】 1.根據(jù)病史及典型臨床表現(xiàn)即可診斷。 2.診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）有引起急性左心衰病因。（2）發(fā)病急驟，突發(fā)言中呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰，大汗淋漓。（3）雙肺可聞及布滿濕性啰音，心率加快，奔馬律。（4）X線兩肺大片云霧狀影、肺門陰影呈蝴蝶狀，左心室舒張末壓增高PCWP>18mmhg。

**鎮(zhèn)衛(wèi)生院【急診處理】1．急性左心衰治療應(yīng)爭分奪秒，取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少回心血量。注意評估血壓、脈搏、意識、皮膚溫度。2．進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、X線胸片、血常規(guī)、電解質(zhì)、β利尿鈉肽水平、心肌酶，留置導(dǎo)尿管。i3．靜脈注射嗎啡3～5mg/次，15分鐘可重復(fù)使用，以減輕患者焦慮，消除煩躁，同時可擴張靜脈動脈，減輕心臟前負(fù)荷。4．維持呼吸道通暢，導(dǎo)管或面罩吸高流量，或予正壓通氣，以增加肺泡內(nèi)壓力，減少肺泡毛細(xì)血管滲出，改善通氣／血流比，必要時行氣管插管。5．使用利尿劑呋塞米20～40mg，1V，必要時每次4～6小時。6．使用血管擴張劑可選用硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注，從5～10mg/min開始，5～10分鐘增加5～10mg，常用50～lOOmg/min，注意血壓變化。若有低血壓可與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用。7．增強心肌收縮力(1)洋地黃：2周內(nèi)未用過洋地黃者，可用毛花苷0.2～0.4mg+5%葡萄糖液20ml，緩慢靜脈注射。(2)多巴胺或多巴酚丁胺：2～10mg/(kg．min)靜脈滴注。(3)米力農(nóng)：50tig/kg負(fù)荷量，繼以0.375～0.7spg/(kg．min)靜脈滴注．8．(1)氨茶堿0.25g+5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，可緩解支氣管痙攣，興奮心肌，增加心肌收縮力、減輕呼吸困難。(2)地塞米松10～20mg靜脈注射，可減輕肺毛細(xì)血管通透性，改善心肌代謝，減少回心血量，緩解支氣管痙攣。(3)四肢輪換結(jié)扎止血帶，靜脈放血（不常用）等都可按病情需要采用。(4)藥物治療無效時，要早使用主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)。**鎮(zhèn)衛(wèi)生院致命性心律失?！靖攀觥恐旅孕穆墒СＪ强梢詫?dǎo)致心臟驟停的嚴(yán)重心律失常，心電圖常見有：室性心動過速、心室顫動、竇性停搏、高度房室阻滯、心室內(nèi)阻滯和心室靜止。絕大多數(shù)致命性心律失常并發(fā)于器質(zhì)性心臟病，只有少數(shù)特殊類型為原發(fā)，如先天性QT延長綜合征，Brugada綜合征，特發(fā)性心室顫動等。【急診處理】a1．血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速可直接電復(fù)律，藥物首選胺碘酮2．無脈性室速／室顫應(yīng)按心肺復(fù)蘇處理。3．如果患者左心功能不全，可誘發(fā)出持續(xù)性室速或室顫，應(yīng)首選埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)。無條件置人ICD者，藥物防治?！咀⒁馐马棥?．急診處理前，要先區(qū)分心律失常是突發(fā)的，還是既往發(fā)作過。2．急診處理同時，需要認(rèn)真查找發(fā)病原因，治療原發(fā)病更為重要。3．