一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025成人肱骨髁上骨折治療策略課件01前言前言站在急診室的觀察床前，我望著張師傅因疼痛而緊繃的下頜線——這位45歲的建筑工人，三小時(shí)前從2米高的腳手架墜落時(shí)，本能地用右手撐地，現(xiàn)在他的右肘已經(jīng)腫成了"發(fā)面饅頭"，皮膚下隱約可見青紫色瘀斑，肘關(guān)節(jié)完全無法活動(dòng)。這是我本周接診的第三例成人肱骨髁上骨折患者。肱骨髁上骨折，這個(gè)曾被認(rèn)為是"兒童專屬"的損傷，近年來在成人中的發(fā)病率正隨著老齡化社會(huì)的到來和高能量損傷的增多悄然上升。與兒童相比，成人肱骨髁上區(qū)骨質(zhì)更脆、周圍軟組織條件更差，且多合并神經(jīng)血管損傷（我記得去年有位患者因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)肱動(dòng)脈損傷，最終不得不截肢）。更棘手的是，成人對(duì)功能恢復(fù)的要求更高——他們可能是家庭的頂梁柱，需要重返工作崗位；也可能是退休后熱愛運(yùn)動(dòng)的老人，渴望恢復(fù)打太極、抱孫子的能力。前言2025年的今天，隨著AO內(nèi)固定理念的更新、微創(chuàng)技術(shù)的普及，以及加速康復(fù)外科（ERAS）的推廣，成人肱骨髁上骨折的治療已從"單純復(fù)位固定"轉(zhuǎn)向"功能重建+并發(fā)癥防控"的精準(zhǔn)化策略。而作為臨床護(hù)理工作者，我們的角色早已不是"執(zhí)行醫(yī)囑的輔助者"，而是貫穿術(shù)前評(píng)估、術(shù)中配合、術(shù)后康復(fù)的全程照護(hù)者。接下來，我將結(jié)合近期經(jīng)手的典型病例，和大家分享一套從評(píng)估到康復(fù)的全流程護(hù)理策略。02病例介紹病例介紹張師傅，45歲，建筑工人，2024年11月15日14:00因"右肘外傷后腫痛、活動(dòng)受限3小時(shí)"入院?；颊咦允鰤嬄鋾r(shí)右手掌撐地，傷后即感右肘劇烈疼痛，無法屈伸，無昏迷、嘔吐史。既往體健，無高血壓、糖尿病史，吸煙10年（每日10支），否認(rèn)藥物過敏史。01急診查體：體溫36.8℃，脈搏88次/分，血壓135/85mmHg；右肘腫脹明顯（周徑較健側(cè)增加4cm），局部皮溫升高，可見張力性水皰，肘后三角關(guān)系紊亂，可觸及骨擦感，右前臂及手部皮膚蒼白，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（Allen試驗(yàn)陽(yáng)性），示指、中指感覺減退，拇指背伸無力。02影像學(xué)檢查：右肘正側(cè)位X線（圖1）顯示肱骨髁上完全骨折，遠(yuǎn)折端向后上方移位（GartlandIII型），斷端成角約30；CT三維重建（圖2）可見骨折線累及髁間，屬OTA13-C2型（關(guān)節(jié)內(nèi)部分骨折）。03病例介紹初步治療方案：急診完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查，排除手術(shù)禁忌后，于18:00在臂叢麻醉下行"切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定+肱動(dòng)脈探查術(shù)"。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅這樣的高能量損傷患者，護(hù)理評(píng)估必須"快而全"——既要在最短時(shí)間內(nèi)識(shí)別危及肢體存活的急癥（如骨筋膜室綜合征），又要為后續(xù)護(hù)理計(jì)劃提供精準(zhǔn)依據(jù)。病史評(píng)估通過與患者及家屬溝通，我們獲取了關(guān)鍵信息：受傷機(jī)制為手掌撐地的間接暴力（提示可能存在軸向壓縮+過伸應(yīng)力），傷后未自行處理（避免了不當(dāng)復(fù)位加重?fù)p傷），但患者吸煙史可能影響術(shù)后軟組織愈合。身體評(píng)估（重點(diǎn)）局部評(píng)估：腫脹程度（周徑測(cè)量）、皮膚情況（張力性水皰提示組織水腫嚴(yán)重）、畸形類型（肘后三角紊亂提示脫位可能）、壓痛范圍（髁上區(qū)+髁間區(qū)均有壓痛）。