一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025成人橈骨遠(yuǎn)端骨折治療策略課件01前言前言作為一名在骨科臨床工作十余年的護(hù)理人員，我對橈骨遠(yuǎn)端骨折并不陌生。急診室里，常能見到這樣的場景：50歲上下的阿姨捂著腫脹變形的手腕，疼得直吸氣；或是運(yùn)動(dòng)時(shí)摔倒的年輕人，攥著手機(jī)問“能不能快點(diǎn)好，下周還要上班”。橈骨遠(yuǎn)端骨折是成人最常見的骨折之一，占所有骨折的15%-20%，尤其好發(fā)于50歲以上絕經(jīng)后女性（因骨質(zhì)疏松）和18-30歲男性（高能量損傷）。2025年，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的深入和微創(chuàng)技術(shù)的普及，橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療策略已從“能復(fù)位就行”轉(zhuǎn)向“功能優(yōu)先、個(gè)體化方案”。我曾參與過科室的多學(xué)科討論，骨科醫(yī)生、康復(fù)師、護(hù)理團(tuán)隊(duì)坐在一起，對著患者的CT三維重建圖像，反復(fù)調(diào)整復(fù)位角度；也見過老年患者因早期康復(fù)不到位，3個(gè)月后腕關(guān)節(jié)僵硬得連筷子都拿不穩(wěn)——這些經(jīng)歷讓我深刻意識(shí)到：治療策略的優(yōu)化不僅需要醫(yī)生的技術(shù)，更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)在評估、干預(yù)、康復(fù)中的全程參與。前言今天，我想通過一個(gè)典型病例，結(jié)合最新的臨床指南（如2024年《中國骨科創(chuàng)傷護(hù)理指南》），和大家分享從評估到康復(fù)的全流程護(hù)理策略，希望能為臨床實(shí)踐提供參考。02病例介紹病例介紹上個(gè)月，急診收了一位55歲的王女士。她主訴“摔倒后右手腕腫痛、畸形2小時(shí)”——這是橈骨遠(yuǎn)端骨折最典型的主訴。詳細(xì)詢問病史，王女士是在買菜時(shí)滑倒，右手掌撐地受傷；既往有5年糖尿病史，血糖控制尚可（空腹6.8mmol/L），絕經(jīng)3年，未規(guī)律補(bǔ)鈣；無煙酒嗜好。查體時(shí)，她的右手腕明顯腫脹，“餐叉樣”畸形（側(cè)面觀）和“槍刺樣”畸形（正面觀）清晰可見，局部皮膚溫度升高，壓痛（+++），可觸及骨擦感；右手手指主動(dòng)活動(dòng)可，但握力減弱（自述“使不上勁”）；末梢血運(yùn)正常（甲床紅潤，按壓后2秒恢復(fù)），橈動(dòng)脈搏動(dòng)可及；感覺檢查：拇指、示指、中指末節(jié)痛覺稍減退（考慮正中神經(jīng)受壓可能）。病例介紹影像學(xué)檢查是關(guān)鍵。X線正側(cè)位顯示：右橈骨遠(yuǎn)端骨折，骨折線累及關(guān)節(jié)面（AO分型為C2型），向背側(cè)移位，掌傾角-10（正常10-15），尺偏角15（正常20-25），短縮3mm。CT三維重建進(jìn)一步確認(rèn)：關(guān)節(jié)面塌陷約2mm，背側(cè)皮質(zhì)粉碎。治療方案上，骨科團(tuán)隊(duì)綜合評估后認(rèn)為：王女士雖為C2型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，但年齡55歲，對腕關(guān)節(jié)功能要求較高（平時(shí)要做家務(wù)、帶孫子），且無明顯手術(shù)禁忌（血糖控制可，凝血功能正常），最終選擇“切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)”——這是2025年針對中重度關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的主流術(shù)式，相較于外固定架，能更好地維持復(fù)位，允許早期功能鍛煉。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王女士這樣的患者，護(hù)理評估必須“既見局部，又見整體”。我常和新護(hù)士說：“骨折是局部的，但患者是整體的——她的血糖、心理狀態(tài)、家庭支持，都會(huì)影響康復(fù)?！