一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后查房課件01前言前言清晨的陽(yáng)光透過病房的玻璃窗灑在護(hù)理記錄單上，我望著3床小語(yǔ)（化名）床頭的病歷牌——“房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后第3天”，思緒不禁回到了一周前。那時(shí)她因“活動(dòng)后氣促1年，加重1月”入院，心臟超聲提示“繼發(fā)孔型房間隔缺損（約22mm），右心房、右心室增大，肺動(dòng)脈高壓（輕度）”。作為心臟外科的責(zé)任護(hù)士，我太清楚這個(gè)病對(duì)一個(gè)10歲孩子的意義：房間隔缺損（ASD）是最常見的先天性心臟病之一，占先心病的10%-15%，若不及時(shí)治療，長(zhǎng)期左向右分流會(huì)導(dǎo)致右心負(fù)荷增加，最終可能發(fā)展為艾森曼格綜合征，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。近年來，隨著心臟外科技術(shù)的進(jìn)步，無論是傳統(tǒng)開胸修補(bǔ)還是經(jīng)導(dǎo)管介入封堵，手術(shù)成功率已超98%，但術(shù)后護(hù)理仍是決定患者能否順利康復(fù)的關(guān)鍵。今天的查房，我們不僅要關(guān)注小語(yǔ)的生命體征，更要從“全人護(hù)理”的角度，梳理她術(shù)后可能面臨的問題，為她和家屬制定個(gè)性化的康復(fù)方案。02病例介紹病例介紹小語(yǔ)，女，10歲，主因“活動(dòng)后氣促1年，加重1月”入院?；純?年前無明顯誘因出現(xiàn)跑跳后呼吸急促，休息5-10分鐘可緩解，未予重視；近1月癥狀加重，爬2層樓即需休息，伴乏力、食欲減退，無發(fā)紺、暈厥。外院心臟超聲提示：繼發(fā)孔型房間隔缺損（22mm×20mm），右房?jī)?nèi)徑38mm（正常≤30mm），右室舒張末內(nèi)徑32mm（正?！?5mm），估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓38mmHg（正常≤30mmHg）。入院后完善心電圖示“竇性心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯”；胸片示“肺血增多，右心增大”；心導(dǎo)管檢查確認(rèn)缺損位置距上腔靜脈約8mm，適合外科修補(bǔ)。1月15日在全麻低溫體外循環(huán)下行“房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)+右心耳活檢術(shù)”，術(shù)中見缺損呈橢圓形，直徑約23mm，取自體心包片連續(xù)縫合修補(bǔ)，過程順利，轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間52分鐘，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間30分鐘。病例介紹術(shù)后返回ICU，帶氣管插管，予機(jī)械通氣（SIMV模式，F(xiàn)iO?40%），多巴胺5μg/kgmin維持血壓，中心靜脈壓（CVP）8cmH?O，尿量2ml/kgh。術(shù)后6小時(shí)拔管，轉(zhuǎn)回普通病房。目前術(shù)后第3天，生命體征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP98/62mmHg，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；主訴切口輕度疼痛（VAS評(píng)分3分），偶有咳嗽，無痰；飲食半流質(zhì)，每日入量約1200ml，尿量1500ml/d；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；切口敷料干燥，無滲血滲液，局部無紅腫；雙下肢無水腫。