神經(jīng)血管評(píng)估：這是成人肱骨髁上骨折的"生命線"。張師傅橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、手部皮膚蒼白，提示肱動(dòng)脈可能被骨折端壓迫或挫傷；示指、中指感覺減退（正中神經(jīng)支配區(qū)）、拇指背伸無力（橈神經(jīng)支配的拇長(zhǎng)伸?。?，提示合并神經(jīng)損傷。我們立即用記號(hào)筆標(biāo)記橈動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，每30分鐘觸診1次，并監(jiān)測(cè)手指毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（當(dāng)時(shí)為4秒，正?！?秒）。全身評(píng)估：生命體征平穩(wěn)，無其他部位外傷（如頭顱、胸腹部），但需警惕創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)（如應(yīng)激性潰瘍）。心理社會(huì)評(píng)估張師傅反復(fù)詢問："大夫，我這手還能干活嗎？家里兩個(gè)娃上學(xué)就靠我呢。"語氣里帶著焦慮和擔(dān)憂。其妻子陪同入院，但經(jīng)濟(jì)壓力較大（建筑工人無固定醫(yī)保）。這提示我們，心理護(hù)理和經(jīng)濟(jì)支持指導(dǎo)將是后續(xù)重點(diǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與張力性水皰、外固定壓迫有關(guān)（已出現(xiàn)2處1cm×1cm水皰）。焦慮：與擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（SAS焦慮量表評(píng)分52分）。軀體移動(dòng)障礙：與骨折固定、疼痛及神經(jīng)損傷有關(guān)（肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度0）。潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征：與骨折出血、組織水腫導(dǎo)致筋膜室內(nèi)壓力增高有關(guān)（前臂腫脹進(jìn)行性加重）。急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、軟組織損傷及腫脹壓迫有關(guān)（NRS疼痛評(píng)分7分）?；谠u(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理問題（按優(yōu)先級(jí)排序）：EDCBAF05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)124小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至4分以下，3天內(nèi)控制在3分以內(nèi)。2住院期間未發(fā)生骨筋膜室綜合征或早期識(shí)別并干預(yù)。3術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸30-120，4周內(nèi)完成日常生活動(dòng)作（如持杯、穿衣）。43天內(nèi)焦慮評(píng)分降至45分以下，建立治療信心。5住院期間無新發(fā)皮膚破損，水皰干燥結(jié)痂。措施（分階段實(shí)施）術(shù)前急性期（入院-手術(shù)前）疼痛管理：采用"多模式鎮(zhèn)痛"。首先抬高患肢（高于心臟20cm）促進(jìn)靜脈回流；冰袋（包裹毛巾）間斷冷敷（每次20分鐘，間隔1小時(shí)）減輕腫脹；口服塞來昔布200mg（餐后）聯(lián)合局部扶他林軟膏涂抹，疼痛加劇時(shí)肌內(nèi)注射地佐辛5mg（注意觀察呼吸抑制）。張師傅入院2小時(shí)后疼痛評(píng)分降至5分，4小時(shí)后降至4分。骨筋膜室綜合征預(yù)防：每1小時(shí)觀察"5P征"（疼痛進(jìn)行性加重、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈）。