一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025成人頜面骨骨折診斷與治療策略課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，頜面骨骨折的診療早已不再局限于“復(fù)位固定”的基礎(chǔ)目標(biāo)，而是向著“功能重建”與“美學(xué)修復(fù)”并重的方向深度發(fā)展。作為頭面部的“骨骼框架”，上頜骨、下頜骨、顴骨等結(jié)構(gòu)不僅支撐著咀嚼、語言、呼吸等核心功能，更直接影響患者的容貌與社會心理狀態(tài)。我在頜面外科工作的第十年里，見證了從傳統(tǒng)開放手術(shù)到3D打印導(dǎo)板精準(zhǔn)復(fù)位、從單純鈦板固定到生物可吸收材料應(yīng)用的技術(shù)迭代，也更深切體會到：面對這類“面子與里子”雙重挑戰(zhàn)的損傷，多學(xué)科協(xié)作（MDT）與全程精細(xì)化護(hù)理的重要性，早已超越了單一手術(shù)技術(shù)的價值。今天，我將結(jié)合近期經(jīng)手的一例典型病例，從臨床實(shí)際出發(fā)，與各位同仁探討成人頜面骨骨折的診療全流程——這不僅是技術(shù)的總結(jié)，更是對“以患者為中心”理念的再實(shí)踐。02病例介紹病例介紹我記得那天急診室的燈光有些晃眼，120送來了一位32歲的男性患者王先生。他捂著腫脹變形的右臉，含混地說：“騎電動車被小車撞了，當(dāng)時就疼得暈了幾秒……”初步觀察可見其右側(cè)面部明顯腫脹，顴部皮膚有3cm挫裂傷，血跡已凝結(jié)；開口度僅一橫指（約1.5cm），咬合時前牙無法對刃，右側(cè)后牙早接觸；觸診右側(cè)顴弓、上頜骨區(qū)有明顯骨擦感，眶下區(qū)皮膚麻木——這些都是典型的頜面骨骨折體征。完善CT三維重建后，結(jié)果印證了我的判斷：右側(cè)顴骨復(fù)合體骨折（ZMC骨折）伴上頜骨LeFortⅡ型骨折，骨折線累及眶底、顴上頜縫及梨狀孔邊緣；下頜骨體部未見明顯骨折，但髁突位置正常，無脫位。患者既往體健，無高血壓、糖尿病史，否認(rèn)藥物過敏，受傷后未進(jìn)食，生命體征平穩(wěn)（BP130/80mmHg，HR88次/分，SpO?98%），但情緒焦慮，反復(fù)問：“大夫，我這臉還能恢復(fù)原樣嗎？吃飯會不會受影響？”病例介紹經(jīng)頜面外科、眼科（排查復(fù)視及眼球內(nèi)陷）、神經(jīng)外科（排除顱內(nèi)損傷）MDT會診，確定治療方案：急診清創(chuàng)縫合面部傷口，傷后72小時腫脹消退后行開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF），采用3D打印導(dǎo)板輔助精準(zhǔn)復(fù)位，鈦板堅強(qiáng)內(nèi)固定；圍手術(shù)期重點(diǎn)關(guān)注感染防控、營養(yǎng)支持及心理干預(yù)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王先生這樣的患者，護(hù)理評估必須“由表及里、由局部到全身”。我至今記得接手他時的場景：他半靠在病床上，左手攥著床頭欄桿，右手輕輕托著腫成“發(fā)面饅頭”的右臉，眼神里既有對疼痛的隱忍，又有對未知的恐懼。健康史評估通過與患者及家屬溝通，確認(rèn)受傷時間為6小時前（騎電動車未佩戴頭盔），傷后無昏迷史（GCS評分15分），無惡心嘔吐（排除顱內(nèi)高壓），既往無頜面部手術(shù)史，無煙酒嗜好（這點(diǎn)很重要，吸煙會影響骨愈合）。身體評估局部評估：右側(cè)面部腫脹（按之凹陷，屬凹陷性水腫），皮膚溫度升高（提示炎癥反應(yīng)）；顴部挫裂傷口已清創(chuàng)縫合，敷料干燥無滲液；眶下區(qū)針刺覺減退（眶下神經(jīng)損傷）；開口受限（因疼痛及骨折塊移位導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)活動障礙）；咬合關(guān)系錯亂（前牙開頜，右側(cè)后牙早接觸）；口腔內(nèi)可見右側(cè)上頜前庭溝黏膜瘀斑，無活動性出血。