一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025成人狗咬傷防治策略課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上回望，我發(fā)現(xiàn)一個(gè)值得關(guān)注的趨勢(shì)——隨著城市養(yǎng)寵數(shù)量突破1.2億（中國寵物行業(yè)協(xié)會(huì)2024年數(shù)據(jù)），成人狗咬傷病例較五年前增長了37%。這些患者中，有凌晨送外賣被流浪狗襲擊的騎手，有晨練時(shí)被未牽繩寵物犬撲咬的退休教師，也有因逗弄鄰居家幼犬被誤傷的上班族。他們的共同點(diǎn)是：對(duì)狗咬傷的嚴(yán)重性認(rèn)知不足，部分人甚至認(rèn)為“傷口不深不用打疫苗”，這種僥幸心理讓我在急診值班時(shí)多次捏緊了汗。狗咬傷絕不是“簡單的皮外傷”——它可能引發(fā)傷口感染、破傷風(fēng)，更致命的是狂犬?。ㄒ坏┌l(fā)病，死亡率幾乎100%）。2025年新版《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南》明確強(qiáng)調(diào)：“成人作為社會(huì)主要?jiǎng)趧?dòng)力，其暴露后規(guī)范處置直接關(guān)系家庭穩(wěn)定與社會(huì)生產(chǎn)力，需構(gòu)建‘快速識(shí)別-精準(zhǔn)處置-全程管理’的防治體系?！弊鳛橐痪€護(hù)理人員，我們不僅要掌握傷口處理、疫苗接種等技術(shù)，更要成為患者恐懼情緒的“安撫者”、防治知識(shí)的“傳播者”。接下來，我將結(jié)合去年接診的一位典型病例，系統(tǒng)梳理成人狗咬傷的防治策略。02病例介紹病例介紹記得那是個(gè)春寒料峭的傍晚，急診大廳沖進(jìn)一位32歲的外賣員張先生。他右手臂鮮血淋漓，眉頭緊蹙，第一句話就是：“護(hù)士，我被狗咬了，會(huì)不會(huì)死？”經(jīng)詢問，張先生當(dāng)天17:00送餐至某老舊小區(qū)時(shí)，一條未拴繩的黃狗突然從樓道竄出，撲咬其右臂。他掙脫后用紙巾按壓傷口，但1小時(shí)后仍有滲血。查體可見：右上臂中段有3處不規(guī)則咬傷，最長約4cm，深達(dá)皮下組織，部分肌肉纖維暴露，傷口邊緣可見犬齒壓痕；周圍皮膚紅腫，有血性滲出；患者體溫36.8℃，心率98次/分（稍快，與緊張有關(guān)），血壓135/85mmHg（正常）。根據(jù)《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2023年版）》，張先生的傷口屬于Ⅲ級(jí)暴露（單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷），需立即進(jìn)行傷口處理、注射狂犬病免疫球蛋白（RIG）和接種狂犬病疫苗，并同步評(píng)估破傷風(fēng)暴露風(fēng)險(xiǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張先生這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需從“生物-心理-社會(huì)”多維度展開，為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。病史與暴露評(píng)估1暴露時(shí)間：傷后1.5小時(shí)（黃金處置時(shí)間內(nèi)，預(yù)后相對(duì)較好）；2致傷動(dòng)物：流浪犬（無法觀察其健康狀況，需按高風(fēng)險(xiǎn)處置）；4既往史：患者否認(rèn)高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，無疫苗過敏史，近5年未接種過破傷風(fēng)疫苗。3傷口特征：Ⅲ級(jí)暴露（貫穿性咬傷），污染重（小區(qū)地面可能有泥土、細(xì)菌）；身體狀況評(píng)估局部：傷口深度（達(dá)皮下）、長度（4cm）、出血情況（活動(dòng)性滲血）、周圍組織損傷（肌肉纖維暴露）、是否合并神經(jīng)/血管損傷（觸診橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，手指活動(dòng)無障礙，暫未累及神經(jīng)）；全身：生命體征平穩(wěn)，但因疼痛和恐懼出現(xiàn)心率增快；無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染跡象。心理與社會(huì)評(píng)估231患者反復(fù)詢問：“打了疫苗是不是就安全了？”“會(huì)不會(huì)留下后遺癥？”表現(xiàn)出明顯的焦慮（SAS焦慮量表評(píng)分52分，輕度焦慮）；社會(huì)支持：妻子陪同就診，家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般（外賣員收入不穩(wěn)定），擔(dān)心誤工影響生計(jì)；認(rèn)知水平：對(duì)狂犬病傳播途徑（“只有發(fā)病的狗咬人才會(huì)傳染？”）、疫苗接種程序（“是不是打一針就行？”）存在認(rèn)知誤區(qū)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理問題：急性疼痛與犬齒咬傷導(dǎo)致組織損傷、炎性反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者主訴傷口“灼痛”，VAS疼痛評(píng)分6分（0-10分），查體可見皺眉、保護(hù)性屈肘動(dòng)作。