一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025成人低血糖昏迷診斷與治療策略課件01前言前言作為急診科工作了12年的護(hù)士，我對(duì)“低血糖昏迷”這個(gè)詞太熟悉了——深夜的120救護(hù)車?guó)Q笛聲中，常能見到被家屬半抱半拖下車的患者，面色蒼白、四肢濕冷，或是渾身抽搐、呼之不應(yīng)。這些場(chǎng)景總讓我想起帶教老師說過的話：“低血糖是糖尿病治療的‘雙刃劍’，救得及時(shí)是生機(jī)，耽誤片刻可能就是腦損傷甚至死亡?！?025年，隨著糖尿病發(fā)病率持續(xù)攀升（最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示我國(guó)成人糖尿病患病率已達(dá)12.8%），以及新型降糖藥（如GLP-1受體激動(dòng)劑、SGLT-2抑制劑）的廣泛應(yīng)用，低血糖昏迷的誘因更趨復(fù)雜。我們科室去年全年收治低血糖昏迷患者137例，其中32%為老年患者，18%為使用胰島素泵的1型糖尿病患者，還有5例是非糖尿病患者（因肝衰竭、藥物誤用導(dǎo)致）。這些數(shù)據(jù)提醒我們：低血糖昏迷已不再是“糖尿病專屬”，其識(shí)別與救治能力，是每個(gè)臨床醫(yī)護(hù)的“必修課”。前言今天，我將結(jié)合近期搶救的一個(gè)典型病例，從護(hù)理視角梳理2025年成人低血糖昏迷的診斷與治療策略，希望能為大家提供一些臨床參考。02病例介紹病例介紹2024年11月20日晚21:30，急診科收治了一位58歲男性患者張某。家屬主訴：“患者晚餐前注射胰島素后未進(jìn)食，2小時(shí)前喊不醒，伴渾身發(fā)抖。”現(xiàn)病史患者有2型糖尿病病史8年，平時(shí)使用門冬胰島素30（早16u、晚14u）控制血糖，近1周因胃部不適食欲減退，家屬訴“今天只喝了小半碗粥”。18:00注射晚餐前胰島素后，自述“不餓”拒絕進(jìn)食，20:30家屬發(fā)現(xiàn)其躺床上呼之不應(yīng)，四肢濕冷，嘴角有少量白沫，急送我院。既往史高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平），否認(rèn)肝腎疾病、癲癇史；無酗酒、藥物濫用史。體格檢查T36.2℃，P112次/分，R20次/分，BP105/68mmHg；淺昏迷狀態(tài)，壓眶有痛苦表情，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射遲鈍；皮膚濕冷，無黃染、出血點(diǎn)；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心率齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，無現(xiàn)病史壓痛；雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查快速血糖：1.2mmol/L（我院指尖血糖儀正常范圍3.9-6.1mmol/L）；靜脈血葡萄糖：1.0mmol/L（生化儀檢測(cè)）；血?dú)夥治觯簆H7.38（正常7.35-7.45），BE-2mmol/L（正常-3-+3）；血酮體0.3mmol/L（正常<0.6）；肝腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常（血鉀4.2mmol/L，血鈉138mmol/L）。救治經(jīng)過現(xiàn)病史入院后立即予50%葡萄糖40ml靜脈推注（2分鐘內(nèi)推完），5分鐘后復(fù)測(cè)血糖2.8mmol/L，續(xù)以10%葡萄糖500ml靜脈滴注（滴速80滴/分）。20分鐘后患者逐漸蘇醒，能簡(jiǎn)單對(duì)答，但訴“頭暈、乏力”；30分鐘后血糖升至5.6mmol/L，調(diào)整葡萄糖滴速為40滴/分維持；4小時(shí)后停用靜脈葡萄糖，改為口服葡萄糖水100ml，監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)于4.5-6.2mmol/L；24小時(shí)后復(fù)查頭顱CT未見異常，住院3天痊愈出院。