03護(hù)理評(píng)估生理評(píng)估術(shù)后3天是心臟外科患者從“應(yīng)激期”向“恢復(fù)期”過渡的關(guān)鍵階段，我每天會(huì)從以下維度動(dòng)態(tài)評(píng)估小語(yǔ)的生理狀態(tài)：循環(huán)系統(tǒng)：心率（HR）是反映心功能的敏感指標(biāo)，小語(yǔ)術(shù)后HR波動(dòng)在85-100次/分，節(jié)律齊，未聞及雜音；血壓（BP）穩(wěn)定在90-105/55-65mmHg，符合兒童正常范圍；CVP監(jiān)測(cè)（術(shù)后前2天每4小時(shí)測(cè)1次）維持在6-10cmH?O，提示容量負(fù)荷適中；尿量作為腎灌注和心輸出量的間接指標(biāo)，每日≥1ml/kgh（小語(yǔ)體重30kg，尿量≥30ml/h），目前達(dá)標(biāo)。呼吸系統(tǒng)：拔管后重點(diǎn)觀察呼吸頻率、深度及SpO?。小語(yǔ)呼吸平穩(wěn)，無三凹征，SpO?在吸空氣時(shí)95%，吸氧2L/min達(dá)98%；肺部聽診雙肺底少許濕啰音（考慮與體外循環(huán)后肺水增多有關(guān)），但咳嗽有力，能有效排痰。生理評(píng)估切口與疼痛：正中開胸切口長(zhǎng)約12cm，采用可吸收線皮內(nèi)縫合，周圍皮膚無紅腫、滲液，觸診無波動(dòng)感；疼痛評(píng)估采用兒童面部表情量表（FPS-R），小語(yǔ)自述“像被輕輕掐了一下”，評(píng)分3分，未影響睡眠。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)后第1天查肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常<0.04ng/ml，提示心肌輕度損傷），第3天降至0.15ng/ml；血常規(guī)：WBC8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞62%，無感染跡象；血?dú)夥治觯簆H7.42，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，提示氧合良好。心理-社會(huì)評(píng)估小語(yǔ)是獨(dú)生女，父母均為教師，對(duì)病情高度關(guān)注，術(shù)前已參與多場(chǎng)醫(yī)患溝通會(huì)，但術(shù)后仍存在焦慮——母親反復(fù)詢問“孩子咳嗽會(huì)不會(huì)扯到傷口？”“什么時(shí)候能上學(xué)？”；小語(yǔ)則因術(shù)后需限制活動(dòng)，表現(xiàn)出煩躁，昨天還偷偷拔掉了氧氣管。通過“繪心法”（讓小語(yǔ)畫術(shù)后的感受）發(fā)現(xiàn)，她的畫里有“被繩子綁住的小人”和“掉眼淚的心臟”，提示對(duì)限制活動(dòng)的抗拒和對(duì)疾病的恐懼。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷焦慮（患兒及家屬）與疾病知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：家屬反復(fù)提問，患兒行為抗拒）；05潛在并發(fā)癥：心律失常、低心排綜合征、肺不張與手術(shù)創(chuàng)傷、心肌缺血再灌注損傷有關(guān)（依據(jù)：先心病術(shù)后常見并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)）。06氣體交換受損與體外循環(huán)后肺間質(zhì)水腫、咳嗽排痰能力減弱有關(guān)（依據(jù)：肺部濕啰音，SpO?需低流量吸氧維持）；03急性疼痛與手術(shù)切口及胸骨固定有關(guān)（依據(jù)：FPS-R評(píng)分3分，主訴切口痛）；04基于評(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：01心輸出量減少與術(shù)后心肌水腫、容量負(fù)荷變化有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后cTnI升高，HR偏快）；0205護(hù)理目標(biāo)與措施心輸出量減少目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)HR維持在80-100次/分，BP90-110/50-70mmHg，尿量≥1ml/kgh。