一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025成人糖尿病酮癥酸中毒診斷與治療策略課件01前言前言作為在急診與內(nèi)分泌科工作了12年的護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“糖尿病酮癥酸中毒（DKA）不是簡單的代謝紊亂，它是一場與時間賽跑的‘體液戰(zhàn)爭’，每耽誤一小時，患者的器官就多一分損傷。”近年來，隨著糖尿病發(fā)病率逐年攀升（據(jù)2023年《中國糖尿病防治藍皮書》數(shù)據(jù)，我國成人糖尿病患病率已達12.8%），DKA作為其最常見的急性并發(fā)癥之一，急診接診量較十年前增長了47%。更令人擔憂的是，約30%的首診DKA患者此前未被診斷為糖尿病，這意味著我們面對的不僅是代謝危機，更是患者對疾病認知的“盲區(qū)”。DKA的核心病理是胰島素絕對或相對不足、升糖激素（如胰高血糖素、腎上腺素）升高，導致脂肪分解加速、酮體生成過量，最終引發(fā)高血糖、酮癥及代謝性酸中毒。其典型表現(xiàn)為“三多一少”加重、惡心嘔吐、深大呼吸（Kussmaul呼吸），嚴重者可出現(xiàn)意識障礙甚至昏迷。盡管現(xiàn)代醫(yī)學已形成標準化診療流程，但臨床中仍有10%的患者因補液不當、電解質(zhì)紊亂或并發(fā)癥處理延遲導致預后不良。前言今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護理視角梳理DKA的全流程管理——這不僅是技術(shù)操作的規(guī)范，更是對“以患者為中心”理念的踐行。02病例介紹病例介紹記得去年11月的一個雨夜，急診室推進來一位43歲男性患者，家屬焦急地說：“他這兩天一直說口干、乏力，昨晚開始吐了三次，呼吸像‘拉風箱’，叫他也不太應?！蔽铱焖賿吡搜刍颊撸后w型偏瘦，皮膚干燥無彈性，眼窩凹陷，呼吸深快（32次/分），呼氣有爛蘋果味。現(xiàn)病史：患者3天前因“感冒”自行停用胰島素（原診斷2型糖尿病3年，平素使用門冬胰島素30早16u、晚14u皮下注射），次日出現(xiàn)多飲、多尿加重（日飲水量約4000ml），未監(jiān)測血糖；2天前開始惡心、嘔吐胃內(nèi)容物（非噴射性，3-4次/日），未進食；12小時前出現(xiàn)意識模糊，呼之能應但回答不切題。既往史：2型糖尿?。ㄎ匆?guī)律隨訪，近半年未查糖化血紅蛋白）；否認高血壓、冠心病史；無藥物過敏史。病例介紹輔助檢查（急診快速檢測）：指尖血糖：35.6mmol/L（危急值）；血酮（β-羥丁酸）：5.2mmol/L（正常＜0.3mmol/L）；血氣分析：pH7.21（正常7.35-7.45），BE（剩余堿）-12mmol/L（正常-3~+3），HCO??12mmol/L（正常22-27）；電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5），血鈉130mmol/L（正常135-145）；血常規(guī)：白細胞14.2×10?/L（中性粒細胞85%），提示感染可能；尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮體（+++）。結(jié)合癥狀、體征及檢查，患者被確診為“2型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒（重度），低鉀血癥，低鈉血癥，上呼吸道感染（誘因）”。03護理評估護理評估面對DKA患者，護理評估需“快而全”——既要在5分鐘內(nèi)完成生命體征與關(guān)鍵指標的初篩，又要通過細致觀察為后續(xù)治療提供依據(jù)。結(jié)合本例，我的評估重點如下：病理生理狀態(tài)評估脫水程度：患者皮膚彈性差（捏起后3秒回彈）、黏膜干燥（唇裂、舌面無津液）、尿量減少（家屬訴6小時未排尿），按臨床分級屬中重度脫水（失水量約體重的6%-8%）。酸中毒程度：深大呼吸（代償性排出CO?）、呼氣酮味、血氣pH7.21（重度酸中毒，pH＜7.3為中度，＜7.1為重度）。高血糖與酮癥：血糖35.6mmol/L（DKA診斷標準：血糖＞11mmol/L且血酮＞3mmol/L或尿酮陽性），血酮5.2mmol/L（提示酮體生成遠超過肝臟代謝能力）。誘因與合并癥評估患者因感冒自行停藥是直接誘因，結(jié)合白細胞及中性粒細胞升高，需警惕肺部或上呼吸道感染（后續(xù)胸部CT提示雙肺紋理增粗，支持“上感”診斷）。