張師傅入院時(shí)已有蒼白、感覺異常，我們立即松解所有過緊的衣物，避免任何外部壓力（如禁止在患肢測(cè)血壓），并持續(xù)監(jiān)測(cè)前臂筋膜室壓力（使用壓力監(jiān)測(cè)儀，初始值30mmHg，正常<10mmHg）。當(dāng)壓力升至35mmHg時(shí)（臨界值為30-35mmHg），及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整治療方案（最終提前至18:00手術(shù)）。皮膚護(hù)理：張力性水皰用無菌注射器低位抽吸液體（保留皰皮），涂抹磺胺嘧啶銀乳膏預(yù)防感染，覆蓋無菌紗布（避免摩擦）。措施（分階段實(shí)施）圍手術(shù)期（手術(shù)日）術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助完成備皮（范圍從肩部到指尖）、禁食禁飲（術(shù)前6小時(shí)禁食、2小時(shí)禁飲），重點(diǎn)核對(duì)患者身份及手術(shù)部位（在右肘標(biāo)記"手術(shù)區(qū)"）。張師傅因緊張出現(xiàn)心率加快（100次/分），我們通過播放輕音樂、講解手術(shù)流程（"麻醉師會(huì)讓您睡著，醒來時(shí)手術(shù)已經(jīng)完成"）緩解其焦慮。術(shù)后監(jiān)護(hù)：返回病房后立即評(píng)估生命體征（BP120/75mmHg，HR78次/分），觀察切口敷料（干燥無滲血），重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患肢血運(yùn)（橈動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)有力，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2秒）、感覺（示指、中指麻木減輕）、運(yùn)動(dòng)（拇指可輕微背伸）。抬高患肢至心臟水平，避免過度屈曲影響血運(yùn)。措施（分階段實(shí)施）術(shù)后康復(fù)期（術(shù)后1-4周）早期（術(shù)后1-7天）：以"保護(hù)固定+被動(dòng)活動(dòng)"為主。指導(dǎo)張師傅進(jìn)行手指主動(dòng)屈伸訓(xùn)練（每小時(shí)5分鐘），預(yù)防手部僵硬；在治療師輔助下完成肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸（范圍0-60，每日2次，每次10分鐘），避免暴力牽拉。切口換藥時(shí)觀察愈合情況（無紅腫滲液，術(shù)后7天拆線）。中期（術(shù)后2-4周）：逐步過渡到"主動(dòng)活動(dòng)+抗阻訓(xùn)練"。術(shù)后10天開始使用CPM機(jī)（持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)），從30-90開始，每日2次，每次30分鐘，逐漸增加角度；術(shù)后2周指導(dǎo)用健側(cè)手輔助患肘主動(dòng)屈伸（目標(biāo)30-120），同時(shí)進(jìn)行前臂旋前旋后訓(xùn)練（用握力球增強(qiáng)手部肌力）。心理支持：每日與張師傅交流10分鐘，分享同類患者康復(fù)案例（如"上次有位和您同齡的師傅，術(shù)后6周就回工地做輕活了"）；聯(lián)系其妻子參與護(hù)理（教她如何協(xié)助翻身、遞水杯），減輕家庭負(fù)擔(dān)感。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理成人肱骨髁上骨折的并發(fā)癥就像"潛伏的暗礁"，稍有疏忽就可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。結(jié)合張師傅的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：血管損傷與骨筋膜室綜合征這是最危急的并發(fā)癥。術(shù)后前3天，我們每2小時(shí)檢查1次患肢：觀察皮膚顏色（從蒼白轉(zhuǎn)為淡紅是好轉(zhuǎn)）、溫度（與健側(cè)對(duì)比）、腫脹程度（周徑每日測(cè)量并記錄）；詢問患者"疼痛是否比之前更劇烈？"