措施：嚴(yán)格控制輸液速度（10-15ml/kgh），避免快速擴(kuò)容加重心臟負(fù)擔(dān)；每2小時(shí)監(jiān)測(cè)HR、BP、CVP及尿量，記錄24小時(shí)出入量（入量=前1日尿量+500ml生理需要量）；觀察末梢循環(huán)：觸摸手足溫度，檢查甲床充盈時(shí)間（正常<2秒），小語(yǔ)目前四肢溫暖，甲床充盈1秒；遵醫(yī)囑予磷酸肌酸鈉（護(hù)心）、螺內(nèi)酯（小劑量利尿），觀察藥物反應(yīng)（如有無低鉀）。氣體交換受損目標(biāo)：術(shù)后5天內(nèi)SpO?≥95%（吸空氣），肺部濕啰音消失。措施：呼吸訓(xùn)練：每日3次指導(dǎo)腹式呼吸（手放腹部，吸氣鼓腹，呼氣縮唇），配合呼吸訓(xùn)練器（目標(biāo)：每次吹至500ml）；咳嗽排痰：餐前30分鐘予霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸），叩背（從下往上、由外向內(nèi)）后鼓勵(lì)主動(dòng)咳嗽，小語(yǔ)已能咳出少量白色黏痰；體位管理：取半臥位（30-45），減少回心血量，減輕肺淤血；氧療：根據(jù)SpO?調(diào)整氧流量（目前2L/min），逐漸過渡至吸空氣，每日嘗試2次，每次30分鐘。急性疼痛目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)FPS-R評(píng)分≤2分，睡眠不受影響。措施：非藥物鎮(zhèn)痛：切口處予冰袋冷敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），播放小語(yǔ)喜歡的動(dòng)畫音樂，指導(dǎo)家長(zhǎng)用軟枕支撐胸部（咳嗽時(shí)按壓切口）；藥物鎮(zhèn)痛：疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，予對(duì)乙酰氨基酚（15mg/kg）口服，小語(yǔ)目前未達(dá)閾值，暫未用藥；評(píng)估疼痛性質(zhì)：區(qū)分切口痛（定位明確）與胸骨痛（深壓痛），小語(yǔ)主要為切口痛，無胸骨異常活動(dòng)（按壓無骨擦感）。焦慮（患兒及家屬）目標(biāo)：3天內(nèi)患兒配合治療，家屬能復(fù)述術(shù)后注意事項(xiàng)。措施：患兒層面：用“心臟小衛(wèi)士”游戲解釋手術(shù)（“醫(yī)生給小語(yǔ)的心臟補(bǔ)了小補(bǔ)丁，現(xiàn)在它要慢慢長(zhǎng)結(jié)實(shí)”），允許攜帶玩具熊陪伴，制定“活動(dòng)小目標(biāo)”（今日坐起5分鐘，明日在床邊站3分鐘）；家屬層面：召開“家庭會(huì)議”，用圖示講解切口愈合過程（“縫線像小梯子，1周后開始長(zhǎng)肉，3個(gè)月完全結(jié)實(shí)”），發(fā)放《先心病術(shù)后護(hù)理手冊(cè)》（含咳嗽、飲食、活動(dòng)的具體指導(dǎo)）；建立“康復(fù)打卡表”：記錄每日進(jìn)步（如“今天自己喝了半杯粥”“咳嗽時(shí)沒哭”），增強(qiáng)信心。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥是懸在康復(fù)之路上的“隱形關(guān)卡”，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：心律失常表現(xiàn)：HR突然增快（>120次/分）或減慢（<70次/分），節(jié)律不齊，患兒訴“心慌”“頭暈”。