一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025成人頜面部皮膚癌診斷與治療策略課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上，我常想起門診那位攥著病理報(bào)告、手指微微發(fā)抖的張叔——他指著左臉硬幣大小的潰瘍說：“大夫，我以為是曬脫皮，咋就成癌了？”這個(gè)場景像一根針，扎破了我對頜面部皮膚癌認(rèn)知的“舒適區(qū)”。近年來，隨著環(huán)境變化、紫外線暴露增加及人口老齡化，頜面部皮膚癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢。據(jù)2024年《中國皮膚腫瘤流行病學(xué)報(bào)告》顯示，頭頸部皮膚癌占所有皮膚惡性腫瘤的58%，其中頜面部因解剖位置特殊（血管神經(jīng)密集、毗鄰眼鼻口腔）、功能與容貌雙重影響，其診斷與治療對醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)提出了更高要求。作為一線護(hù)理人員，我們不僅要配合醫(yī)生完成手術(shù)、放療等治療，更要關(guān)注患者因“面子問題”引發(fā)的心理創(chuàng)傷——一個(gè)面部缺損可能讓退休教師不敢參加同學(xué)會，讓商販羞于擺攤，甚至摧毀患者的社會角色認(rèn)同。這讓我深刻意識到：頜面部皮膚癌的治療，是“治病”與“治心”的雙重戰(zhàn)役，而護(hù)理則是貫穿全程的“粘合劑”。前言接下來，我將結(jié)合近年參與的典型病例，從護(hù)理視角梳理頜面部皮膚癌的全流程管理策略。02病例介紹病例介紹2023年10月，我們科收治了58歲的李師傅。他是碼頭搬運(yùn)工，20年戶外工作史，皮膚黝黑，左面頰近鼻翼處有一處3cm×2.5cm的腫物，表面破潰、覆黃色滲液，邊緣隆起、觸之質(zhì)硬。李師傅自述：“半年前就長了個(gè)‘痘痘’，總抓，后來結(jié)痂掉了又長，最近半個(gè)月疼得睡不著，吃飯都扯著疼?！遍T診活檢提示：鱗狀細(xì)胞癌（中分化），CT顯示腫物侵及皮下組織，未累及骨膜；頸部淋巴結(jié)B超未見轉(zhuǎn)移。多學(xué)科會診（MDT）制定方案：擴(kuò)大切除+局部皮瓣修復(fù)術(shù)（切除范圍距腫物邊緣1.5cm），術(shù)后輔助調(diào)強(qiáng)放療（總劑量60Gy/30次）。入院時(shí)，李師傅反復(fù)摸著臉問：“切了還能縫上嗎？會不會歪嘴？我老伴說我現(xiàn)在像‘疤面煞星’，我都不敢照鏡子……”他的焦慮值（HAMA評分）高達(dá)18分，睡眠質(zhì)量PSQI評分12分（正?！?分）。這些細(xì)節(jié)，成了我們后續(xù)護(hù)理的“突破口”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對李師傅這樣的患者，護(hù)理評估必須“多維度、細(xì)顆粒”。我們從四方面展開：健康史與生活方式既往史：高血壓5年（規(guī)律服藥，血壓控制130/80mmHg）；無糖尿病、吸煙史，但每日戶外工作8-10小時(shí)（9:00-17:00），未規(guī)律使用防曬霜。致癌風(fēng)險(xiǎn)因素：長期紫外線暴露（Fitzpatrick皮膚類型Ⅲ型，易曬黑難曬傷，常忽視防護(hù)）；皮膚慢性損傷（反復(fù)抓撓破潰史）。身體狀況評估局部：腫物位于左面頰（美學(xué)單位交界區(qū)），邊界不清，觸痛（VAS評分5分）；周圍皮膚紅腫（范圍5cm×4cm），皮溫略高；口腔檢查無黏膜受累，咬合正常。全身：營養(yǎng)狀況良好（BMI23.5），心肺功能未見異常（肺功能FEV1/FVC82%）。心理與社會支持心理狀態(tài)：恐懼（“癌癥=死亡”認(rèn)知偏差）、羞恥感（“老伴說我像怪物”）、對手術(shù)效果的不確定感（“萬一毀容，我就回老家種地”）。社會支持：配偶陪同就醫(yī)，女兒在外地工作，經(jīng)濟(jì)壓力較小（有職工醫(yī)保）。