醫(yī)學(xué)職業(yè)衛(wèi)生高溫作業(yè)防護(hù)案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在職業(yè)病防治科工作了12年的護(hù)士，我始終記得第一次參與高溫作業(yè)相關(guān)病例搶救時(shí)的震撼。那是個(gè)三伏天，急診送來(lái)一位渾身濕透卻意識(shí)模糊的建筑工人，他的工友說(shuō)：“他在38℃的樓頂連續(xù)搬了3小時(shí)鋼筋，喝了兩壺涼白開，突然就栽倒了?！蹦翘斓膿尵茸屛疑羁桃庾R(shí)到：高溫作業(yè)絕非“出點(diǎn)汗”那么簡(jiǎn)單——它是職業(yè)衛(wèi)生領(lǐng)域的“隱形殺手”，輕則導(dǎo)致熱痙攣、熱衰竭，重則引發(fā)致命的熱射病。近年來(lái)，隨著全球氣候變暖與工業(yè)發(fā)展，我國(guó)高溫作業(yè)人群已超2億，涵蓋建筑、冶金、化工、環(huán)衛(wèi)等多個(gè)行業(yè)?！堵殬I(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》明確指出，高溫作業(yè)是指“有高氣溫、或有強(qiáng)烈的熱輻射、或伴有高氣濕（相對(duì)濕度≥80%RH）相結(jié)合的異常氣象條件，WBGT指數(shù)超過(guò)規(guī)定限值的作業(yè)”。而職業(yè)性中暑，正是我國(guó)法定的132種職業(yè)病之一。前言今天，我將以2023年7月接診的一例典型高溫作業(yè)致重度中暑病例為切入點(diǎn)，通過(guò)“病例-評(píng)估-干預(yù)-教育”的全流程復(fù)盤，與大家共同探討高溫作業(yè)防護(hù)的核心要點(diǎn)。這不僅是一次護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的分享，更是一場(chǎng)關(guān)于“如何用專業(yè)守護(hù)勞動(dòng)者健康”的思考。02病例介紹病例介紹2023年7月12日14:30，急診室的平車推進(jìn)來(lái)一位45歲男性患者，工友舉著安全帽大聲喊：“大夫，他在工地樓頂鋪防水卷材，干了快4小時(shí)，突然說(shuō)頭暈、惡心，接著就站不穩(wěn)了！”患者王某，建筑工人，既往體健，無(wú)慢性病史?，F(xiàn)場(chǎng)測(cè)體溫39.8℃（耳溫），脈搏132次/分，呼吸28次/分，血壓90/55mmHg；面色潮紅，皮膚濕冷，雙下肢不自主抽搐；主訴“頭痛像要炸開，胸口悶得喘不上氣”。工友補(bǔ)充：當(dāng)天室外氣溫37℃，樓頂無(wú)遮陽(yáng)棚，地面溫度實(shí)測(cè)52℃；王某早晨只喝了一碗粥，作業(yè)期間喝了約1.5L自來(lái)水，未補(bǔ)充鹽分。病例介紹15:00收入職業(yè)病科病房時(shí)，患者意識(shí)漸模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，體溫升至40.2℃，尿量3小時(shí)僅50ml（留置導(dǎo)尿）。急查血常規(guī)：白細(xì)胞15.2×10?/L（↑），中性粒細(xì)胞89%（↑）；血生化：血鉀3.1mmol/L（↓），血鈉130mmol/L（↓），肌酸激酶（CK）1200U/L（↑，正常＜190），乳酸脫氫酶（LDH）350U/L（↑）；動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.32（↓），BE-5mmol/L（代謝性酸中毒）。結(jié)合職業(yè)史與臨床表現(xiàn)，診斷為“職業(yè)性重度中暑（熱衰竭進(jìn)展期）”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王某這樣的患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須圍繞“高溫暴露-機(jī)體反應(yīng)-潛在風(fēng)險(xiǎn)”三個(gè)維度展開，既要關(guān)注當(dāng)前癥狀，更要預(yù)判病情演變。