醫(yī)院CVCRI病原菌的分布情況及耐藥性分析目的分析中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（CVCRI）的病原菌分布情況及耐藥特征，為臨床診療提供參考依據(jù)。方法回顧性分析202*年1月至202*年1月**人民醫(yī)院收治的實行中心靜脈置管術(shù)且置管時間>48h的122例CVCRI患者病原菌的分布情況和耐藥特征，采用法國生物梅里埃Vitek-2全自動分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗，依據(jù)美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（CLSI）2022標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏結(jié)果。結(jié)果1.CVCRI病原菌分布情況122例CVCRI患者中共分離出病原菌140株。其中革蘭陰性菌78株、革蘭陽性菌52株和真菌10株，分別占55.71%、37.14%和7.14%。CVCRI的主要病原菌為肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和屎腸球菌，分別占20.00%、15.00%、8.57%、7.86%和6.43%。見表1。表1CVCRI病原菌分布情況（n=140,%）2.CVCRI患者血培養(yǎng)中多藥耐藥菌株的檢出情況CVCRI患者血培養(yǎng)中檢出多藥耐藥菌53株，占病原菌總數(shù)的37.86%，其中主要的多藥耐藥菌為耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP），其構(gòu)成比分別為33.96%和22.64%。見表2。表2CVCRI患者血培養(yǎng)中多藥耐藥菌株的檢出情況（n=53,%）3.CVCRI病原菌科室分布情況CVCRI病原菌檢出率排名前3位的科室分別為重癥醫(yī)學(xué)科（50.00%）、普外科（15.71%）、腎內(nèi)科（14.29%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=58.539,P<0.05）。見表3。表3CVCRI病原菌科室分布情況（n=140,%）4.主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況肺炎克雷伯菌對米諾環(huán)素較為敏感，耐藥率為10.71%，但對氨芐西林和氨芐西林/舒巴坦的耐藥率>70.00%，對其余抗菌藥物耐藥率介于17.86%～67.86%。鮑曼不動桿菌對慶大霉素和米諾環(huán)素的耐藥率>91.00%，對哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、阿米卡星、頭孢吡肟、左氧氟沙星、頭孢噻肟、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率為75.00%～83.33%；對頭孢哌酮/舒巴坦和復(fù)方磺胺甲噁唑較為敏感，耐藥率分別為16.67%和25.00%。銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦和慶大霉素的耐藥率均為9.09%。見表4。表4主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況[n(%)]注：－表示無數(shù)據(jù)；*表示天然耐藥。5.主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況表皮葡萄球菌對青霉素G、苯唑西林、阿奇霉素、紅霉素的耐藥率>70.00%，對復(fù)方磺胺甲噁唑、克林霉素、頭孢西丁、左氧氟沙星的耐藥率為52.38%～66.67%，對氯霉素較為敏感，耐藥率為9.52%。屎腸球菌對紅霉素、青霉素G、利福平、氨芐西林的耐藥率>70.00%。二者均對萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素表現(xiàn)出100.00%的敏感度。見表5。表5主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況[n(%)]續(xù)表5主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況[n(%)]注：－表示無數(shù)據(jù)；*表示天然耐藥。討論中心靜脈置管術(shù)作為一種常見的診療手段，具有操作簡單、安全、可長時間留置等優(yōu)點，在臨床治療危重癥患者中不可或缺。但是，隨之而來的是CVCRI的發(fā)生率逐年上升。及時了解CVCRI病原菌的分布情況及耐藥特征，對于臨床合理用藥具有指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果顯示，140株CVCRI病原菌中，革蘭陰性菌檢出78株，占55.7%，檢出率最高的病原菌是肺炎克雷伯菌，占20.00%，其中CRKP有12株；其次是鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，與邵小青等報道的結(jié)果不同，這或許與醫(yī)院管控差異相關(guān)。革蘭陽性菌以表皮葡萄球菌為主，占15.00%。其中，MRSE有18株，這與李元葉等的研究結(jié)果不同，與葉飛等的研究結(jié)果相符，分析原因可能與地域分布差異有關(guān)。近年來，由于侵入性操作增多及抗菌藥物的不規(guī)范使用，表皮葡萄球菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染的主要機(jī)會致病菌，可引起新生兒敗血癥、泌尿系統(tǒng)感染及靜脈導(dǎo)管感染。