多形性室速一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，QT間期延長所致的尖端扭轉(zhuǎn)性室速是特殊類型，有反復(fù)發(fā)作的特點。4．伴有器質(zhì)性心臟病的室性心動過速，應(yīng)注意降低交感神經(jīng)興奮性。**鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓急癥【概述】高血壓急癥是指短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg伴有重要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底及大動脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。【臨床表現(xiàn)】可以發(fā)生在高血壓患者，表現(xiàn)為高血壓危象或高血壓腦病，也可以發(fā)生在其他心、腦血管病急性期，如急性左心室心力衰竭、心絞痛、急性主動脈夾層、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、缺血性腦損害、急慢性腎功能不全?！驹\斷要點】1．?dāng)?shù)小時或數(shù)天，血壓重度升高。舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg。2．伴有重要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底及大動脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害?！局委煼桨负驮瓌t】1.迅速降低血壓先靜脈給藥，情況允許盡早開始口服降壓藥。2.控制性降壓在開始的24小時內(nèi)血壓降低20%～25%，48小時內(nèi)血壓不低于160/lOOmmHg。在隨后的一周內(nèi)再將血壓降至逐步正常。3．合理選用降壓藥起效快，半衰期短，不良反應(yīng)小，不明顯影響心率、心排出量、腦血流量的藥物。首選硝普鈉，亦可選用硝酸甘油、尼卡地平、地爾硫卓等?！咎幹谩拷祲海∏楹棉D(zhuǎn)后收住院。**鎮(zhèn)衛(wèi)生院腔隙性梗死腔隙性梗死是指直徑在0.2～15mm位于深部白質(zhì)的微梗死，多由高血壓性小動脈硬化引起?！九R床表現(xiàn)】1．常見于中老年人，多患高血壓病。2．臨床特點是癥狀較輕、體征單一，無頭痛、顱內(nèi)壓增高及意識障礙。臨床上有四種常見的綜合征。(1)單純運動性輕偏癱：出現(xiàn)病變對側(cè)面部、上下肢輕偏癱，不伴感覺、視覺及皮質(zhì)功能缺失。(2)單純感覺性卒中：出現(xiàn)病變對側(cè)偏身感覺缺失，可伴感覺異常。(3)共濟失調(diào)性輕偏癱：出現(xiàn)病變對側(cè)輕偏癱伴小腦性共濟失調(diào)，下肢偏癱重于上肢。(4)構(gòu)音障礙一手笨拙綜合征：出現(xiàn)明顯構(gòu)音障礙，可伴吞咽困難，病變對側(cè)中樞性面舌癱，偏側(cè)共濟失調(diào)，上肢重于下肢，手的精細(xì)動作笨拙。3．神經(jīng)影像學(xué)檢查CT檢查可見基底節(jié)區(qū)、皮質(zhì)下白質(zhì)腔隙病灶。MRI可顯示腦干腔隙病灶，呈Ti低信號、T2高信號?！驹\斷要點】1．中老年發(fā)病，有長期高血壓病史。2．臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一。3．CT或MRI發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)功能缺失一致的腔隙病灶。4．預(yù)后良好，多在短期內(nèi)恢復(fù)。**鎮(zhèn)衛(wèi)生院【治療方案及原則】1．積極控制血壓，控制吸煙、糖尿病、高脂血癥等危險因素。2.應(yīng)用小劑量阿司匹林等抗血小板聚集劑。．i3.應(yīng)用尼莫地平、氟桂利嗪等鈣離子拮抗劑減少血管痙攣，改善腦血循環(huán)。4．禁用抗凝劑?！咎幹谩恳话阈枇粲^察室接受觀察治療或轉(zhuǎn)入卒中病房治療。