全身評估：生命體征平穩(wěn)，但因疼痛及焦慮，HR較基礎(chǔ)值偏高（平時70次/分，現(xiàn)88次/分）；未觸及頸部淋巴結(jié)腫大；雙肺呼吸音清，腹部軟無壓痛（排除胸腹聯(lián)合傷）；四肢活動正常（排除肢體骨折）。心理社會評估王先生是家中獨(dú)子，經(jīng)營一家小超市，正值事業(yè)上升期。他反復(fù)提及“下個月要參加妹妹的婚禮，現(xiàn)在這副樣子怎么見人？”“要是留下后遺癥，超市生意也沒法管了”。可見其核心心理壓力源于“容貌受損影響社交”和“功能障礙影響生計”，焦慮自評量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于系統(tǒng)評估，我們梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都需針對性干預(yù)：急性疼痛與骨折刺激、軟組織損傷及腫脹壓迫神經(jīng)有關(guān)依據(jù)：患者主訴“右臉脹痛，像被鉗子夾著”，VAS評分6分（10分制）；因疼痛不敢咀嚼、說話，夜間入睡困難。2.有感染的危險與開放性傷口、口腔細(xì)菌定植及免疫力暫時下降有關(guān)依據(jù)：面部挫裂傷屬Ⅱ類污染切口（與口腔相通的潛在風(fēng)險）；口腔內(nèi)存在食物殘渣及菌斑（正常人口腔細(xì)菌量約10?CFU/ml）；術(shù)后局部血腫可能成為細(xì)菌培養(yǎng)基。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與咬合障礙、疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少及創(chuàng)傷應(yīng)激消耗增加有關(guān)依據(jù)：受傷后6小時未進(jìn)食，僅靜脈補(bǔ)充葡萄糖；血清前白蛋白200mg/L（正常值200-400mg/L，提示近期營養(yǎng)攝入不足）；患者自述“張不開嘴，喝稀粥都疼”。自我形象紊亂與面部腫脹、傷口及預(yù)期瘢痕形成有關(guān)依據(jù)：患者拒絕照鏡子，交談時低頭回避目光；家屬反映其傷前注重外表，現(xiàn)情緒低落，常沉默發(fā)呆。知識缺乏（特定）缺乏頜面骨骨折圍手術(shù)期護(hù)理及康復(fù)知識依據(jù)：患者提問“術(shù)后能刷牙嗎？”“什么時候能正常吃飯？”“瘢痕能去掉嗎？”，顯示對疾病轉(zhuǎn)歸及護(hù)理要點(diǎn)不了解。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、中期促進(jìn)康復(fù)、長期改善生活質(zhì)量”的分層目標(biāo)，并通過“個體化+動態(tài)調(diào)整”的護(hù)理策略落實(shí)。目標(biāo)1：術(shù)后48小時內(nèi)VAS評分≤3分，夜間可安靜入睡措施：非藥物鎮(zhèn)痛：采用冰袋（包裹毛巾）間歇冷敷患側(cè)面部（每次15分鐘，間隔1小時），降低局部代謝率，減輕腫脹及疼痛；指導(dǎo)患者聽輕音樂（他偏好民謠）分散注意力；調(diào)整床頭抬高30，利用重力減少面部充血。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射（Q12h），避免使用阿片類藥物（以防抑制呼吸及影響咬合功能評估）；觀察用藥后30分鐘疼痛評分變化（首次用藥后2小時VAS降至4分，夜間加用一次后降至3分）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：住院期間無感染征象（體溫＜38.5℃，傷口無紅腫滲液，血常規(guī)WBC＜10×10?