輔助檢查整合病理結(jié)果明確分型（鱗癌），影像學(xué)排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，為手術(shù)方案提供依據(jù)；血常規(guī)、凝血功能正常（PLT220×10?/L，PT12.3s），無手術(shù)禁忌。這一步評估像“拼拼圖”，每一個(gè)細(xì)節(jié)都為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供支撐——比如，長期日曬史提示健康教育需強(qiáng)化防曬指導(dǎo)；心理狀態(tài)提示需重點(diǎn)進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：1急性疼痛（與腫瘤浸潤神經(jīng)、破潰感染有關(guān)）——依據(jù)：VAS評分5分，夜間痛醒2次/日。2焦慮（與癌癥診斷、面部缺損恐懼有關(guān)）——依據(jù)：HAMA評分18分，反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。3自我形象紊亂（與面部腫物及術(shù)后可能的瘢痕/缺損有關(guān)）——依據(jù)：拒絕拍照，回避與他人對視。4潛在并發(fā)癥：感染、皮瓣壞死、出血（與手術(shù)創(chuàng)傷、放療皮膚反應(yīng)有關(guān)）——依據(jù)：腫物破潰滲液，放療可能導(dǎo)致皮膚屏障破壞。5護(hù)理診斷知識缺乏（缺乏頜面部皮膚癌防治、圍手術(shù)期及放療護(hù)理知識）——依據(jù)：患者認(rèn)為“皮膚潰瘍是小問題”，不知紫外線防護(hù)的重要性。這些診斷不是孤立的：疼痛會加劇焦慮，焦慮可能影響術(shù)后依從性，而自我形象紊亂可能導(dǎo)致社交退縮，進(jìn)一步影響康復(fù)。護(hù)理干預(yù)必須“牽一發(fā)而動全身”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對每個(gè)診斷，我們制定了可量化、可追蹤的目標(biāo)，并落實(shí)到具體操作中：急性疼痛管理目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)VAS評分≤3分，3日內(nèi)降至0-1分。措施：藥物干預(yù)：按WHO三階梯止痛原則，術(shù)前予對乙酰氨基酚0.5gq6h（口服）；術(shù)后根據(jù)疼痛評分調(diào)整為羥考酮5mgq12h（滴定至有效劑量）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者用冰袋（包裹干毛巾）冷敷腫物周圍（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），分散注意力（聽?wèi)蚯鷱V播，李師傅愛聽《紅燈記》）。動態(tài)評估：每4小時(shí)用數(shù)字評分法（NRS）記錄疼痛變化，觀察有無異常劇痛（警惕感染或神經(jīng)損傷）。焦慮干預(yù)目標(biāo)：術(shù)前HAMA評分降至12分以下，術(shù)后1周降至7分（正常范圍）。措施：認(rèn)知行為干預(yù)（CBT）：用“病理切片圖+通俗講解”說明：“您的腫瘤發(fā)現(xiàn)得不算晚，中分化惡性程度中等，擴(kuò)大切除后復(fù)發(fā)率低于15%”；展示同類患者術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)照（打碼保護(hù)隱私），強(qiáng)調(diào)“皮瓣修復(fù)后外觀會接近正常”。家屬參與：單獨(dú)與李師傅老伴溝通：“您說他像‘怪物’，他聽了特別難受。您多夸他‘氣色好多了’‘精神頭足’，比我們說管用?！崩习楹髞砻刻鞄⒉綍r(shí)說：“今兒路上有人問你是不是剛做完美容手術(shù)，挺精神！”李師傅漸漸愿意抬頭走路了。