**鎮(zhèn)衛(wèi)生院腦栓塞腦栓塞是指各種栓子隨血流進(jìn)入腦動脈造成血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。心源性栓子最常見，常見病因為慢性心房纖顫?！九R床表現(xiàn)】1.青壯年多見。2．發(fā)病無明顯誘因，多在活動中急驟發(fā)病，在數(shù)秒或數(shù)分鐘之內(nèi)癥狀即達(dá)到高峰。3.腦栓塞多見于大腦中動脈，出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、失語或局限性癲癇發(fā)作。4.大多數(shù)患者伴有心臟病或心臟手術(shù)、長骨骨折或其他部位如肺栓塞的癥狀和體征。5.CT和MRI檢查可顯示缺血性梗死或出血性梗死。6．心電圖可發(fā)現(xiàn)心臟病證據(jù)，超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)心源性栓子。【診斷要點】1．驟然起病，出現(xiàn)偏癱、失語等局灶體征，可伴癲癇發(fā)作。2．起病數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰，多呈完全性卒中。3.多有心臟瓣膜病、心內(nèi)膜炎、心律失常等心臟病史。**鎮(zhèn)衛(wèi)生院【治療方案及原則】1．腦部病變的治療基本上同腦血栓形成，溶栓、降纖治療宜慎用，以免引起出血。2．抗凝治療(1)低分子肝素鈣：0.Iml/kg，皮下注射，2次／日，連用7～10天。(2)低分子肝素鈉：5000IU，皮下注射，2次／日，連用7～10天。(3)華法林6～12mg，每晚1次口服，3～5日后改為2～6mg維持，劑量調(diào)整至每天晨起凝血酶原時間(PT)為對照組1.5倍或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.5～3.0。3.抗血小板聚集治療同腦血栓形成?！咎幹谩客X血栓形成。**鎮(zhèn)衛(wèi)生院低鉀血癥【概述】血清鉀濃度低于3.5mmol/L(正常人血清鉀濃度的范圍為3.5～5.5mmol/L)稱為低鉀血癥?！九R床特征】大多數(shù)低血鉀癥患者無明顯癥狀，但危重病患者輕度的肌無力可能被忽視。較為嚴(yán)重的低鉀血癥可以引起骨骼肌癱瘓，呼吸肌無力可引起呼吸衰竭。心血管并發(fā)癥包括心律失常和體位性低血壓，心律失常包括室性期前收縮、室性心動過速和室顫?！驹\斷】1．血清[K十]<3.5mmol/L。2．通常無癥狀，但可能有無力。3．嚴(yán)重低鉀血癥影響神經(jīng)肌肉功能和心臟電活動。心律失常，室性心動過速，地高辛中毒可能性增加。【治療方案及原則】1．防治原發(fā)疾病，去除引起缺鉀的原因如停用某些利尿藥等。2．如果低鉀血癥較重（血清鉀低于2.5～3．ommol／L）或者還有顯著的臨床表現(xiàn)如心律失常、肌肉癱瘓等，則應(yīng)及時補鉀。藥物的給予應(yīng)在低血鉀徹底糾正后進(jìn)行，否則會導(dǎo)致血鉀進(jìn)一步降低。**鎮(zhèn)衛(wèi)生院【處置】1．除非患者口服攝人受限或低鉀血癥具有生命威脅，一般補鉀時首選口服途徑。2．氯化鉀可靜脈應(yīng)用，靜脈應(yīng)用濃度可高達(dá)60meq／L，但單個靜脈補液袋內(nèi)鉀的總量應(yīng)限制在20～40meq，以避免不注意的情況下過量快速給予，而且這一劑量通過外周靜脈給予應(yīng)至少1小時以上。補充的鉀一開始在細(xì)胞外間隙分布，如果不是快速地向細(xì)胞內(nèi)間隙分布，那么20～40meq的鉀可以使細(xì)胞外液鉀上升2～4mmol／L?！咀⒁馐马棥?．糾正水和其他電解質(zhì)代謝紊亂引起低鉀血癥的原因中，有不少可以同時引起水和其他電解質(zhì)如鈉、鎂等的喪失，因此應(yīng)當(dāng)及時檢查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就必須積極處理。2．