一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)職業(yè)衛(wèi)生腫瘤科護士防護案例教學(xué)課件01前言前言我在腫瘤病房工作了12年，從剛?cè)肼殨r對著化療藥物說明書發(fā)抖的“小護士”，到現(xiàn)在能帶教10余名新護士的責任組長，最深的體會是：腫瘤護理不僅要護“病”，更要護“人”——這里的“人”，既包括患者，也包括我們自己。記得2012年第一次獨立配化療藥時，手套戴得歪歪扭扭，護目鏡起霧了也不敢摘，配完藥后手心里全是汗。那時科里還沒有規(guī)范的防護流程，老護士教我“動作快些就少接觸”，可后來隔壁床的王老師（當時的治療班護士）因為長期接觸環(huán)磷酰胺，出現(xiàn)了月經(jīng)紊亂，我們才意識到：職業(yè)防護不是“額外工作”，而是關(guān)乎每個護理人員健康的“生命線”。近年來，隨著腫瘤發(fā)病率上升，化療、靶向治療、免疫治療等手段不斷更新，腫瘤科護士接觸細胞毒性藥物、生物制劑、放射性物質(zhì)的機會越來越多。據(jù)《中國腫瘤護理職業(yè)暴露現(xiàn)狀調(diào)查》顯示，68.3%的腫瘤科護士曾發(fā)生過化療藥物濺灑，41.7%出現(xiàn)過脫發(fā)、乏力等非特異性癥狀，而這些數(shù)據(jù)的背后，是一個個需要被看見的職業(yè)健康隱患。前言今天，我想用科里最近發(fā)生的一個真實案例，和大家一起梳理腫瘤科護士防護的全流程——這不是照本宣科的“操作規(guī)范”，而是我們在臨床摸爬滾打總結(jié)出的“生存指南”。02病例介紹病例介紹2023年5月，我們科收治了46歲的乳腺癌患者李女士（化名）。她是右側(cè)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌術(shù)后（pT2N1M0，IIIA期），ER（+）、PR（+）、HER-2（-），基因檢測無BRCA突變，術(shù)后需行6周期TC方案化療（多西他賽120mg+環(huán)磷酰胺800mg，q3w）。李女士是小學(xué)老師，性格開朗，但第一次化療前拉著我的手說：“護士，我上網(wǎng)查了化療會掉頭發(fā)、吐得厲害，你們天天接觸這些藥，是不是更遭罪？”她這句話，讓我想起上個月配藥時，實習(xí)生小張不小心把多西他賽濺到防護面罩上，當時她嚇得臉都白了——患者的擔憂，恰恰折射出我們?nèi)粘９ぷ鞯娘L險。病例介紹李女士的治療由我負責全程隨訪，從第一周期到第三周期，我既是她的責任護士，也是觀察化療藥物暴露風險的“記錄者”。比如，第一周期配藥時，我特意讓實習(xí)護士小吳在旁學(xué)習(xí)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)配藥后處理醫(yī)療廢物時，小吳直接用手接觸了被藥液污染的安瓿瓶；第二周期靜脈輸注時，李女士因穿刺部位滲液，導(dǎo)致少量藥液漏出，當時值班護士小陳的手套有破損卻未及時更換……這些細節(jié)，都成了我們后續(xù)防護改進的“活教材”。03護理評估護理評估要做好防護，首先得“知己知彼”。針對李女士的治療全程，我們從“護士暴露風險”和“患者治療風險”兩個維度進行了系統(tǒng)評估。護士職業(yè)暴露風險評估操作環(huán)節(jié)風險：化療藥物的暴露貫穿“配藥-輸注-拔針-醫(yī)療廢物處理”全流程。李女士的TC方案中，多西他賽屬于細胞毒性藥物（I類致癌物），環(huán)磷酰胺是烷化劑（可致突變、致畸），兩者在配制時若發(fā)生氣溶膠擴散、針栓漏液，或輸注時發(fā)生藥液外滲，均可能通過皮膚接觸、呼吸道吸入造成護士暴露。防護裝備使用情況：科里雖配備了生物安全柜、一次性防滲透隔離衣、雙層手套（內(nèi)層丁腈手套，外層乳膠手套）、護目鏡，但新護士存在“嫌麻煩”心理——比如小吳配藥時為了“動作快”只戴單層手套，小陳輸注時因護目鏡起霧就摘下來。個體易感性：科內(nèi)護士年齡22-45歲，其中3名護士處于備孕期，2名護士有慢性皮炎（皮膚屏障功能減弱），這些人群對化療藥物更敏感，屬于“高風險個體”?；颊咧委熛嚓P(guān)風險評估患者的治療反應(yīng)會間接影響護士的防護壓力。