一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站感控案例教學(xué)課件01前言前言作為在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作了12年的感控護(hù)士，我常說(shuō)：“社區(qū)是公共衛(wèi)生的‘最后一公里’，而感控就是這一公里的‘安全閘’?！边^(guò)去三年的疫情防控讓我們深刻體會(huì)到，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅是居民健康的“守門(mén)人”，更是阻斷感染傳播的“前哨站”。但不同于大型醫(yī)院完善的感控體系，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站面臨著服務(wù)對(duì)象老齡化、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、家庭環(huán)境差異大、資源有限等現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)——比如一位長(zhǎng)期臥床的糖尿病老人，可能因居家護(hù)理不當(dāng)引發(fā)傷口感染；或是一位陪同孫輩就診的奶奶，用袖口擦過(guò)孫子的鼻涕后又觸碰候診區(qū)的門(mén)把手……這些看似微小的細(xì)節(jié)，都可能成為感染擴(kuò)散的“導(dǎo)火索”。今天要分享的，正是我們站內(nèi)去年接診的一例典型感控案例。通過(guò)這個(gè)案例，我想和大家探討：在社區(qū)場(chǎng)景下，如何從“被動(dòng)處理感染”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)預(yù)防感染”？如何將感控措施融入日常護(hù)理的每一個(gè)環(huán)節(jié)？更重要的是，如何讓患者和家屬成為感控的“同盟軍”？02病例介紹病例介紹2023年5月12日，護(hù)士節(jié)當(dāng)天，68歲的王大爺被女兒攙扶著走進(jìn)站內(nèi)。他弓著背，左腳背腫得像發(fā)面饅頭，褲腳挽到膝蓋，露出的皮膚泛著紫紅色，還滲著淡黃色液體。“大夫，我爸這腳爛了快半個(gè)月，在家用碘伏擦不管用，現(xiàn)在走路都疼得直冒汗?！蓖跖恳贿呎f(shuō)，一邊掀開(kāi)父親的左腳——我湊近一看，足背有3處大小約2cm×3cm的潰瘍面，邊緣紅腫熱痛明顯，散發(fā)著淡淡的腐臭味。王大爺有15年2型糖尿病史，平時(shí)靠口服二甲雙胍控制血糖，但近半年因子女工作忙，飲食不規(guī)律，自測(cè)空腹血糖常在8-10mmol/L波動(dòng)。既往無(wú)高血壓、冠心病史，無(wú)吸煙史，偶爾飲酒。獨(dú)居在老舊小區(qū)的一樓，家中衛(wèi)生間潮濕，地面有霉斑；平時(shí)由女兒每周來(lái)打掃一次，王大爺習(xí)慣用熱水泡腳緩解“腳麻”，但最近因腳腫不敢碰水，只能用毛巾隨便擦腳。病例介紹入院時(shí)生命體征：體溫37.8℃（低熱），心率88次/分，血壓135/85mmHg；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞12.5×10?/L（正常值4-10），中性粒細(xì)胞百分比82%（正常值40-75），空腹血糖11.2mmol/L；足部分泌物培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌（MRSA，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）。結(jié)合癥狀和檢查，初步診斷為“2型糖尿病足（Wagner分級(jí)2級(jí)）合并蜂窩組織炎”，且存在社區(qū)獲得性多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接診后，我們立即啟動(dòng)“社區(qū)感控三級(jí)評(píng)估流程”：感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估從患者維度看：糖尿病病史長(zhǎng)、血糖控制不佳（高血糖抑制白細(xì)胞吞噬功能）、足部潰瘍暴露（皮膚屏障破壞）、體溫升高（提示炎癥反應(yīng)）、MRSA感染（多重耐藥菌傳播風(fēng)險(xiǎn)）；從環(huán)境維度看：居家衛(wèi)生條件差（潮濕環(huán)境利于細(xì)菌繁殖）、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣不當(dāng)（熱水泡腳可能加重組織損傷）、家屬照護(hù)知識(shí)不足（未及時(shí)識(shí)別感染加重信號(hào)）；從傳播鏈維度看：王大爺常去社區(qū)菜市場(chǎng)、棋牌室，可能通過(guò)接觸傳播將細(xì)菌帶到公共區(qū)域，也可能因手部污染造成自身其他部位感染（如抓撓后引發(fā)皮膚感染）。