氯化鉀濃度可先高后低，隨著癥狀的改善和鉀濃度的上升調(diào)整液體的濃度，但以不低于0.3%為準(zhǔn)，否則血鉀濃度被稀釋，血鉀進(jìn)一步減少而導(dǎo)致臨床癥狀惡化。3．滴速不宜過快。血鉀濃度驟然升高可抑制心肌，甚至發(fā)生嚴(yán)重心律失常或心臟驟停。4．對于酸中毒的患者，堿性**鎮(zhèn)衛(wèi)生院高鉀血【概述】血清鉀測定>5.5mmol/L時，稱為高鉀血癥。因高鉀血癥常常沒有或很少癥狀而驟然致心臟停搏，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及早防治?！九R床特征】取決于原發(fā)疾病如慢性腎功能不全、橫紋肌溶解綜合征等、血鉀升高程度、速度等，患者一般無特異癥狀，危重病患者可能無任何征兆緊急出現(xiàn)高鉀血癥。最嚴(yán)重的狀態(tài)是緩慢性心律失常，但也可出現(xiàn)無力等癥狀?！驹\斷】1．血清[K+]>5meq／L。2．嚴(yán)重高鉀血癥影響神經(jīng)肌肉功能和心臟電活動，如心電圖異常，可能發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯、室顫或心臟停搏?！局委煼桨讣霸瓌t】首先要控制引起高鉀血癥的原因及治療原發(fā)病。一旦發(fā)現(xiàn)高鉀血癥時，應(yīng)立即停止補鉀，積極采取保護(hù)心臟的急救措施，對抗鉀的毒性作用；促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；排出體內(nèi)過多的鉀，以降低血清鉀濃度。**鎮(zhèn)衛(wèi)生院【處置】1.鈣劑常用來對抗高鉀血癥對心臟的作用并使鉀向細(xì)胞內(nèi)重分布。靜脈給予氯化鈣或葡萄糖酸鈣本身并不影響血清鉀水平，但可直接逆轉(zhuǎn)鉀對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響。2．促進(jìn)鉀的重分布胰島素有快速降低[K+]的作用，但應(yīng)同時給予葡萄糖，否則易繼發(fā)低糖血癥。嚴(yán)重高鉀血癥時應(yīng)用胰島素的合理方法是以胰島素1～2U/h的速度經(jīng)靜脈輸注，可將5%葡萄糖溶液配制為含胰島素8～10U/L，輸液速度125ml/h，同時每小時監(jiān)測電解質(zhì)和血糖，密切注意低糖血癥的發(fā)生，根據(jù)情況相應(yīng)地調(diào)整胰島素和葡萄糖的應(yīng)用。3.增加鉀排泄口服或直腸給予陰離子交換樹脂（聚磺苯乙烯）可通過結(jié)合鉀來交換鈉。如果胃腸道功能好，可用15～60g加入20～100ml水或山梨醇口服，4～6小時重復(fù)，也可用來保留灌腸。4．血液透析是降低血清鉀的有效方法?！咀⒁馐马棥?．如果出現(xiàn)引起高鉀血癥的代謝性酸中毒，可以靜脈給予碳酸氫鈉來緩解。2．使用洋地黃制劑者，使用鈣劑應(yīng)特別小心。**鎮(zhèn)衛(wèi)生院二、臨床技術(shù)操作規(guī)范**鎮(zhèn)衛(wèi)生院成人基礎(chǔ)生命支持操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.任何原因造成的心臟停搏應(yīng)立即開始胸外心臟按壓。2.對心臟停搏的判斷包括病人意識喪失，沒有運動或?qū)Υ碳o反應(yīng)?！窘砂Y】1.相對禁忌證有嚴(yán)重的胸廓畸形，張力性氣胸，多發(fā)性肋骨骨折，心包填塞，胸主動脈瘤破裂。2.凡是明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者，如晚期癌癥等。【操作方法及程序】1.評估周圍環(huán)境安全。2.判斷意識：拍肩、呼喚患者，確認(rèn)意識喪失，啟動急救反應(yīng)程序，請助手準(zhǔn)備除顫監(jiān)護(hù)儀和簡易呼吸器、面罩。3.檢查頸動脈搏動，無頸動脈搏動4.擺放體位：患者取仰臥位，置于地面或硬板上；靠近患者跪地，雙膝與肩同寬，頭側(cè)膝部外緣與患者肩頭平齊。5.建立人工循環(huán)：立即進(jìn)行胸外心臟按壓。按壓時觀察患者面部反應(yīng)。