這個(gè)病例幾乎涵蓋了低血糖昏迷的典型特征：有明確的胰島素使用史、未及時(shí)進(jìn)食的誘因、“交感神經(jīng)興奮+中樞神經(jīng)抑制”的表現(xiàn)，以及“快速補(bǔ)糖-監(jiān)測(cè)-維持”的救治路徑。接下來，我將從護(hù)理視角拆解整個(gè)過程。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定干預(yù)措施的基礎(chǔ)。面對(duì)低血糖昏迷患者，我們需要在10分鐘內(nèi)完成“快速-系統(tǒng)”雙維度評(píng)估，既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標(biāo)，也要追溯潛在誘因?？焖僭u(píng)估：爭(zhēng)分奪秒識(shí)別“致命信號(hào)”No.3意識(shí)狀態(tài)：張某入院時(shí)淺昏迷，壓眶有反應(yīng)，屬于“可喚醒”范疇；若為深昏迷（壓眶無反應(yīng)、瞳孔散大），提示腦損傷更重，需警惕腦水腫風(fēng)險(xiǎn)。生命體征：心率增快（112次/分）是交感神經(jīng)興奮的代償表現(xiàn)；血壓偏低（105/68mmHg）可能與低血糖導(dǎo)致的血管舒縮功能異常有關(guān)；呼吸頻率正常（20次/分），無Kussmaul呼吸（排除糖尿病酮癥酸中毒）。血糖值：指尖血糖1.2mmol/L（糖尿病患者低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)為<3.9mmol/L，非糖尿病患者<2.8mmol/L），已達(dá)“嚴(yán)重低血糖”（需他人協(xié)助治療）。No.2No.1系統(tǒng)評(píng)估：抽絲剝繭找“根源”健康史：糖尿病類型與治療方案：2型糖尿病、胰島素治療（外源性胰島素是低血糖主因，尤其是預(yù)混胰島素，作用峰值明顯）；飲食與運(yùn)動(dòng)：近1周食欲減退、當(dāng)日進(jìn)食量顯著減少（能量攝入不足）；合并癥與用藥：高血壓（氨氯地平不影響血糖），無肝腎功能不全（排除內(nèi)源性葡萄糖生成障礙）。身體狀況：皮膚：濕冷（交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致汗腺分泌增加），無脫水征（排除因嘔吐、腹瀉導(dǎo)致的血容量不足）；神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)巴氏征陰性（排除腦卒中），瞳孔對(duì)光反射存在（提示腦損傷可逆）。系統(tǒng)評(píng)估：抽絲剝繭找“根源”心理社會(huì)狀況：患者家屬自責(zé)：“他說不餓，我們沒強(qiáng)求吃飯”，存在“低血糖認(rèn)知誤區(qū)”；患者長(zhǎng)期用藥依從性：家屬反映“平時(shí)胰島素注射很準(zhǔn)時(shí)”，但飲食管理薄弱（“總覺得多打胰島素就能抵消少吃的飯”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，張某的主要護(hù)理問題可歸納為：P1意識(shí)障礙與低血糖導(dǎo)致腦細(xì)胞能量代謝障礙有關(guān)依據(jù)：淺昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分10分（睜眼反應(yīng)3分、言語反應(yīng)3分、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)4分）。1P2潛在并發(fā)癥：腦水腫與嚴(yán)重低血糖引起的腦細(xì)胞缺氧、水腫有關(guān)2依據(jù)：血糖<葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體-1（GLUT-1）的閾值（約1mmol/L），可能導(dǎo)致血腦屏障通透性增加。