此外，患者未規(guī)律監(jiān)測血糖、半年未隨訪，提示疾病管理意識薄弱。器官功能評估神經(jīng)系統(tǒng)：意識模糊（GCS評分13分，E4V4M5），需警惕腦水腫風險；01循環(huán)系統(tǒng)：心率118次/分（代償性增快），血壓95/60mmHg（偏低，提示血容量不足）；02腎功能：血肌酐112μmol/L（正常＜106），提示腎前性損傷（脫水導致腎灌注不足）。03心理與社會因素患者為外賣員，平日工作繁忙，常漏打胰島素；家屬（妻子）文化程度不高，對糖尿病急性并發(fā)癥認知僅停留在“血糖高會頭暈”。兩人均表現(xiàn)出明顯焦慮：“他會不會留下后遺癥？以后還能工作嗎？”04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我列出了以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：1.體液不足與高血糖致滲透性利尿、嘔吐及液體攝入不足有關(guān)依據(jù)：患者尿量減少、皮膚彈性差、血壓偏低，血鈉130mmol/L（低滲性脫水）。2.潛在并發(fā)癥：腦水腫/低血糖/低鉀血癥與快速補液、胰島素治療及酸中毒糾正相關(guān)依據(jù)：DKA治療中，腦水腫多見于兒童及年輕患者（但成人亦不可忽視）；胰島素輸注可能導致血糖下降過快（每小時＞5.6mmol/L）；酸中毒糾正時，鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，易加重低鉀。3.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與嘔吐、攝入不足及高代謝狀態(tài)有關(guān)依據(jù)：患者36小時未正常進食，血白蛋白32g/L（正常35-50），體重較前下降3kg（1周內(nèi)）。護理診斷4.知識缺乏（特定疾?。┡c未接受系統(tǒng)糖尿病教育、治療依從性差有關(guān)依據(jù)：自行停藥、未監(jiān)測血糖、對DKA早期癥狀（如惡心、呼氣異味）無認知。焦慮與疾病突發(fā)、健康威脅及經(jīng)濟壓力有關(guān)依據(jù)：患者反復詢問“多久能好”，家屬頻繁查看費用清單。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可量化，措施則要緊扣病理機制與患者個體需求。本例中，我們制定了“72小時內(nèi)糾正代謝紊亂、預防并發(fā)癥、建立疾病管理意識”的核心目標。1.糾正體液不足：48小時內(nèi)恢復有效循環(huán)血量補液原則：先快后慢、先鹽后糖。前1小時輸注生理鹽水1000ml（患者體重70kg，按失水量6%計算需補4200ml，前4小時補總量的1/3~1/2）；監(jiān)測指標：每小時記錄尿量（目標＞0.5ml/kg/h，即35ml/h），每2小時測血壓、心率（目標收縮壓＞100mmHg，心率＜100次/分）；動態(tài)調(diào)整：2小時后患者尿量增至45ml/h，血壓110/70mmHg，調(diào)整為生理鹽水500ml/h持續(xù)輸注；血糖降至13.9mmol/L時（約6小時后），換用5%葡萄糖+胰島素（胰島素:葡萄糖=1:4~1:6），避免低血糖同時抑制脂肪分解。預防并發(fā)癥：全程動態(tài)監(jiān)測腦水腫：每小時評估意識（GCS評分）、瞳孔（本例始終等大等圓）、有無頭痛（患者訴“頭漲”，但無噴射性嘔吐）；控制補液速度（避免前4小時補液＞4L）；01低血糖：胰島素輸注采用微泵（4-6u/h），每1-2小時測指尖血糖（目標每小時下降3.9-6.1mmol/L）；本例6小時后血糖降至12.8mmol/L，調(diào)整胰島素為3u/h，未發(fā)生低血糖；01低鉀血癥：見尿補鉀（尿量＞30ml/h后開始補鉀），本例4小時后尿量達標，予氯化鉀3g加入500ml生理鹽水（濃度＜0.3%），每2小時復查血鉀（24小時后升至4.1mmol/L）。01改善營養(yǎng)狀態(tài)：逐步恢復經(jīng)口攝入嘔吐緩解后（約12小時），予少量溫水（50ml/次，每2小時），無不適后過渡到米湯、藕粉（低滲流質(zhì)）；24小時后血糖穩(wěn)定在8-10mmol/L，改為糖尿病飲食（碳水化合物占50%-60%，優(yōu)質(zhì)蛋白15%），本例36小時后能進食半流質(zhì)，未再嘔吐。