李女士第一周期化療后出現(xiàn)Ⅲ度惡心嘔吐（按NCI-CTCAE5.0分級），頻繁嘔吐時可能導(dǎo)致輸注管路移位、藥液外滲；第二周期出現(xiàn)Ⅰ度手足綜合征（手掌紅斑、刺痛），影響她配合護士固定輸液側(cè)肢體，增加了外滲風險。這些情況都需要護士在護理時更貼近患者，也意味著暴露概率的上升。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出以下核心護理診斷（針對護士群體）：有職業(yè)暴露的危險：與化療藥物操作不規(guī)范、防護裝備使用不當有關(guān)。知識缺乏（防護知識）：與新護士培訓(xùn)不足、對藥物毒性認知局限有關(guān)。焦慮（職業(yè)健康擔憂）：與長期接觸細胞毒性藥物可能引發(fā)的遠期健康風險（如血液系統(tǒng)疾病、生殖毒性）有關(guān)。應(yīng)對無效：與突發(fā)藥液濺灑時應(yīng)急處理流程不熟練有關(guān)。這些診斷不是“紙上談兵”。記得去年科里組織防護考核，有位工作5年的護士竟說：“我戴了手套，藥液濺到隔離衣上擦一擦就行?！笨蓪嶋H上，環(huán)磷酰胺能通過未破損的皮膚吸收，隔離衣上的殘留藥液若接觸到護士手腕（手套與隔離衣袖口的縫隙），就可能造成慢性暴露——這就是典型的“知識缺乏”導(dǎo)致的防護漏洞。05護理目標與措施護理目標與措施我們的核心目標是：零職業(yè)暴露事件發(fā)生，護士防護依從性達100%，高風險個體健康監(jiān)測覆蓋率100%。圍繞目標，我們制定了“操作-培訓(xùn)-監(jiān)測”三位一體的措施。規(guī)范操作流程，織密“防護網(wǎng)”配藥環(huán)節(jié)：嚴格遵循“三查七對”，在生物安全柜內(nèi)操作（前窗開口高度≤18cm），安瓿瓶開啟前用75%酒精消毒，溶解藥物時緩慢注入溶媒（避免壓力過大導(dǎo)致藥液噴濺），抽取藥液時藥液不超過注射器容量的3/4（防止針栓漏液）。李女士第三周期配藥時，我特意讓小吳全程操作，我在旁監(jiān)督：她先檢查生物安全柜的風速（0.5m/s，符合要求），再戴雙層手套（內(nèi)層丁腈手套型號7.5，外層乳膠手套7.0，貼合無褶皺），配完藥后用含氯消毒液（500mg/L）擦拭操作臺面，這些細節(jié)她都做到了，比第一次進步很多。輸注環(huán)節(jié)：使用精密過濾輸液器（可過濾≥5μm的藥物顆粒），穿刺成功后用3M透明敷貼“高舉平臺法”固定，告知患者：“輸液側(cè)手臂不要下垂，上廁所時用手托著輸液袋，有脹、痛感覺馬上叫我?！崩钆康诙芷谳斪r，曾因起身時輸液管打折導(dǎo)致壓力增高，藥液從接口處滲出，好在我們提前用防滲透治療巾鋪在床旁，滲出的藥液被及時吸除，護士更換手套后重新固定管路，未發(fā)生暴露。規(guī)范操作流程，織密“防護網(wǎng)”終末處理：所有接觸過化療藥物的物品（安瓿瓶、注射器、輸液器）放入黃色醫(yī)療廢物專用袋（外貼“細胞毒性藥物廢物”標識），由專人密閉轉(zhuǎn)運。李女士的醫(yī)療廢物處理由治療班護士老張負責，他總說：“這些袋子不是普通垃圾，是‘定時炸彈’，多檢查一遍封口，就是多一重保障?！狈謱优嘤?xùn)，筑牢“知識墻”針對新護士（≤1年）、3-5年護士、高年資護士，我們設(shè)計了不同的培訓(xùn)內(nèi)容：新護士：重點培訓(xùn)“七步洗手法（配藥前后必須用皂液+流動水洗手，禁止用速干手消毒劑替代）”“防護裝備穿戴順序（先戴口罩→帽子→護目鏡→隔離衣→手套）”“藥液濺灑應(yīng)急處理（立即用吸水紙覆蓋，外噴1000mg/L含氯消毒液，30分鐘后由專人清理）”。小吳剛?cè)肼殨r總記不住“防護裝備脫卸順序”（正確順序是：手套→隔離衣→護目鏡→帽子→口罩），我們就讓她對著鏡子練習(xí)，直到能在30秒內(nèi)規(guī)范完成。3-5年護士：增加“藥物毒性知識”培訓(xùn)（如多西他賽的半數(shù)致死量、環(huán)磷酰胺的致突變機制）、“高風險個體防護要點”（備孕期護士需全程佩戴兩層手套+袖套，接觸藥物后48小時內(nèi)避免備孕）。高年資護士：側(cè)重“帶教能力”和“應(yīng)急預(yù)案演練”（如患者突發(fā)嘔吐導(dǎo)致藥液噴濺到護士面部，需立即用大量生理鹽水沖洗眼、鼻、口腔，記錄暴露時間并上報）。