身體狀況評(píng)估除了足部情況，我們重點(diǎn)檢查了：①下肢血運(yùn)：足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（糖尿病血管病變），皮膚溫度兩側(cè)對(duì)比（患側(cè)明顯高于健側(cè)）；②神經(jīng)病變：用10g尼龍絲測(cè)試，患者對(duì)足部觸覺(jué)減退（糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，導(dǎo)致對(duì)損傷不敏感）；③全身狀態(tài)：雖無(wú)寒戰(zhàn)、意識(shí)改變等嚴(yán)重感染表現(xiàn)，但低熱和白細(xì)胞升高提示感染處于進(jìn)展期。心理社會(huì)評(píng)估王大爺起初有些抗拒：“不就是腳爛了嗎？我年輕時(shí)下地干活，腳破了抹點(diǎn)草灰就好?！迸畠簞t焦慮又自責(zé)：“都怪我忙，沒(méi)多來(lái)看看。”我們觀察到，王大爺因獨(dú)居多年，習(xí)慣“自己扛”，對(duì)醫(yī)療建議有抵觸；女兒作為主要照護(hù)者，缺乏基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)，且因工作壓力大，照護(hù)時(shí)間有限。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：有感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)與多重耐藥菌感染、血糖控制不佳、局部組織缺血缺氧有關(guān)（首要診斷，若不控制可能發(fā)展為深部膿腫、敗血癥甚至截肢）；皮膚完整性受損與糖尿病足潰瘍、局部感染有關(guān)（直接影響感染控制效果）；知識(shí)缺乏（特定）：缺乏糖尿病足護(hù)理及感控相關(guān)知識(shí)與未接受系統(tǒng)教育、認(rèn)知偏差有關(guān)（決定長(zhǎng)期預(yù)后和家庭感控水平）；焦慮（家屬）與患者病情進(jìn)展、照護(hù)能力不足有關(guān)（影響照護(hù)依從性）。05護(hù)理目標(biāo)與措施短期目標(biāo)（1周內(nèi)）控制感染進(jìn)展，降低傳播風(fēng)險(xiǎn)；緩解局部癥狀（紅腫熱痛減輕）；建立患者及家屬的感控認(rèn)知。長(zhǎng)期目標(biāo)（1個(gè)月內(nèi)）潰瘍面縮小≥30%，無(wú)新發(fā)感染灶；血糖控制達(dá)標(biāo)（空腹≤7mmol/L）；家屬掌握規(guī)范的居家護(hù)理及感控操作；患者主動(dòng)參與自我管理。具體措施感染控制核心措施——阻斷“菌-人-環(huán)境”傳播鏈局部處理：嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，戴手套、護(hù)目鏡（防止分泌物飛濺），用生理鹽水+0.5%聚維酮碘溶液沖洗潰瘍面（避免酒精刺激），清除壞死組織后覆蓋銀離子抗菌敷料（針對(duì)MRSA有抑制作用），外層用無(wú)菌紗布固定。每次換藥后，用含氯消毒液（500mg/L）擦拭治療車(chē)、治療臺(tái)，醫(yī)療廢物雙層封裝，標(biāo)注“感染性廢物”。手衛(wèi)生強(qiáng)化：不僅要求醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行“七步洗手法”，更現(xiàn)場(chǎng)示范指導(dǎo)王大爺和女兒：“接觸傷口前，用肥皂搓手20秒，沖干凈；接觸傷口后，不管有沒(méi)有碰東西，都要再洗一次?！蔽覀冞€送了一小瓶免洗速干手消毒劑，讓他們隨身帶著。環(huán)境干預(yù)：上門(mén)查看王大爺家，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生間地漏堵塞、拖把和擦腳布混用，立即指導(dǎo)：“擦腳布要單獨(dú)用，每天開(kāi)水燙10分鐘；拖把分‘清潔區(qū)’和‘污染區(qū)’（廁所專用）；衛(wèi)生間每天開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘?！边€幫他調(diào)整了泡腳習(xí)慣——“水溫別超過(guò)37℃，泡5分鐘就行，泡完用軟毛巾輕輕蘸干，特別是腳趾縫?！本唧w措施血糖管理——從“指標(biāo)控制”到“生活方式干預(yù)”聯(lián)合站內(nèi)全科醫(yī)生，將王大爺?shù)慕堤欠桨刚{(diào)整為“二甲雙胍+利拉魯肽”（更適合控制餐后血糖），同時(shí)制定“三餐定時(shí)定量表”：“早餐1個(gè)雞蛋+1杯無(wú)糖豆?jié){+1兩饅頭，午餐2兩米飯+1兩瘦肉+2兩綠葉菜……”每天上午10點(diǎn)和下午3點(diǎn)，護(hù)士小李會(huì)打電話提醒他測(cè)血糖，數(shù)據(jù)同步到家庭群，女兒也能隨時(shí)查看。