觀察：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后前3天每4小時(shí)查心電圖，注意ST-T改變及房室傳導(dǎo)阻滯；監(jiān)測(cè)血鉀（維持4.0-5.0mmol/L，低血鉀易誘發(fā)室性早搏）。護(hù)理：小語(yǔ)術(shù)后血鉀4.2mmol/L，正常；若出現(xiàn)室上速，遵醫(yī)囑予胺碘酮（5μg/kgmin泵入），并備好除顫儀。低心排綜合征表現(xiàn)：BP下降（<90/50mmHg），CVP升高（>12cmH?O），尿量減少（<1ml/kgh），四肢濕冷，皮膚花斑。觀察：每小時(shí)記錄生命體征，觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)（小語(yǔ)足背動(dòng)脈有力，與橈動(dòng)脈同步）；觀察皮膚顏色（小語(yǔ)皮膚紅潤(rùn)，無發(fā)花）。護(hù)理：若發(fā)生，立即通知醫(yī)生，予多巴胺（5-10μg/kgmin）提升血壓，限制入量（<800ml/d），必要時(shí)予利尿劑（呋塞米0.5mg/kg）。肺不張03護(hù)理：已指導(dǎo)小語(yǔ)每日做“吹氣球”訓(xùn)練（每次10個(gè)，3組），促進(jìn)肺泡擴(kuò)張；若發(fā)生肺不張，予纖維支氣管鏡吸痰（備床旁鏡）。02觀察：每日聽診雙肺（重點(diǎn)右肺中葉，因手術(shù)體位易受壓），小語(yǔ)目前雙肺呼吸音對(duì)稱；鼓勵(lì)咳嗽時(shí)，觀察痰液性狀（小語(yǔ)痰少，無黃痰）。01表現(xiàn)：呼吸急促（>25次/分），SpO?下降，肺部聽診局部呼吸音減弱或消失，胸片可見肺葉密度增高影。07健康教育健康教育今天查房時(shí)，小語(yǔ)的媽媽攥著筆記本問：“護(hù)士，孩子出院后能跑能跳嗎？什么時(shí)候能上學(xué)？”這正是健康教育的核心——幫助家庭從“醫(yī)院護(hù)理”過渡到“家庭護(hù)理”。住院期（術(shù)后1-7天）活動(dòng)：術(shù)后3天內(nèi)以床上活動(dòng)為主（翻身、屈腿），3-7天可在床邊坐立、緩慢行走（每次5-10分鐘，每日3次），避免抬舉重物（>2kg）或劇烈咳嗽；飲食：從半流質(zhì)（粥、面條）過渡到普食，多吃高蛋白（魚、蛋）、高纖維（蔬菜、水果）食物，限制鹽（<3g/d），避免脹氣食物（豆類、碳酸飲料）；切口護(hù)理：保持干燥，出院前換藥1次，若敷料滲液、紅腫、發(fā)熱（>38.5℃），立即返院。出院后（1-3個(gè)月）用藥：繼續(xù)口服螺內(nèi)酯（0.5mg/kgd）1個(gè)月，監(jiān)測(cè)血鉀（每月查1次）；若有心率快，遵醫(yī)囑服美托洛爾（需每日同一時(shí)間服用）；活動(dòng)：1個(gè)月內(nèi)避免跑跳、游泳，3個(gè)月內(nèi)不參加體育課；3個(gè)月后復(fù)查心臟超聲（評(píng)估缺損愈合、心腔大小），若恢復(fù)良好，可逐步恢復(fù)正?；顒?dòng)；復(fù)查：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月門診隨訪，重點(diǎn)查心電圖、心臟超聲、胸片；癥狀監(jiān)測(cè)：若出現(xiàn)氣促加重、口唇發(fā)紺、下肢水腫、持續(xù)發(fā)熱（>3天），立即就診。小語(yǔ)歪著腦袋問：“阿姨，我什么時(shí)候能和同學(xué)跳繩？”我蹲下來拉著她的手：“等你3個(gè)月后復(fù)查，醫(yī)生說心臟補(bǔ)丁長(zhǎng)結(jié)實(shí)了，就能慢慢跳啦！不過現(xiàn)在可以先練習(xí)拍皮球，好不好？”她眼睛亮起來，用力點(diǎn)頭。08總結(jié)總結(jié)看著小語(yǔ)今天自己端著碗喝小米粥，媽媽在旁邊笑著整理她的小辮子，我忽然想起剛手術(shù)那天，這個(gè)小姑娘還因?yàn)楹ε绿鄱阍诒蛔永锟蕖?天的時(shí)間，從ICU到普通病房，從不敢咳嗽到主動(dòng)吹氣球，從焦慮的家庭到充滿希望的笑容——這就是心臟外科護(hù)理的意義：不僅是監(jiān)測(cè)生命體征，更是用專業(yè)和溫度，幫患者跨過“術(shù)后康復(fù)”這道坎