動態(tài)監(jiān)測，守住“健康線”我們?yōu)榭苾?nèi)32名護士建立了“職業(yè)健康檔案”，每季度檢測血常規(guī)（重點關(guān)注白細胞、血小板）、尿常規(guī)（監(jiān)測腎小管損傷），備孕期護士每2月檢測一次尿中烷化劑代謝產(chǎn)物（如環(huán)磷酰胺的代謝物丙烯醛）。李女士治療期間，我們正好趕上季度體檢，發(fā)現(xiàn)小吳的血小板計數(shù)從150×10?/L降至120×10?/L（雖在正常范圍，但呈下降趨勢），追問后得知她最近3次配藥都因趕時間沒等生物安全柜運行15分鐘就開始操作。我們立即調(diào)整了她的排班，減少配藥頻次，并加強監(jiān)督——這就是動態(tài)監(jiān)測的意義：把風險消滅在“萌芽期”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理這里的“并發(fā)癥”，既包括患者因化療引起的并發(fā)癥（可能增加護士暴露風險），也包括護士因職業(yè)暴露導(dǎo)致的健康問題?；颊卟l(fā)癥與護士防護的聯(lián)動李女士第三周期化療后出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制（白細胞0.8×10?/L），需入住層流病房。此時護士需頻繁為她進行口腔護理、靜脈采血，若患者血小板降低（20×10?/L），穿刺后按壓時間延長，護士接觸患者血液的機會增加。我們的應(yīng)對措施是：為患者使用靜脈留置針（減少穿刺次數(shù)），采血時使用安全型采血針（針柄自帶防護套），接觸血液時戴雙層手套（內(nèi)層丁腈，外層乳膠），操作后用含氯消毒液浸泡雙手3分鐘（注意：不是沖洗，是浸泡，確保徹底消毒）。護士職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理今年6月，李女士第六周期化療時，實習(xí)護士小周在拔針時因患者突然抬手，導(dǎo)致輸液管內(nèi)殘留的多西他賽濺到她的右手背（手套未覆蓋的部位）。我們立即啟動應(yīng)急流程：立即處理：小周用肥皂水沖洗污染部位（持續(xù)15分鐘），同時用生理鹽水沖洗（避免藥液滲透）。評估暴露：查看皮膚有無紅腫、破損（小周手背有輕微紅斑），記錄暴露藥物名稱（多西他賽）、劑量（約0.5ml）、時間（14:20）。后續(xù)監(jiān)測：當天查血常規(guī)（正常），3天后復(fù)查（白細胞4.2×10?/L，正常），1周后手背紅斑消退，未出現(xiàn)其他癥狀。這次事件給我們敲了警鐘：即使是“少量濺灑”，也可能造成皮膚吸收。現(xiàn)在科里規(guī)定：所有護士操作時必須佩戴袖套（覆蓋至肘部），手套破損或污染后立即更換（哪怕是操作中途）。3214507健康教育健康教育防護不是“護士的事”，而是需要患者、家屬、醫(yī)院共同參與的“系統(tǒng)工程”。對患者及家屬的教育我們制作了“化療期間，我們一起保護彼此”的宣教手冊，重點告知：輸液時避免大幅度活動，如有藥液外滲（局部腫脹、疼痛）立即呼叫護士；嘔吐時頭偏向一側(cè)，使用防濺嘔吐袋（內(nèi)含吸收墊），避免藥液噴濺；如廁后及時沖廁（化療藥物代謝物經(jīng)尿液排出，需稀釋），家屬接觸患者分泌物時戴手套。李女士第一次化療前，我拿著手冊和她講解：“您配合得越好，我們接觸藥物的機會就越少，這也是在保護我們呀?！彼髞矸耆司驼f：“我們護士不容易，我盡量不動，別給她們添亂?！睂ψo士群體的教育除了操作培訓(xùn)，我們更注重“心理建設(shè)”。每月組織一次“防護經(jīng)驗分享會”，老護士講自己的暴露經(jīng)歷（比如老張曾因未戴護目鏡導(dǎo)致藥液濺入眼內(nèi)，用生理鹽水沖洗30分鐘才緩解），新護士講自己的進步（小吳說：“現(xiàn)在配藥前我會先深呼吸，把每一步都想清楚，反而比以前快了”）。我們還請院感科醫(yī)生講解“職業(yè)暴露的法律保障”（根據(jù)《護士條例》，因工作感染的護士有權(quán)申請工傷認定），讓大家知道：“防護不僅是義務(wù)，更是權(quán)利。”08總結(jié)總結(jié)李女士完成6周期化療時，拉著我的手說：“你們護士真像‘盔甲戰(zhàn)士’，既護著我們，又護著自己?！边@句話，是對我們最大的肯定。12年的腫瘤護理生涯讓我明白：職業(yè)防護不是“額外負擔”，而是“可持續(xù)護理”的基礎(chǔ)。從“被動防護