放松訓(xùn)練：教他“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒、屏息7秒、呼氣8秒），術(shù)前晚指導(dǎo)練習(xí)10分鐘，他反饋“心跳沒那么慌了”。自我形象重建目標(biāo)：術(shù)后1周能正視傷口，2周內(nèi)主動詢問瘢痕修復(fù)方法。措施：漸進(jìn)式暴露：術(shù)后第2天，用鏡子遮擋其他部位，只讓他看修復(fù)區(qū)：“您看，皮瓣顏色和周圍差不多，醫(yī)生縫得很細(xì)，像縫衣服針腳似的。”第5天，逐步擴(kuò)大鏡子范圍，同時(shí)強(qiáng)調(diào)：“您的眼神比入院時(shí)亮多了，這才是最有精神的‘面子’。”社會支持鏈接：聯(lián)系科室“抗癌同伴小組”，安排一位術(shù)后6個(gè)月的患者視頻交流。對方說：“我剛拆線時(shí)也不敢出門，現(xiàn)在戴著帽子遛彎，鄰居都說‘老張恢復(fù)得真不錯(cuò)’——日子是過給自己的，不是過給別人看的?！崩顜煾岛髞碇鲃蛹恿藢Ψ轿⑿拧２l(fā)癥預(yù)防目標(biāo)：住院期間無感染（體溫≤37.5℃，WBC≤10×10?/L）、無皮瓣壞死（皮瓣顏色紅潤，毛細(xì)血管反應(yīng)≤2秒）、無活動性出血（傷口滲血≤5ml/24h）。措施：感染防控：術(shù)前3天用0.9%氯化鈉+慶大霉素8萬U沖洗破潰面（bid），保持干燥；術(shù)后每日換藥時(shí)觀察傷口：有無紅腫熱痛、滲液性質(zhì)（血性/膿性），嚴(yán)格無菌操作。皮瓣監(jiān)測：術(shù)后每2小時(shí)觀察皮瓣顏色（正常為淡紅色）、溫度（與周圍皮膚溫差≤2℃）、毛細(xì)血管反應(yīng)（輕壓皮瓣，1-2秒恢復(fù)紅潤）；指導(dǎo)患者避免患側(cè)臥位，防止皮瓣受壓。出血觀察：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)用無菌紗布輕壓包扎，記錄引流管引流量（李師傅術(shù)后6小時(shí)引流量30ml，屬正常范圍）；若引流量＞50ml/小時(shí)或敷料滲透加快，立即通知醫(yī)生。知識強(qiáng)化目標(biāo)：出院前能復(fù)述“防曬三要素”（時(shí)間、覆蓋、補(bǔ)涂）、傷口護(hù)理要點(diǎn)（清潔、避水、抗瘢痕）。措施：圖文手冊：制作“頜面部皮膚癌護(hù)理小卡片”，正面畫“防曬時(shí)間軸”（10:00-16:00紫外線最強(qiáng)，盡量避免外出），背面寫“傷口清潔步驟”（生理鹽水棉簽輕拭→無菌敷料覆蓋）。情景模擬：讓李師傅演示如何涂抹防曬霜（“取一元硬幣大小，提前15分鐘涂，每2小時(shí)補(bǔ)涂”），錯(cuò)了就糾正；問他：“拆線后能碰水嗎？”他答：“醫(yī)生說3天后才能洗，用溫水輕拍?！敝R強(qiáng)化這些措施不是“一刀切”，比如針對李師傅愛聽?wèi)蚯奶攸c(diǎn)，我們把健康教育編成“護(hù)理三句半”——“皮膚癌變別心慌，早查早治有希望；防曬帽兒要戴牢，曬傷可別用手撓……”他說“比看說明書好記多了”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理頜面部血運(yùn)豐富、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，治療過程中并發(fā)癥“防不勝防”，但“早發(fā)現(xiàn)、早處理”是關(guān)鍵。結(jié)合李師傅的治療全程，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類并發(fā)癥：術(shù)后感染李師傅術(shù)后第3天體溫37.8℃，傷口周圍紅腫范圍擴(kuò)大至4cm×3cm，滲液呈淡黃色、有異味。我們立即取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果為金黃色葡萄球菌），遵醫(yī)囑予頭孢呋辛1.5givgttq8h，加強(qiáng)換藥（用含銀離子敷料覆蓋，抑制細(xì)菌繁殖）。