3P3知識(shí)缺乏（特定的飲食與用藥）與患者及家屬未掌握胰島素治療期間的飲食配合知識(shí)有關(guān)4依據(jù)：家屬自述“不知道注射胰島素后必須按時(shí)吃飯”“以為少吃點(diǎn)飯可以少打胰島素”。5P4有受傷的危險(xiǎn)與昏迷期間保護(hù)性反射減弱有關(guān)6依據(jù)：患者入院時(shí)嘴角有白沫，存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)；四肢濕冷、肌力下降，可能發(fā)生墜床。705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣“快速糾正低血糖、預(yù)防并發(fā)癥、改善認(rèn)知”三大核心，措施需分優(yōu)先級(jí)執(zhí)行。首要目標(biāo)：30分鐘內(nèi)糾正低血糖，恢復(fù)意識(shí)措施：快速補(bǔ)糖：立即建立靜脈通道（選擇肘正中靜脈，避免外周小靜脈影響推注速度），予50%葡萄糖40ml靜脈推注（推注時(shí)間≤2分鐘，推注時(shí)觀察有無藥液外滲，外滲可導(dǎo)致局部組織壞死）。持續(xù)監(jiān)測(cè)：推注后5分鐘、10分鐘、15分鐘分別復(fù)測(cè)指尖血糖（使用同一臺(tái)血糖儀，減少誤差），張某5分鐘后血糖2.8mmol/L（未達(dá)標(biāo)），予10%葡萄糖500ml靜脈滴注（滴速80滴/分，相當(dāng)于每小時(shí)補(bǔ)充葡萄糖12g，維持血糖≥4mmol/L）。意識(shí)觀察：每5分鐘評(píng)估GCS評(píng)分及瞳孔變化，張某20分鐘后GCS升至13分（睜眼4分、言語4分、運(yùn)動(dòng)5分），能遵囑握手，提示腦功能開始恢復(fù)。關(guān)鍵目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)預(yù)防腦水腫、吸入性肺炎等并發(fā)癥措施：腦水腫預(yù)防：抬高床頭15-30，促進(jìn)靜脈回流；監(jiān)測(cè)尿量（每小時(shí)≥30ml），避免因補(bǔ)液過多加重腦水腫；若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、瞳孔不等大（提示腦水腫加重），立即報(bào)告醫(yī)生予甘露醇脫水。吸入性肺炎預(yù)防：昏迷期間取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理口腔分泌物（張某入院時(shí)用吸痰器吸出少量白色泡沫）；意識(shí)恢復(fù)后先試喂溫水（5ml/次），無嗆咳再予糊狀食物（如藕粉）。長(zhǎng)期目標(biāo)：出院前患者及家屬掌握低血糖預(yù)防知識(shí)措施：一對(duì)一宣教：用“胰島素-食物-運(yùn)動(dòng)三角平衡”圖解釋（胰島素是“消耗糖”，食物是“補(bǔ)充糖”，運(yùn)動(dòng)是“加速消耗”），強(qiáng)調(diào)“注射胰島素后15-30分鐘必須進(jìn)食”。情景模擬：讓家屬模擬“患者說不餓時(shí)怎么辦”（正確做法：準(zhǔn)備小份食物如餅干2塊+牛奶100ml，少量多次喂食）。工具輔助：發(fā)放“低血糖日記卡”（記錄注射胰島素時(shí)間、進(jìn)食量、有無頭暈/手抖等癥狀），教會(huì)使用“30-15法則”（出現(xiàn)低血糖癥狀立即吃15g糖，15分鐘后復(fù)測(cè)，未達(dá)標(biāo)重復(fù)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理低血糖昏迷的并發(fā)癥多與“腦損傷”和“救治過程”相關(guān)，需重點(diǎn)關(guān)注以下4類：腦水腫觀察要點(diǎn)：意識(shí)障礙加重（GCS評(píng)分下降）、劇烈頭痛、噴射性嘔吐、血壓升高（Cushing反應(yīng)）、瞳孔不等大；護(hù)理措施：保持環(huán)境安靜（減少刺激）、限制液體入量（每日≤1500ml）、遵醫(yī)囑使用20%甘露醇125ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完）。