具體措施心理與照護(hù)支持——讓“被動(dòng)配合”變“主動(dòng)參與”針對(duì)王大爺?shù)牡钟|，我們用“回憶法”拉近距離：“大爺，您說(shuō)年輕時(shí)抹草灰能好，那是因?yàn)槟菚?huì)兒傷口小、身體壯。現(xiàn)在您有糖尿病，就像土壤不好，草灰可‘養(yǎng)’不好傷口啦！”女兒下班后，我們專門(mén)開(kāi)了“家庭感控小課堂”，用模型演示“如何正確揭除敷料”“如何觀察傷口是否變深”，還讓她實(shí)操換藥（我們?cè)谂灾笇?dǎo)），看著她從手抖到熟練，王大爺終于松了口：“閨女學(xué)明白了，我就聽(tīng)你們的?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理糖尿病足合并感染最易發(fā)生的并發(fā)癥是深部組織感染（如骨髓炎）、敗血癥和下肢靜脈血栓。我們制定了“三級(jí)觀察表”：一級(jí)觀察（患者/家屬）教會(huì)王大爺和女兒觀察“紅、腫、熱、痛、液”五字訣：①紅：傷口周?chē)t色范圍是否擴(kuò)大（超過(guò)潰瘍邊緣2cm需警惕）；②腫：腳趾是否像“小饅頭”一樣發(fā)亮；③熱：用手背對(duì)比雙側(cè)足背溫度（患側(cè)明顯發(fā)燙要注意）；④痛：是否從“脹痛”變成“跳痛”（提示膿腫形成）；⑤液：滲出液是否變稠、變綠或帶血（可能提示感染加重）。二級(jí)觀察（責(zé)任護(hù)士）每天上門(mén)時(shí)檢查：①生命體征（體溫≥38.5℃立即上報(bào)）；②足部觸診（有無(wú)波動(dòng)感，提示膿腫）；③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（每周復(fù)查白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白）；④血糖日志（空腹＞8mmol/L需調(diào)整飲食或藥物）。三級(jí)觀察（全科醫(yī)生+上級(jí)醫(yī)院）若出現(xiàn)“發(fā)熱持續(xù)＞3天、傷口異味加重、患者精神萎靡”等情況，立即聯(lián)系區(qū)醫(yī)院內(nèi)分泌科會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)診進(jìn)行超聲或X線檢查（排除骨髓炎）。在護(hù)理的第5天，王大爺體溫降至37.2℃，白細(xì)胞10.1×10?/L，潰瘍面滲出減少；第10天，紅腫范圍縮小至潰瘍邊緣1cm內(nèi)，他高興地說(shuō)：“腳沒(méi)那么燒得慌了，晚上能睡踏實(shí)覺(jué)了！”07健康教育健康教育社區(qū)感控的關(guān)鍵，是把“醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)”變成“家庭的習(xí)慣”。我們分三個(gè)階段開(kāi)展健康教育：急性期（前2周）——“做給你看”重點(diǎn)教“保命技能”：如何正確換藥、如何監(jiān)測(cè)血糖、如何識(shí)別危險(xiǎn)信號(hào)。每次操作都讓女兒全程參與，結(jié)束后讓她復(fù)述步驟，比如“阿姨，剛才我是先戴手套還是先鋪治療巾？”“您說(shuō)對(duì)了，先鋪治療巾，再戴手套，這樣能避免污染臺(tái)面?！被謴?fù)期（2-4周）——“看著你做”讓女兒獨(dú)立完成換藥，我們?cè)谂杂^察糾正：“揭敷料時(shí)要順著毛發(fā)生長(zhǎng)方向，別硬拽，不然會(huì)撕破皮?！薄皩?duì)，用鑷子夾棉球的遠(yuǎn)端，這樣手不會(huì)碰到棉球的清潔面?！蓖瑫r(shí)加入“家庭感控小測(cè)試”：“如果您給爸爸換完藥，手沒(méi)碰任何東西，需要洗手嗎？”“要洗！因?yàn)榻佑|了污染的敷料，手上可能有細(xì)菌。”穩(wěn)定期（1個(gè)月后）——“自己會(huì)做”制定《家庭感控手冊(cè)》，內(nèi)容包括：①每日清潔流程（擦腳布消毒、衛(wèi)生間通風(fēng)時(shí)間）；②每月環(huán)境檢查（地漏是否堵塞、拖把是否分用）；③季度隨訪計(jì)劃（每3個(gè)月來(lái)站里做足部神經(jīng)血管評(píng)估）。王大爺還成了社區(qū)“感控宣傳員”，在棋牌室跟老伙計(jì)們說(shuō)：“可別覺(jué)得腳破點(diǎn)皮沒(méi)事，有糖尿病的得當(dāng)回事兒！”08總結(jié)總結(jié)回想起王大爺?shù)谝淮蝸?lái)站里時(shí)的痛苦表情，和一個(gè)月后他踩著軟底鞋、哼著小曲來(lái)復(fù)查的樣子，我最深的感觸是：社區(qū)感控不是“貼在墻上的制度”，而是“融入生活的細(xì)節(jié)”。它需要我們用“放大鏡”看風(fēng)險(xiǎn)（比如一雙潮濕的拖鞋、一塊混用的擦腳布），用“繡花針”做干預(yù)（從一次手衛(wèi)生示范到一份定制的飲食表），更需要用“同理心”換信任（讓患者覺(jué)得“護(hù)士不是來(lái)挑毛病的