3天后體溫降至36.9℃，紅腫消退，這提示：體溫波動＞0.5℃或傷口出現(xiàn)異常滲液，必須警惕感染。放療相關(guān)性皮膚損傷放療第10次時(shí)，李師傅照射野皮膚出現(xiàn)紅斑、脫屑（RTOG2級反應(yīng)），他抓撓后局部破潰。我們指導(dǎo)他：“別用肥皂洗，用溫水輕拍；涂比亞芬乳膏（三乙醇胺）前先冷敷5分鐘；穿高領(lǐng)棉襯衫，別讓衣領(lǐng)摩擦皮膚?！蓖瑫r(shí)調(diào)整放療計(jì)劃（暫停1天，待皮膚修復(fù)）。2周后皮膚逐漸愈合，未發(fā)展為3級損傷（潰瘍、出血）。皮瓣血運(yùn)障礙術(shù)后12小時(shí)，李師傅皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)紫紺，毛細(xì)血管反應(yīng)4秒（正?！?秒）。我們立即通知醫(yī)生，抬高頭部15促進(jìn)靜脈回流，予低分子右旋糖酐500mlivgtt改善微循環(huán)。30分鐘后皮瓣顏色轉(zhuǎn)紅，反應(yīng)時(shí)間2秒——這提醒我們：皮瓣監(jiān)測必須“分秒必爭”，早期干預(yù)能挽救大部分血運(yùn)障礙。心理應(yīng)激加重放療中期，李師傅因脫發(fā)（放療導(dǎo)致）和面部色素沉著，再次拒絕進(jìn)食。我們聯(lián)合心理科進(jìn)行“正念飲食訓(xùn)練”：“嘗嘗老伴熬的小米粥，感受米粒在嘴里的溫度；您看，女兒視頻里說‘爸爸的笑容最帥’——您笑一個(gè)，我給她拍張照？”他慢慢開始主動吃飯，還說：“反正頭發(fā)能長，黑點(diǎn)兒就當(dāng)健康膚色?！?7健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是長期管理的起點(diǎn)。我們?yōu)槔顜煾抵贫恕叭A健康教育計(jì)劃”：圍手術(shù)期（術(shù)后1-4周）傷口護(hù)理：拆線后2天內(nèi)避水，用硅酮凝膠（芭克）抗瘢痕（每日2次，薄涂按摩至吸收）；避免劇烈咀嚼（3周內(nèi)軟食為主）。復(fù)診提醒：術(shù)后2周門診拆線，1個(gè)月復(fù)查CT+腫瘤標(biāo)志物（SCC），3個(gè)月做皮膚鏡篩查（監(jiān)測原部位及周圍皮膚）。放療期（術(shù)后1-6個(gè)月）皮膚保護(hù)：放療期間及結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)，嚴(yán)格防曬（物理防曬為主：寬檐帽+遮陽傘，化學(xué)防曬選SPF30+、PA+++，避開照射野）；避免使用刺激性化妝品（李師傅老伴后來買了兒童面霜給他用）。功能鍛煉：若出現(xiàn)張口受限（放療導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)纖維化），每日做“張閉口運(yùn)動”（最大幅度張10秒，閉10秒，重復(fù)10次）?？祻?fù)期（術(shù)后6個(gè)月-終身）防癌篩查：每年做1次全皮膚鏡檢查（重點(diǎn)頜面部、手背等暴露部位）；若出現(xiàn)“ABCDE”特征（不對稱、邊界不清、顏色不均、直徑＞6mm、進(jìn)展快）的新皮損，立即就診。生活方式調(diào)整：減少10:00-16:00戶外暴露（李師傅換了“早班”，7:00-15:00工作）；每日補(bǔ)充維生素D（800IU/日，通過食物或制劑），降低皮膚癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。出院時(shí)，李師傅塞給我一張紙條，寫著：“謝謝你們沒把我當(dāng)‘病人’，當(dāng)‘老伙計(jì)’。我現(xiàn)在每天看太陽不是怕曬，是想著怎么和它‘和平共處’?！边@句話，比任何護(hù)理評價(jià)表都珍貴。08總結(jié)總結(jié)從李師傅的案例中，我深刻體會到：頜面部皮膚癌的護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的融合。我