辈∈放c一般情況評估通過與王女士及其家屬溝通，我們了解到：她是家庭主要照料者（丈夫退休，兒子在外地工作），平時(shí)負(fù)責(zé)買菜、做飯、接送孫女；受傷后最擔(dān)心“手不能動(dòng)，家里沒人做飯，孫女沒人接”。這提示我們，心理護(hù)理和生活支持是重點(diǎn)。身體狀況評估局部評估：除了查體所見的腫脹、畸形，我們還需動(dòng)態(tài)觀察：①腫脹程度（用軟尺測量腕橫紋上3cm處周徑，入院時(shí)22cm，術(shù)后第2天24cm，提示仍在進(jìn)展）；②皮膚情況（有無張力性水皰？王女士手背外側(cè)有2處0.5cm×0.5cm的水皰，未破潰）；③末梢循環(huán)（每2小時(shí)觀察一次：手指顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間，王女士始終紅潤，充盈時(shí)間2秒）；④神經(jīng)功能（正中神經(jīng)最易受損，重點(diǎn)評估拇指對掌、示中指感覺，王女士術(shù)后第1天感覺減退較前緩解）。全身評估：王女士有糖尿病史，需監(jiān)測血糖（術(shù)后當(dāng)天空腹7.2mmol/L，餐后2小時(shí)10.5mmol/L，未達(dá)“應(yīng)激性高血糖”閾值，但需警惕感染風(fēng)險(xiǎn)）；另外，她因疼痛不敢翻身，需評估有無深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)（Caprini評分：年齡55歲+骨折+活動(dòng)受限=4分，中危）。心理社會(huì)評估王女士入院時(shí)反復(fù)說：“這手要是廢了，我可怎么辦？”焦慮評分（GAD-7）7分（輕度焦慮），主要顧慮是“康復(fù)時(shí)間長”“影響家庭”。家屬方面，丈夫能配合護(hù)理，但對康復(fù)知識(shí)了解有限，需要指導(dǎo)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01急性疼痛：與骨折斷端刺激、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（NANDA-Ⅰ2023）。02軀體活動(dòng)障礙：與腕關(guān)節(jié)制動(dòng)、疼痛有關(guān)。03有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與腫脹、外固定/內(nèi)固定壓迫、糖尿病有關(guān)。04焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、家庭角色中斷有關(guān)。05知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏骨折康復(fù)、功能鍛煉、血糖管理的相關(guān)知識(shí)。06有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)：與術(shù)后活動(dòng)減少、高凝狀態(tài)有關(guān)。0705護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：3天內(nèi)疼痛評分≤3分（NRS評分）措施：藥物干預(yù)：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)給予非甾體抗炎藥（塞來昔布200mgpoqd），疼痛評分＞4分時(shí)加用弱阿片類（曲馬多50mgpoprn），避免單純依賴止痛藥（王女士術(shù)后當(dāng)晚NRS5分，口服曲馬多后2小時(shí)降至3分）。非藥物干預(yù)：①體位：抬高患肢（高于心臟20cm），用軟枕墊于前臂，避免下垂；②冰敷：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，每2小時(shí)冰敷15分鐘（用毛巾包裹冰袋，避免凍傷），王女士反饋“冰敷后脹疼感減輕”；③分散注意力：播放她喜歡的越劇，和她聊孫女的趣事，轉(zhuǎn)移對疼痛的關(guān)注。