吸入性肺炎觀察要點(diǎn)：體溫升高（>37.5℃）、咳嗽、咳黃痰、肺部聽診濕啰音；護(hù)理措施：昏迷時(shí)每2小時(shí)翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)）、意識(shí)恢復(fù)后鼓勵(lì)深呼吸訓(xùn)練（吹氣球每日3次×分鐘）。心律失常觀察要點(diǎn)：心悸、脈搏不齊（如房顫）、心電圖ST-T段改變（提示心肌缺血）；護(hù)理措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（重點(diǎn)監(jiān)測(cè)QT間期，低血糖可延長(zhǎng)QT間期誘發(fā)室顫）、避免快速大量補(bǔ)糖（防止血鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致低鉀）。低血糖后高血糖（“Somogyi效應(yīng)”）觀察要點(diǎn)：補(bǔ)糖后血糖反跳性升高（>11.1mmol/L）、患者訴口渴、多尿；護(hù)理措施：監(jiān)測(cè)凌晨2-3點(diǎn)血糖（識(shí)別是否為夜間低血糖誘發(fā)晨起高血糖）、調(diào)整胰島素劑量需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行（避免盲目加量加重低血糖風(fēng)險(xiǎn)）。07健康教育健康教育健康教育是降低低血糖昏迷復(fù)發(fā)的“最后一公里防線”。針對(duì)張某一家，我們重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了“三個(gè)必須”和“三個(gè)警惕”?！叭齻€(gè)必須”：日常預(yù)防的核心必須匹配胰島素與進(jìn)食量：每注射1單位胰島素，需攝入約8-10g碳水化合物（如1片面包≈15g碳水，對(duì)應(yīng)1.5-2單位胰島素）；1必須攜帶“急救卡”：卡片內(nèi)容包括“我是糖尿病患者，可能發(fā)生了低血糖，請(qǐng)給我含糖食物并聯(lián)系家屬”，同時(shí)注明家屬電話；2必須規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖：使用胰島素的患者，需監(jiān)測(cè)空腹+餐后2小時(shí)+睡前血糖（共4次/日），食欲減退時(shí)增加監(jiān)測(cè)（每間隔2小時(shí)測(cè)1次）。3“三個(gè)警惕”：危險(xiǎn)信號(hào)的識(shí)別警惕“無癥狀性低血糖”：老年患者或長(zhǎng)期糖尿病患者可能因自主神經(jīng)病變，無手抖、心慌等前驅(qū)癥狀，直接昏迷（需家屬多觀察：患者是否突然沉默、動(dòng)作笨拙）；01警惕“藥物疊加效應(yīng)”：合用阿司匹林（增加胰島素敏感性）、磺胺類抗生素（延長(zhǎng)磺脲類藥物半衰期）時(shí)，需減少胰島素劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；02警惕“運(yùn)動(dòng)后延遲低血糖”：運(yùn)動(dòng)后3-6小時(shí)是低血糖高發(fā)期（張某出院后計(jì)劃晨練，我們建議他運(yùn)動(dòng)前吃1根香蕉，運(yùn)動(dòng)后復(fù)測(cè)血糖）。03出院時(shí)張某拉著我的手說：“以前總覺得打胰島素是‘高科技’，現(xiàn)在才知道吃飯比打針還重要。”這句話讓我更確信：健康教育不是“說教”，而是用患者能理解的語言，把“醫(yī)學(xué)知識(shí)”轉(zhuǎn)化為“生活技能”。0408總結(jié)總結(jié)從張某的救治中，我深刻體會(huì)到：低血糖昏迷的護(hù)理，是“黃金10分鐘”的緊急救援，更是“長(zhǎng)期管理”的預(yù)防之戰(zhàn)。2歲的護(hù)士可能會(huì)緊張于推注葡萄糖的速度，10年的護(hù)士會(huì)關(guān)注血糖監(jiān)測(cè)的頻率，而15年以上的護(hù)士，更會(huì)思考“如何讓患者永遠(yuǎn)不需要被搶救”。2025