健康史評(píng)估通過(guò)與患者、工友及工地負(fù)責(zé)人溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：作業(yè)環(huán)境：露天樓頂，無(wú)遮陽(yáng)措施，WBGT指數(shù)（濕球黑球溫度）經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量為35℃（超過(guò)《工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值》中“干球溫度35℃、體力勞動(dòng)強(qiáng)度Ⅲ級(jí)時(shí)WBGT≤29℃”的標(biāo)準(zhǔn)）；作業(yè)強(qiáng)度：連續(xù)4小時(shí)重體力勞動(dòng)（搬運(yùn)卷材、涂刷膠水），無(wú)工間休息；防護(hù)措施：未配備防暑藥品（如藿香正氣水）、未發(fā)放鹽汽水，工人僅自備涼白開；個(gè)體因素：患者當(dāng)天早餐進(jìn)食少（能量?jī)?chǔ)備不足），體型偏瘦（體表面積/體重比大，散熱需求高），近3天因趕工期睡眠不足6小時(shí)（機(jī)體代償能力下降）。身體狀況評(píng)估生命體征：高熱（40.2℃）、心動(dòng)過(guò)速（132次/分）、低血壓（90/55mmHg）、呼吸急促（28次/分），符合“熱衰竭”時(shí)交感神經(jīng)興奮、外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致的循環(huán)代償表現(xiàn)；神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)模糊、定向力障礙，提示腦組織因高溫缺血缺氧；皮膚黏膜：皮膚濕冷（早期散熱階段大量出汗）但彈性差（脫水），口唇干燥，提示體液丟失＞3%體重；肌肉系統(tǒng)：雙下肢抽搐（低血鉀誘發(fā)的肌痙攣）；尿量：3小時(shí)50ml（＜0.5ml/kg/h），提示腎灌注不足，存在急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。輔助檢查評(píng)估血生化顯示的低鈉、低鉀、高CK（肌肉損傷）、代謝性酸中毒，均指向“高溫導(dǎo)致的水鹽代謝紊亂、細(xì)胞損傷”；血常規(guī)的白細(xì)胞升高需警惕應(yīng)激反應(yīng)或繼發(fā)感染，但結(jié)合無(wú)咳嗽、咳痰等癥狀，更傾向于應(yīng)激性升高。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下5項(xiàng)護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：02依據(jù)：核心體溫40.2℃，高于正常范圍；作業(yè)環(huán)境WBGT指數(shù)超標(biāo)，導(dǎo)致機(jī)體通過(guò)出汗散熱的速度＜產(chǎn)熱速度。1.體溫過(guò)高與高溫環(huán)境下機(jī)體散熱障礙、產(chǎn)熱增加有關(guān)03依據(jù)：尿量減少（＜0.5ml/kg/h），皮膚彈性差，血鈉130mmol/L（低滲性脫水），血壓90/55mmHg（循環(huán)血量不足）。2.體液不足（脫水）與大量出汗、攝入不足、血管擴(kuò)張致體液外滲有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)模糊、肌肉抽搐有關(guān)依據(jù)：患者呼之能應(yīng)但回答不切題，雙下肢不自主抽搐，存在墜床、跌倒風(fēng)險(xiǎn)。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.潛在并發(fā)癥：急性腎損傷、橫紋肌溶解、DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）依據(jù)：CK顯著升高（肌肉損傷）、尿量減少（腎灌注不足），高溫可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、凝血功能異常。5.