目標(biāo)1：3天內(nèi)疼痛評分≤3分（NRS評分）（二）目標(biāo)2：術(shù)后1周內(nèi)完成“非制動(dòng)關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)”，2周內(nèi)開始腕關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)措施：早期活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后第1天（麻醉清醒后）即指導(dǎo)：①手指主動(dòng)屈伸（“握空拳-張開”，5次/組，3組/小時(shí)）；②肩、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)（前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)，避免抬舉過肩）；③腕關(guān)節(jié)保持中立位，避免背伸或掌屈（王女士一開始怕疼不敢動(dòng)，我們握著她的手示范：“您看，輕輕動(dòng)手指不會(huì)扯到傷口的，動(dòng)起來血液循環(huán)好，消腫也快”）。漸進(jìn)式康復(fù)：術(shù)后1周（拆線后），在康復(fù)師指導(dǎo)下用握力球練習(xí)（從50g開始，逐漸增加到100g）；術(shù)后2周，使用CPM機(jī)（持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）輔助腕關(guān)節(jié)屈伸（角度從0-30開始，每日增加5），王女士說：“一開始覺得機(jī)器壓著有點(diǎn)酸，但做完手腕松快多了?！蹦繕?biāo)3：住院期間皮膚完整，無壓瘡、水皰破潰措施：腫脹管理：除了抬高患肢、冰敷，還可使用氣壓治療（術(shù)后第2天開始，每日2次，每次30分鐘），王女士手背水皰在3天后自行吸收；固定物護(hù)理：王女士術(shù)后用長臂石膏托臨時(shí)固定（3天后更換為短臂支具），我們每4小時(shí)檢查石膏邊緣皮膚（有無發(fā)紅、壓痕），指導(dǎo)她“如果感覺石膏里有持續(xù)刺痛，一定要馬上說”；糖尿病皮膚護(hù)理：每日用溫水清潔手背（避免燙傷），涂抹保濕霜（避開傷口），王女士的血糖控制在空腹＜7.8mmol/L，餐后＜10mmol/L，未出現(xiàn)感染。目標(biāo)4：出院前焦慮評分≤5分措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖文手冊向王女士解釋“骨折愈合過程（2周纖維連接，6-8周原始骨痂）”，展示類似患者的康復(fù)案例（“李阿姨和您情況差不多，3個(gè)月后能包餃子了”）；家庭支持：教會(huì)她丈夫如何協(xié)助翻身、洗頭，告訴她“孫女的接送暫時(shí)可以讓鄰居幫忙，您先把自己顧好”；放松訓(xùn)練：教她腹式呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒，每日3次，每次5分鐘），王女士說：“一開始覺得麻煩，現(xiàn)在睡前做一做，確實(shí)能睡著?！蹦繕?biāo)5：出院前掌握“功能鍛煉方法、血糖監(jiān)測、復(fù)診時(shí)間”措施：一對一指導(dǎo)：用模型演示“腕關(guān)節(jié)屈伸正確姿勢”（避免過度背伸），讓王女士復(fù)述并操作；書面材料：發(fā)放《橈骨遠(yuǎn)端骨折康復(fù)手冊》，重點(diǎn)標(biāo)注“禁忌動(dòng)作（提重物、用力擰毛巾）”“異常信號(hào)（劇烈疼痛、手指發(fā)白）”；血糖管理：教會(huì)她使用血糖儀（術(shù)后第3天開始每日監(jiān)測空腹+餐后2小時(shí)），強(qiáng)調(diào)“血糖高會(huì)影響傷口愈合，一定要按醫(yī)囑吃藥”。目標(biāo)6：住院期間無深靜脈血栓（DVT）發(fā)生措施：機(jī)械預(yù)防：術(shù)后即穿梯度壓力襪（GCS），使用間歇性氣壓泵（IPC）每日2次；藥物預(yù)防：低分子肝素鈉4000IU皮下注射qd（王女士無出血傾向，凝血功能正常）；活動(dòng)指導(dǎo)：每2小時(shí)協(xié)助翻身，鼓勵(lì)床上做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，10次/組，5組/小時(shí)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理橈骨遠(yuǎn)端骨折的并發(fā)癥可能“藏得很深”，需要護(hù)理人員“眼尖、手勤、腦子轉(zhuǎn)得快”。骨筋膜室綜合征（OFC）這是最兇險(xiǎn)的早期并發(fā)癥，多因腫脹導(dǎo)致筋膜室內(nèi)壓力升高（正常＜10mmHg，＞30mmHg需警惕）。王女士術(shù)后第2天腫脹加重，我們每2小時(shí)評估：①疼痛是否“與創(chuàng)傷程度不符”（她主訴“脹痛比昨天更重，吃了止痛藥也沒緩解”）；②手指是否“被動(dòng)牽拉痛”（讓她伸手指，她說“抽著疼”）；③感覺是否異常（示指麻木加重）。