胸外心臟按壓方法：(1)雙手扣手，兩肘關(guān)節(jié)伸直(肩肘腕關(guān)節(jié)呈一直線)；(2)以身體重量垂直下壓，壓力均勻，不可使用瞬間力量；(3)按壓部位胸骨中下1/3交界處；(4)按壓頻率100次/分；(5)按壓深度至少為5厘米，每次按壓后胸廓完全彈回，盡可能減少胸外按壓的中斷，保證按壓與松開時間比為1:1。6.開放氣道：觀察口腔有無異物，壓額抬頦，胸外按壓過程中由助手完成。7.胸外按壓與人工呼吸比率：不論單人或雙人均為30:2。**鎮(zhèn)衛(wèi)生院8.首輪做5個30:2，歷時約2分鐘，復(fù)檢呼吸、頸動脈搏動，如沒有呼吸、脈搏，立即指示助手開啟除顫儀，調(diào)試除顫儀至P導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)位置，選手安放除顫電極板顯示心律為“室顫”。9.迅速擦干患者胸部皮膚，手持電極板時不能面向自己，將手控除顫電極板涂以專用導(dǎo)電膠，并均勻分布于兩塊電極板上。10.確定手控除顫電極板正確安放位置，前電極板放在胸骨外緣上胸部、右側(cè)鎖骨下方；外側(cè)電極板上緣放在左下胸、乳頭左側(cè)，電極板中心在腋中線上。11.選手指示助手充電200焦耳，助手按動除顫器充電按鈕，使除顫器充電（除顫能量選擇：單相波除顫用360J，直線雙相波用120J，雙相指數(shù)截斷波用150～200J。若操作者對除顫儀不熟悉，除顫能量選擇200J）。12.確定周圍無人員直接或間接與患者接觸（觀察自己、觀察助手、觀察周圍人，大聲說：“旁人離開”）。13.除顫儀顯示充電完成，除顫電極板緊貼胸壁，適當(dāng)加以壓力，并觀察心電波型，確定仍為室顫心律時，雙手拇指同時按壓手控電極板上的兩個放電按鈕進(jìn)行電擊。14.放電結(jié)束，移開電極板，指示助手關(guān)機，選手清潔電極板，歸位。15.擦干胸壁皮膚，口述：繼續(xù)按壓、人工呼吸2分鐘后復(fù)檢呼吸、脈搏出現(xiàn)，心肺復(fù)蘇成功。16.判斷心肺復(fù)蘇的有效指征：(1)可捫及大動脈搏動(2)患者面色、口唇、指甲、皮膚色澤再度轉(zhuǎn)紅(3)擴大的瞳孔再度縮小(4)出現(xiàn)自主呼吸**鎮(zhèn)衛(wèi)生院胸腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1.抽取胸腔積液、積氣、積血或積膿檢查，需要進(jìn)行診斷或治療的患者。2.胸腔內(nèi)給藥物治療?！窘勺C】1.有出血性疾病或正在抗凝治療者慎做。2.心肺功能嚴(yán)重衰竭的患者慎做。3.不合作者，暫不宜進(jìn)行?！緶?zhǔn)備】1.術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前體檢，胸透或攝X線片或B超檢查，并告知患者操作過程，以減少顧慮，取得合作，術(shù)中感覺不適時及時示意。2.器械準(zhǔn)備胸腔穿刺包或一次性胸腔抽液包?！静僮鞣椒俺绦颉?.定位（1）常規(guī)排氣者，在鎖骨中線第2肋間。（2）常規(guī)排液、排血、排膿者，在腋中線與腋后線之間第6-8肋間。（3）包裹性積液、積膿者，需行胸部X線正側(cè)位攝片或超聲定位穿刺。**鎮(zhèn)衛(wèi)生院2.穿刺方法（1）檢查胸穿針是否通暢，三通開關(guān)的方向機關(guān)閉情況。（2）戴無菌手套，常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，局麻后試穿定位，用胸穿針沿肋骨上緣進(jìn)針2.5-3cm，進(jìn)胸腔后抽液。（3）穿刺完畢后，拔出穿刺針，局部皮膚消毒，貼無菌紗布。【注意事項】1.抽液不可過多過快，首次抽液一般不超過800ml，以后常規(guī)方法每次抽液不超過1000ml。如抽出液體為新鮮血液，停止抽液。2.心臟、大血管旁的局限性積液，或有心臟擴大、肝大、脾大及嚴(yán)重肺氣腫者，要十分慎重決定穿刺。3.穿刺時應(yīng)防止空氣進(jìn)入胸腔。4.穿刺過程中，患者不可變動體位、咳嗽或深呼吸。5.穿刺過程中，應(yīng)密切觀察患者，如