健康知識強化：從“被動治療”到“主動管理”一對一教育（由責任護士完成）：用圖示講解DKA誘因（感染、停藥、應激）、早期癥狀（口干加重、呼氣有爛蘋果味、惡心）；示范胰島素注射部位輪換（腹部、大腿外側(cè)）及血糖監(jiān)測（空腹+餐后2小時）；家屬參與：教會妻子識別“危險信號”（如患者意識模糊、呼吸異常），并協(xié)助監(jiān)督用藥；工具支持：贈送血糖日記本（標注正常范圍）、胰島素筆示意圖（標記注射角度90）。緩解焦慮：建立信任關(guān)系主動告知病情進展（如“您丈夫現(xiàn)在尿量正常，血鉀也在回升”）；解釋治療費用（“大部分是常規(guī)檢查和基礎(chǔ)用藥，醫(yī)保能覆蓋70%”）；分享成功案例（“上個月有位類似情況的患者，規(guī)律用藥后已正常工作”）。03010206并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理DKA治療中，并發(fā)癥往往“潛伏”在病情好轉(zhuǎn)的表象下，需護士具備“預判性思維”。結(jié)合本例及臨床經(jīng)驗，重點關(guān)注以下3類：1.腦水腫（最兇險，死亡率高達20%-50%）高危人群：年輕患者、初始血鈉過低（＜135mmol/L）、快速糾正酸中毒（HCO??上升＞10mmol/L/2h）；觀察要點：意識狀態(tài)惡化（GCS評分下降＞2分）、頭痛加劇、嘔吐（噴射性）、心率減慢（＜60次/分）、瞳孔不等大；護理措施：一旦懷疑，立即通知醫(yī)生，抬高床頭15-30（促進靜脈回流），限制補液速度（≤250ml/h），準備甘露醇（20%甘露醇125ml快速靜滴）。并發(fā)癥的觀察及護理高危時段：胰島素輸注后4-8小時（血糖降至13.9mmol/L時未及時換糖液）；ACB觀察要點：心悸、手抖、出汗（本例因酸中毒掩蓋，僅表現(xiàn)為意識轉(zhuǎn)清后再次嗜睡）；護理措施：每1-2小時監(jiān)測血糖，備50%葡萄糖注射液（本例6小時時血糖12.8mmol/L，及時調(diào)整糖液后未發(fā)生）。2.低血糖（最常見，發(fā)生率約15%）低鉀血癥（最隱匿，可致心律失常）高危因素：初始血鉀正?；蚱停ū纠?.2mmol/L）、酸中毒糾正（H?出細胞，K?入細胞）；01觀察要點：乏力加重、腹脹（腸蠕動減弱）、心電圖U波（本例24小時心電圖提示T波低平，結(jié)合血鉀4.1mmol/L，繼續(xù)補鉀）；02護理措施：見尿補鉀（尿量＞30ml/h），口服補鉀（10%氯化鉀10mltid）更安全（本例后期予口服補鉀，避免靜脈刺激）。0307健康教育健康教育在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容DKA的復發(fā)率高達30%，其中60%與患者自我管理差有關(guān)。因此，健康教育需貫穿住院全程，并延伸至出院后。用患者自身案例講解：“您這次是因為感冒停藥，導致血糖‘失控’，酮體在體內(nèi)堆積就像‘毒液’，會傷害大腦和心臟。”重點強調(diào)：“任何情況下都不要自行停藥！如果生病吃不下飯，也要打胰島素（劑量可咨詢醫(yī)生）?！?.急性期（住院1-3天）：建立“危機意識”健康教育2.恢復期（住院4-7天）：掌握“基礎(chǔ)技能”用藥管理：示范胰島素注射（部位輪換：腹部以臍為中心，避開2cm內(nèi)，每次注射點間距1cm），強調(diào)“注射后30分鐘內(nèi)必須吃飯”；監(jiān)測技巧：教會看血糖儀（正?？崭?.4-7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），記錄“血糖-飲食-運動”日記；應急處理：出現(xiàn)“三多一少加重+惡心”時，立即測血糖、尿酮（家用尿酮試紙），若血糖＞13.9mmol/L或尿酮陽性，需立即就醫(yī)。健康教育3.出院后（3個月內(nèi)）：強化“長期管理”制定隨訪計劃（出院1周、1月、3月門診復查糖化血紅蛋白、腎功能）；推薦加入“糖友互助群”（由內(nèi)分泌科護士定期答疑）；針對患者職業(yè)（外賣員）調(diào)整方案：備便攜餐（全麥面包+堅果），避免長時間空腹；隨身帶“糖尿病急救卡”（注明姓名、疾病、用藥、家屬電話）。08總結(jié)總結(jié)回顧本例患者的救治過程，從急診的“生死時速”到出院時的“微笑道別”，我深刻體會到：DKA的護理不僅是對代謝指標的“精準調(diào)控”，更是對患者“生命韌性”的守護?？偨Y(jié)