發(fā)現(xiàn)這些跡象后，立即報(bào)告醫(yī)生，復(fù)查筋膜室壓力（35mmHg），緊急行切開減壓術(shù)——術(shù)后王女士疼痛明顯緩解，避免了肌肉壞死。關(guān)節(jié)僵硬這是最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，多因康復(fù)延遲或不當(dāng)。我們的應(yīng)對策略是“早動(dòng)、慢動(dòng)、持續(xù)動(dòng)”：術(shù)后第1天開始手指活動(dòng)，術(shù)后2周開始腕關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（在康復(fù)師指導(dǎo)下），術(shù)后6周（X線顯示骨痂形成）開始抗阻訓(xùn)練（用彈力帶）。王女士出院時(shí)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度：掌屈30、背伸25（正常80-90），但她堅(jiān)持每天練習(xí)，3個(gè)月復(fù)查時(shí)已恢復(fù)至掌屈60、背伸55。Sudeck骨萎縮（反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良）表現(xiàn)為“燒灼樣疼痛、皮膚潮紅/蒼白、骨質(zhì)疏松”，多因早期制動(dòng)或神經(jīng)損傷。我們重點(diǎn)觀察王女士的手部皮膚顏色（術(shù)后始終紅潤）、溫度（與對側(cè)手溫差＜2℃），指導(dǎo)她“避免冷風(fēng)直吹手腕”（冬天戴護(hù)腕），并補(bǔ)充維生素D（800IU/d）、鈣劑（1000mg/d）——目前隨訪3個(gè)月，未出現(xiàn)相關(guān)癥狀。內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥（如鋼板松動(dòng)、感染）王女士術(shù)后切口Ⅰ/甲愈合，我們每日觀察：①切口有無滲液（術(shù)后3天滲出減少）；②有無紅腫熱痛（始終無）；③X線復(fù)查（術(shù)后1周顯示鋼板位置良好）。提醒她“3個(gè)月內(nèi)避免提＞2kg重物”，降低內(nèi)固定應(yīng)力。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“讓患者把知識(shí)變成習(xí)慣”。我們針對王女士的需求，分階段進(jìn)行：急性期（術(shù)后1-2周）體位：“吃飯、睡覺都要把手墊高，別垂著”；飲食：“多吃雞蛋、牛奶（每天500ml），忌辛辣（她平時(shí)愛吃辣，特意提醒）”；活動(dòng)：“手指多動(dòng)，手腕別動(dòng)”；報(bào)警信號(hào)：“手指變白/發(fā)紫、疼得睡不著，馬上來醫(yī)院”?；謴?fù)期（術(shù)后3-6周）功能鍛煉：“腕關(guān)節(jié)可以慢慢動(dòng)了，但要像‘鐘擺’一樣（前后、左右擺動(dòng)），別用力掰”；1血糖管理：“空腹控制在7mmol/L以內(nèi)，餐后＜10mmol/L，每周測3天”；2生活自理：“可以自己端碗、拿輕的東西（＜1kg），但別擰毛巾、提水壺”。3康復(fù)期（術(shù)后6周-3個(gè)月）強(qiáng)化訓(xùn)練：“用握力球練力量（每天3次，每次10分鐘），用筷子夾豆子練精細(xì)動(dòng)作”；復(fù)診計(jì)劃：“術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查X線，1年取鋼板”；預(yù)防再骨折：“平時(shí)走路注意防滑（她滑倒就是因?yàn)榈卮u濕），每天曬20分鐘太陽，繼續(xù)補(bǔ)鈣”。王女士出院時(shí)說：“以前覺得骨折養(yǎng)著就行，現(xiàn)在才知道‘動(dòng)’比‘不動(dòng)’更重要?！边@讓我很欣慰——健康教育的目的，就是讓患者從“被動(dòng)接受”變成“主動(dòng)參與”。08總結(jié)總結(jié)從王女士的案例中，我深刻體會(huì)到：2025年的橈骨遠(yuǎn)端骨折治療，早已不是“復(fù)位+固定”的簡單模式，而是“精準(zhǔn)評估-個(gè)體化干預(yù)-全程康復(fù)”的系統(tǒng)工程。作為護(hù)理人員，我們既是“觀察者”（早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥）、“