/L）措施：傷口護(hù)理：每日2次用0.9%氯化鈉+3%過氧化氫沖洗面部傷口（先沖去分泌物，再用生理鹽水沖凈），碘伏消毒后覆蓋無菌敷料；觀察敷料是否有滲血滲液（術(shù)后第2天敷料見少量淡血性滲液，屬正常反應(yīng)；第3天轉(zhuǎn)為干燥）。口腔護(hù)理：因咬合障礙無法正常刷牙，予復(fù)方氯己定含漱液（每次10ml，含漱3分鐘，Q2h）；進(jìn)食后用注射器抽取生理鹽水沖洗口腔（重點(diǎn)沖洗上頜前庭溝及牙間隙）；每日檢查口腔黏膜是否有潰瘍（術(shù)后第4天發(fā)現(xiàn)左側(cè)頰黏膜小潰瘍，予重組人表皮生長因子凝膠涂抹，2天后愈合）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：術(shù)后1周內(nèi)每日攝入能量達(dá)1800-2000kcal，血清前白蛋白升至250mg/L以上措施：飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時腸蠕動恢復(fù)后，先予冷流質(zhì)（冰豆?jié){、藕粉），減少局部充血；術(shù)后24小時改溫流質(zhì)（魚湯、蔬菜糊）；術(shù)后3天過渡到半流質(zhì)（肉末粥、雞蛋羹），用吸管經(jīng)健側(cè)口角緩慢吸入（避免患側(cè)咀嚼）。營養(yǎng)支持：請營養(yǎng)科會診，制定“高蛋白+高維生素”方案（每日蛋白質(zhì)80g，維生素C100mg）；經(jīng)口攝入不足部分，通過靜脈補(bǔ)充復(fù)方氨基酸（250mlQd）及脂肪乳（250mlQod）。目標(biāo)4：術(shù)后10天內(nèi)患者能正視面部變化，主動詢問瘢痕修復(fù)方法護(hù)理目標(biāo)與措施措施：心理疏導(dǎo)：首次溝通時，我坐在他床邊，握著他的手說：“您現(xiàn)在的腫脹就像被吹起來的氣球，等消了就會慢慢恢復(fù)——我手機(jī)里有類似患者的恢復(fù)對比照，您想看看嗎？”他猶豫著點(diǎn)了頭，看完后小聲說：“原來真能變好……”此后每天查房時，我會主動提及恢復(fù)進(jìn)展（“今天腫消了10%，傷口結(jié)痂了”），強(qiáng)化正向反饋。社會支持：聯(lián)系其妻子參與護(hù)理（教她如何用注射器喂飯），鼓勵妹妹視頻安慰（“哥，你健康最重要，婚禮可以等你”）；請康復(fù)期患者分享經(jīng)驗(yàn)（一位40歲的先生術(shù)后3個月復(fù)診時特意來病房，拍著王先生肩膀說：“我當(dāng)時腫得像豬頭，現(xiàn)在誰能看出做過手術(shù)？”）。目標(biāo)5：出院前掌握“口腔清潔-飲食調(diào)整-功能鍛煉”核心要點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)與措施措施：圖文教育：制作“頜面骨折康復(fù)手冊”（含示意圖：如何用沖牙器、何時開始張閉口訓(xùn)練）；用手機(jī)錄制“正確含漱方法”小視頻，方便他反復(fù)觀看。一對一提問：出院前考核（“術(shù)后2周能吃軟米飯嗎？”“張閉口訓(xùn)練每天做幾次？”），確保掌握關(guān)鍵信息（他笑著說：“您考的我都記在本子上了，絕對不馬虎！”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理頜面骨骨折術(shù)后并發(fā)癥的“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”是護(hù)理的關(guān)鍵防線。王先生術(shù)后3天，我在晨間護(hù)理時發(fā)現(xiàn)他頻繁吞咽，追問后自述“喉嚨有血腥味”，檢查口腔見上頜前庭溝縫線處有少量滲血——這是術(shù)后出血的早期信號！