值得關(guān)注的是，本研究發(fā)現(xiàn)CVCRI患者血培養(yǎng)中檢出多藥耐藥菌53株，占病原菌總數(shù)的37.86%，主要為MRSE和CRKP，這與邵小青等報道的徐州地區(qū)CVCRI的多藥耐藥菌以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯菌為主不一致。進(jìn)一步從臨床角度分析原因，發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生習(xí)慣采用哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、替加環(huán)素C、替考拉寧等抗菌藥物進(jìn)行治療?？咕幬飰毫π阅退幓蛟S是造成菌株分布不一致的原因。目前，醫(yī)院多藥耐藥菌感染率明顯升高，致病菌以革蘭陰性菌為主，感染患者具有難治、病情復(fù)雜及病死率高等特征，是臨床抗感染治療面臨的棘手問題。本研究分析發(fā)現(xiàn)，CVCRI病原菌檢出率排名前3位的科室分別為重癥醫(yī)學(xué)科（50.00%）、普外科（15.71%）、腎內(nèi)科（14.29%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。重癥醫(yī)學(xué)科是CVCRI發(fā)生率最高的科室，從患者病歷中可以看出，該科室患者病情危重，大多數(shù)患有嚴(yán)重的心腦血管疾病，同時伴有呼吸衰竭、臟器出血、感染性休克等并發(fā)癥。聯(lián)合使用大量抗菌藥物、頻繁地進(jìn)行有創(chuàng)操作，以及患者自身免疫力低下等原因，致使該科室患者更容易發(fā)生血流感染事件。同時，由于崗位輪轉(zhuǎn)等原因，病區(qū)護(hù)士置管技術(shù)的熟練程度和穿刺靜脈選擇差異也與CVCRI發(fā)生率具有較高的相關(guān)性。重癥醫(yī)學(xué)科加強(qiáng)對器械和穿刺位點的消毒及提升護(hù)士的操作技能，是最大限度降低感染發(fā)生率的重要舉措。此外，普外科和腎內(nèi)科的感染率也較高，分析原因為普外科患者大多數(shù)有胃腸道、胰腺惡性腫瘤或腫瘤切除術(shù)后造瘺，腎內(nèi)科患者均已經(jīng)到腎衰竭期，這些患者需要通過置管進(jìn)行營養(yǎng)支持、藥物輸注或長期透析，感染概率較大，提示醫(yī)護(hù)人員要把握好靜脈置管時間，一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)立刻撤管進(jìn)行對癥治療。革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯菌（CRKP占42.86%）僅對米諾環(huán)素較為敏感，耐藥率為10.71%。對碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別是35.71%和42.86%，對其余抗菌藥物也表現(xiàn)出中高度耐藥。CRKP最主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPC），由blaKPC基因編碼的KPC具有多種水解活性，幾乎對所有的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物表現(xiàn)出耐藥性，包括碳青霉烯類、頭孢菌素類、單環(huán)酰胺類等。其產(chǎn)生普遍耐藥性的原因或與此耐藥機(jī)制相關(guān)。鮑曼不動桿菌對哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、阿米卡星、頭孢吡肟、左氧氟沙星、頭孢噻肟、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率為75.00%～83.33%，對慶大霉素和米諾環(huán)素的耐藥率均高達(dá)91.67%，極高的耐藥率提示臨床治療不能再選用此類藥物。鮑曼不動桿菌具有強(qiáng)大的克隆傳播能力，多重耐藥和泛耐藥的鮑曼不動桿菌在世界范圍內(nèi)廣泛流行，其主要引起下呼吸道和血流感染，也是國內(nèi)醫(yī)院感染的主要病原菌之一，其致病性不可忽視。但它對頭孢哌酮/舒巴坦和復(fù)方磺胺甲噁唑相對敏感，耐藥率分別為16.67%和25.00%，可作為治療首選。銅綠假單胞菌除對部分藥物天然耐藥外，對其余抗菌藥物相對敏感，究其原因可能與抗菌藥物的合理選用和院內(nèi)感染的有效防控相關(guān)。革蘭陽性菌中，表皮葡萄球菌（MRSE占85.71%）對青霉素G、苯唑西林、阿奇霉素、紅霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、克林霉素、頭孢西丁、左氧氟沙星表現(xiàn)出中高度耐藥，耐藥原因可能與其分泌多聚糖蛋白復(fù)合物和攜帶mecA基因相關(guān)，表皮葡萄球菌的分泌物可增強(qiáng)抵抗宿主的防御機(jī)制及削弱抗菌藥物的療效，mecA基因編碼表達(dá)的青霉素結(jié)合蛋白2α（PBP2α）對于內(nèi)酰胺類藥物的親和力顯著下降，導(dǎo)致其所在宿主菌對甲氧西林和所有頭孢菌素類藥物耐藥。此外，有報道顯示，與血流感染相關(guān)的表皮葡萄球菌適應(yīng)性更好，且可抵抗多種抗菌藥物，這應(yīng)該引起重視，避免此類菌株在院內(nèi)進(jìn)行克隆傳播。但是其對氯霉素較為敏感，耐藥率約為9.52%。屎腸球菌對紅霉素、青霉素G、利福平、氨芐西林的耐藥率均>70.00%?？偟膩碚f，表皮葡萄球菌和屎腸球菌的耐藥問題較為嚴(yán)重，應(yīng)該加強(qiáng)抗菌藥物用藥規(guī)范管理和感染防控。但二者均對萬古霉素、利奈唑胺及替加環(huán)素表現(xiàn)出100.00%的敏感度，提示這些藥物可作為首選。此外，本研究檢測出真菌10株，以白念珠菌為主，這與陳慧君等報道一致。近年來，在CVCRI患者血液標(biāo)本中檢測出真菌的病例逐年增加，真菌感染難治愈，病死率較高，應(yīng)當(dāng)