（進(jìn)行性加重的疼痛是早期信號(hào)）。張師傅術(shù)后第1天訴"前臂脹痛"，檢查發(fā)現(xiàn)腫脹較前加重（周徑增加1cm），立即抬高患肢、調(diào)整冰敷頻率，3小時(shí)后癥狀緩解。神經(jīng)損傷成人骨折端更尖銳，容易卡壓或挫傷神經(jīng)（張師傅術(shù)中證實(shí)正中神經(jīng)被骨折端頂壓）。術(shù)后我們重點(diǎn)評(píng)估：正中神經(jīng)（示中指掌側(cè)感覺、拇指對(duì)掌功能）、橈神經(jīng)（手背虎口區(qū)感覺、拇指背伸）、尺神經(jīng)（小指感覺、爪形手）。每日用棉簽輕劃皮膚測(cè)試感覺（從"麻木"到"刺痛感"是恢復(fù)跡象），指導(dǎo)張師傅做"對(duì)指試驗(yàn)"（拇指依次對(duì)其他四指）。術(shù)后2周，他的示指感覺基本恢復(fù)，拇指背伸力量明顯增強(qiáng)。異位骨化這是成人常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥（發(fā)生率約15%-30%），與手術(shù)創(chuàng)傷、反復(fù)手法復(fù)位有關(guān)。我們指導(dǎo)張師傅避免肘關(guān)節(jié)過度活動(dòng)（術(shù)后4周內(nèi)禁止提重物），遵醫(yī)囑口服吲哚美辛（抑制前列腺素合成，降低骨化風(fēng)險(xiǎn)），并定期復(fù)查X線（術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月）。關(guān)節(jié)僵硬這是影響功能恢復(fù)的主要原因。我們通過"階梯式康復(fù)計(jì)劃"預(yù)防：術(shù)后1周被動(dòng)活動(dòng)→2周主動(dòng)活動(dòng)→4周抗阻訓(xùn)練→8周日常生活訓(xùn)練。張師傅術(shù)后4周已能自己吃飯、穿衣，6周時(shí)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)100（健側(cè)130），基本滿足工作需求。07健康教育健康教育出院前一天，張師傅坐在床邊整理衣物，反復(fù)問："護(hù)士，我啥時(shí)候能回工地？干活要注意啥？"健康教育必須"具體到細(xì)節(jié)"，我們?yōu)樗贫?三階指導(dǎo)卡"：出院后1-2周（居家期）體位：休息時(shí)用枕頭墊高患肢（高于心臟），避免長(zhǎng)時(shí)間下垂（易導(dǎo)致腫脹）。01活動(dòng)：繼續(xù)做手指屈伸、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，禁止肘關(guān)節(jié)負(fù)重（如提500ml以上的水杯）。02飲食：多吃高蛋白（魚、雞蛋）、高鈣（牛奶、豆腐）食物，戒煙（吸煙會(huì)延緩骨愈合）。03復(fù)診：術(shù)后2周復(fù)查X線（看骨折對(duì)位），4周查神經(jīng)電生理（評(píng)估恢復(fù)情況）。04術(shù)后3-6周（功能強(qiáng)化期）運(yùn)動(dòng)：在康復(fù)師指導(dǎo)下做肘關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練（用彈力帶），逐漸增加活動(dòng)范圍（目標(biāo)達(dá)到健側(cè)80%）。禁忌：避免摔倒（再次外傷可能導(dǎo)致鋼板斷裂），禁止做"掰手腕"等劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月（回歸期）231工作：可恢復(fù)輕體力勞動(dòng)（如搬運(yùn)10kg以下物品），重體力勞動(dòng)需術(shù)后6個(gè)月（根據(jù)X線骨愈合情況調(diào)整）。預(yù)警：若出現(xiàn)肘部紅腫、發(fā)熱、劇烈疼痛，立即就診（可能是感染或內(nèi)固定松動(dòng)）。最后，我們把注意事項(xiàng)寫成便簽貼在他的手機(jī)殼上——對(duì)文化程度不高的患者，"視覺提醒"比口頭說教更有效。08總結(jié)總結(jié)送走張師傅時(shí)，他握著我的手說："護(hù)士，多虧你們盯著，我這手才沒廢。"這句話讓我更深刻地理解