立即通知醫(yī)生，予局部壓迫（無菌紗布卷咬壓15分鐘），調(diào)整抗凝藥物（他術(shù)前未用抗凝藥，考慮為活動時牽拉傷口所致），后續(xù)未再出血。常見并發(fā)癥及應(yīng)對感染：重點(diǎn)觀察體溫（每4小時監(jiān)測）、傷口分泌物（顏色、氣味）及局部紅腫熱痛程度。若體溫持續(xù)＞38.5℃，分泌物呈膿性，需留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，加強(qiáng)換藥（必要時拆除部分縫線引流），遵醫(yī)囑升級抗生素（如從頭孢呋辛改為頭孢哌酮舒巴坦）。01咬合功能障礙：術(shù)后3天開始每日檢查咬合關(guān)系（用咬合紙測試接觸點(diǎn)），若發(fā)現(xiàn)雙側(cè)后牙接觸不對稱，及時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整頜間牽引（王先生術(shù)后第5天咬合紙顯示右側(cè)接觸點(diǎn)偏少，經(jīng)調(diào)整頜間彈力牽引后改善）。02腦脊液漏：多見于合并顱底骨折的患者（如LeFortⅢ型骨折）。若發(fā)現(xiàn)鼻腔或外耳道流出清亮液體（低頭時增多），需立即通知醫(yī)生，禁止堵塞或沖洗，取頭高位（床頭抬高45），避免用力咳嗽、擤鼻，預(yù)防顱內(nèi)感染。03常見并發(fā)癥及應(yīng)對眶周并發(fā)癥（復(fù)視、眼球內(nèi)陷）：每日用角膜熒光素染色檢查角膜（防暴露性角膜炎），指導(dǎo)患者做眼球上下左右運(yùn)動（王先生無復(fù)視，但術(shù)后1周訴“看遠(yuǎn)處有點(diǎn)模糊”，眼科會診排除視網(wǎng)膜損傷，考慮為腫脹壓迫，2周后緩解）。07健康教育健康教育出院時，王先生的面部腫脹已消退80%，傷口結(jié)痂脫落，咬合關(guān)系基本正常（前牙輕接觸，后牙均勻接觸）。他握著我的手說：“真沒想到能恢復(fù)這么好，謝謝你們！”此時，健康教育的重點(diǎn)已從“住院護(hù)理”轉(zhuǎn)向“長期康復(fù)”。飲食指導(dǎo)（術(shù)后1-3個月）術(shù)后2個月：逐步過渡到普食，但需雙側(cè)交替咀嚼（防止單側(cè)肌肉萎縮）；術(shù)后3個月：恢復(fù)正常飲食，可適當(dāng)咀嚼口香糖（促進(jìn)顳下頜關(guān)節(jié)功能恢復(fù)）。術(shù)后1個月：軟食（面條、豆腐、蒸蛋），避免堅果、排骨等硬物；口腔衛(wèi)生（終身）01每日用軟毛牙刷刷牙2次，配合沖牙器清潔牙間隙；每3個月到口腔科檢查（重點(diǎn)關(guān)注固定鈦板周圍牙齦是否紅腫，預(yù)防種植體周圍炎）；若出現(xiàn)牙齦出血、牙齒松動，及時就診（排除鈦板排異反應(yīng)或骨不連）。0203功能鍛煉（術(shù)后2周開始）張閉口訓(xùn)練：用示指、中指、環(huán)指三指垂直置于上下前牙間，逐漸增加開口度（從2橫指開始，每日3組，每組10次）；01抗阻訓(xùn)練：用手托住下頜，做前伸、側(cè)方運(yùn)動（增強(qiáng)咀嚼肌力量）；02建議術(shù)后1個月開始參加低強(qiáng)度運(yùn)動（散步、瑜伽），3個月后恢復(fù)騎車（必須佩戴頭盔！）。03瘢痕管理（術(shù)后1個月開始）外用硅酮凝膠（每日2次，按摩至吸收），抑制瘢痕增生；術(shù)后3個月若瘢痕仍明顯，可至整形科行激光治療（王先生的瘢痕位于顴部，愈合后為線性白痕，他表示“不湊近看根本看不出來”）。復(fù)診計劃術(shù)后1周：拆線+咬合關(guān)系評估；術(shù)后1個月：CT復(fù)查骨折愈合情況；術(shù)后3個月：全面功能評估（開口度、咀嚼效率、面部對稱性）；術(shù)后6個月：若骨折完全愈合，可考慮取出鈦板（根據(jù)患者意愿決定）。08總結(jié)總結(jié)從王先生的診療全程，我深刻體會到：成人頜面骨骨折的治療，從來不是“手術(shù)臺上的2小時”就能完成的。