知識(shí)缺乏（特定防護(hù)知識(shí)）與未接受系統(tǒng)高溫作業(yè)防護(hù)培訓(xùn)有關(guān)依據(jù)：患者及工友僅通過(guò)“經(jīng)驗(yàn)”補(bǔ)水（未補(bǔ)鹽），未掌握工間休息、防暑藥品使用等知識(shí)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“降溫-補(bǔ)液-防護(hù)-監(jiān)測(cè)”四位一體的護(hù)理方案，目標(biāo)是24小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，尿量恢復(fù)至＞0.5ml/kg/h，48小時(shí)內(nèi)意識(shí)清楚、電解質(zhì)正常，72小時(shí)內(nèi)無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。體溫過(guò)高的護(hù)理物理降溫：首要任務(wù)是快速降低核心體溫（黃金時(shí)間＜30分鐘）。我們?yōu)榛颊呙撊褚拢褂媒禍靥海ㄔO(shè)定32-34℃）覆蓋胸背部，冰袋置于頸部、腋窩、腹股溝大血管處（每30分鐘更換位置防凍傷）；同時(shí)用40%酒精擦拭四肢（避開胸腹部），利用蒸發(fā)散熱。藥物降溫：遵醫(yī)囑靜脈滴注氯丙嗪25mg（抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，擴(kuò)張血管加速散熱），同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓（每15分鐘1次），防止低血壓加重。體溫監(jiān)測(cè)：每10分鐘測(cè)量肛溫（最準(zhǔn)確反映核心體溫），目標(biāo)30分鐘內(nèi)降至39℃以下，2小時(shí)內(nèi)降至38.5℃以下。體液不足的護(hù)理補(bǔ)液原則：先鹽后糖、先快后慢。前2小時(shí)快速輸注0.9%氯化鈉1000ml（糾正低滲狀態(tài)），后根據(jù)血鈉、尿量調(diào)整（患者血鈉130mmol/L，屬于輕度低鈉，無(wú)需高滲鹽）；同時(shí)補(bǔ)充氯化鉀（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，患者尿量恢復(fù)后每小時(shí)補(bǔ)鉀不超過(guò)1g）。補(bǔ)液監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄尿量、中心靜脈壓（CVP），目標(biāo)尿量＞0.5ml/kg/h，CVP維持在5-12cmH?O（避免補(bǔ)液過(guò)多導(dǎo)致肺水腫）?？诜a(bǔ)液：待患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后，指導(dǎo)少量多次飲用淡鹽水（0.1%-0.3%氯化鈉），每次50-100ml，避免短時(shí)間大量飲水稀釋血液（可能誘發(fā)腦水腫）。有受傷危險(xiǎn)的護(hù)理21環(huán)境安全：將病床調(diào)至最低位，加雙側(cè)床欄（每2小時(shí)檢查一次是否鎖定）；移除床旁銳器（如未固定的監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線）；專人看護(hù)：安排責(zé)任護(hù)士每15分鐘巡視，患者躁動(dòng)時(shí)輕聲安撫（“王師傅，我們?cè)趲湍禍?，您現(xiàn)在安全”），避免因恐懼加重耗氧。肢體約束：雙下肢抽搐時(shí)，用軟枕墊于腘窩，避免膝關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲；必要時(shí)使用約束帶（每2小時(shí)松解5分鐘并觀察皮膚血運(yùn)）；306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理高溫作業(yè)導(dǎo)致的重度中暑，最兇險(xiǎn)的就是“并發(fā)癥連鎖反應(yīng)”。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下4類并發(fā)癥：急性腎損傷（AKI）觀察要點(diǎn)：每小時(shí)尿量＜0.5ml/kg持續(xù)6小時(shí)，血肌酐每小時(shí)升高≥0.3mg/dl；護(hù)理措施：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（精確到ml），限制高鉀食物（如香蕉、橘子），遵醫(yī)囑使用利尿劑（呋塞米20mg靜脈推注），必要時(shí)準(zhǔn)備血液凈化（本例患者經(jīng)補(bǔ)液后尿量4小時(shí)恢復(fù)至30ml/h，未進(jìn)展至AKI）。橫紋肌溶解觀察要點(diǎn)：CK＞5000U/L（本例1200U/L，需警惕進(jìn)展），尿液呈茶色（肌紅蛋白尿）；護(hù)理措施：堿化尿液（靜脈輸注5%碳酸氫鈉），維持尿量＞200ml/h（促進(jìn)肌紅蛋白排出），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）觀察要點(diǎn)：皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑（尤其是注射部位），牙齦出血，凝血功能異常（PT、APTT延長(zhǎng)，D-二聚體升高）；護(hù)理措施：操作時(shí)動(dòng)作輕柔（減少穿刺次數(shù)），使用靜脈留置針（避免反復(fù)穿刺），監(jiān)測(cè)凝血功能（每6小時(shí)1次），備好血小板、冷沉淀等血制品。腦水腫觀察要點(diǎn)：頭痛加劇、噴射性嘔吐、瞳孔不等大、意識(shí)障礙加重；護(hù)理措施：抬高床頭15-30（促進(jìn)靜脈回流），限制補(bǔ)液速度（避免短時(shí)間大量輸液），遵醫(yī)囑使用甘露醇（20%甘露醇125ml快速靜滴）。07健康教育健康教育王某病情穩(wěn)定后，我們組織了工地負(fù)責(zé)人、安全員及工友的專題培訓(xùn)——因?yàn)椤爸我焕蝗绶腊倮?。健康教育需“貼近實(shí)際、簡(jiǎn)單易記”，我們總結(jié)了“三前三中三后”口訣：作業(yè)前：備足“防護(hù)包”01身體準(zhǔn)備：保證7小時(shí)以上睡眠（避免疲勞作業(yè)），早餐吃高熱量食物（如雞蛋、饅頭），忌空腹或過(guò)量飲酒（酒精加速脫水）；02物資準(zhǔn)備：隨身攜帶“防暑包”（鹽汽水、藿香正氣水、人丹、濕毛巾），工頭需檢查作業(yè)點(diǎn)是否有遮陽(yáng)棚、移動(dòng)式冷風(fēng)機(jī)；03健康自查：有感冒、腹瀉或睡眠不足的工人，當(dāng)天調(diào)整為輕體力崗位（高溫下免疫力下降易加重病情）。作業(yè)中：嚴(yán)守“三個(gè)30”231每30分鐘：停下作業(yè)，到陰涼處休息5分鐘（補(bǔ)充100ml淡鹽水）；每30℃：環(huán)境溫度每升高1℃，休息時(shí)間延長(zhǎng)2分鐘（如35℃時(shí)每20分鐘休息5分鐘）；30%濕度：濕度＞80%時(shí)（如梅雨季），即使氣溫＜35℃也需加強(qiáng)通風(fēng)（濕度高會(huì)抑制汗液蒸發(fā)，散熱效率下降40%）。作業(yè)后：做好“恢復(fù)操”2小時(shí)內(nèi)：避免洗冷水澡（驟冷會(huì)導(dǎo)致血管收縮，加重缺氧），用30-35℃溫水擦拭身體；4小時(shí)內(nèi)：補(bǔ)充含鉀食物（如香蕉、土豆）和優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶），修復(fù)受損肌肉；24小時(shí)內(nèi)：觀察是否有“延遲反應(yīng)”（如持續(xù)頭痛、尿色變深），異常及時(shí)就醫(yī)（約10%的中暑患者會(huì)在24小時(shí)后出現(xiàn)病情反復(fù)）。培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，一位老工友拉著我的手說(shuō)：“以前覺(jué)得‘扛一扛就過(guò)去了’，現(xiàn)在才知道，熱暈了真能要命！”這句話讓我更確信：健康教育不是照本宣科，而是用“身邊人、身邊事”喚醒防護(hù)意識(shí)。08總結(jié)總結(jié)從王某的病例中，我們看到了高溫作業(yè)防護(hù)的“三重防線”：企業(yè)落實(shí)防暑措施（遮陽(yáng)、補(bǔ)液、工間休息）是“第