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與傷口污染（犬唾液含細(xì)菌、病毒）、組織損傷開放有關(guān)依據(jù)：犬口腔細(xì)菌載量高達(dá)10?CFU/ml（《創(chuàng)傷感染學(xué)》數(shù)據(jù)），患者傷口深達(dá)皮下，未及時(shí)規(guī)范清創(chuàng)。焦慮與擔(dān)心狂犬病發(fā)病、預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者頻繁詢問預(yù)后，睡眠質(zhì)量下降（妻子代述“昨晚只睡了3小時(shí)”），SAS評(píng)分52分。依據(jù)：患者認(rèn)為“傷口不深不用打免疫球蛋白”“疫苗打一針就夠”，對(duì)犬只攻擊預(yù)警信號(hào)（如豎耳、呲牙）不了解。4.知識(shí)缺乏（特定疾?。┤狈袢”┞逗筇幹?、傷口護(hù)理及預(yù)防再暴露的知識(shí)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“短期控制癥狀、中期預(yù)防并發(fā)癥、長期提升防護(hù)能力”的分層目標(biāo)，并實(shí)施個(gè)體化護(hù)理。目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至3分以下措施：①傷口處理前，予口服對(duì)乙酰氨基酚0.5g（無禁忌癥），配合冷敷（冰袋包裹毛巾敷于傷口周圍15分鐘）降低局部神經(jīng)敏感性；②清創(chuàng)時(shí)動(dòng)作輕柔，用2%利多卡因局部浸潤麻醉（避開傷口深部，避免影響免疫球蛋白滲透）；③轉(zhuǎn)移注意力：播放患者喜歡的輕音樂，與其聊子女近況（他提到女兒3歲，立刻露出笑容），緩解疼痛感知。目標(biāo)2：72小時(shí)內(nèi)傷口無紅腫加劇、無膿性滲出，體溫≤37.5℃措施：①規(guī)范清創(chuàng)：用20ml注射器抽取2000ml肥皂水（pH≥12）+生理鹽水交替沖洗傷口15分鐘（重點(diǎn)沖洗傷口深部），用3%過氧化氫（雙氧水）沖洗3分鐘（破壞厭氧菌環(huán)境），最后用0.9%氯化鈉沖洗殘留液；②免疫制劑注射：按20IU/kg計(jì)算（患者65kg，需1300IU），將RIG沿傷口周圍做浸潤注射（剩余部分肌注），確保覆蓋所有暴露部位；③抗生素使用：經(jīng)驗(yàn)性予阿莫西林克拉維酸鉀1.2g靜滴（覆蓋犬咬傷常見菌：多殺巴斯德菌、金黃色葡萄球菌）；④傷口管理：用無菌紗布疏松覆蓋（避免密閉環(huán)境滋生細(xì)菌），每日換藥2次，觀察滲液顏色、氣味。目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至3分以下目標(biāo)3：3天內(nèi)焦慮評(píng)分降至45分以下（正常范圍）措施：①信息透明化：用通俗語言解釋“狂犬病潛伏期多為1-3個(gè)月，規(guī)范處置后發(fā)病率＜0.1%”，展示《指南》中“Ⅲ級(jí)暴露處置流程”示意圖；②經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)“急診創(chuàng)傷救助基金”（覆蓋部分疫苗費(fèi)用），減輕其“怕花錢不治療”的顧慮；③家庭參與：指導(dǎo)妻子共同學(xué)習(xí)“傷口觀察要點(diǎn)”（如紅腫范圍超過5cm需就診），讓患者感受到支持；④正念訓(xùn)練：教其“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒、屏息7秒、呼氣8秒），每天3次，緩解緊張。目標(biāo)4：出院前掌握“傷口護(hù)理-疫苗接種-避犬技巧”核心知識(shí)目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至3分以下措施：①制作“一圖讀懂”手冊(cè)：用漫畫形式標(biāo)注“每日換藥步驟”（清潔-消毒-覆蓋）、“疫苗接種時(shí)間”（0、3、7、14、28天共5針）、“禁忌事項(xiàng)”（避免飲酒、濃茶、劇烈運(yùn)動(dòng)）；②情景模擬：用玩偶犬演示“遇到狗時(shí)的正確反應(yīng)”（靜止站立、不直視、緩慢后退），糾正其“跑開會(huì)激發(fā)犬追趕”的錯(cuò)誤認(rèn)知；③電話隨訪：出院后第3天、7天、14天主動(dòng)聯(lián)系，確認(rèn)疫苗接種進(jìn)度（如第3天需接種第2針），解答疑問。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理狗咬傷的并發(fā)癥可能在處置后數(shù)小時(shí)至數(shù)月內(nèi)發(fā)生，需“早識(shí)別、早干預(yù)”。1.傷口感染（最常見，發(fā)生率約15%-20%）觀察要點(diǎn)：術(shù)后24-72小時(shí)是高峰期，重點(diǎn)看傷口是否紅腫擴(kuò)大（＞5cm）、出現(xiàn)波動(dòng)感（提示膿腫）、滲液變渾濁或有臭味，患者是否發(fā)熱（＞38℃）、白細(xì)胞升高；護(hù)理：若確認(rèn)感染，立即取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，調(diào)整抗生素（如升級(jí)為頭孢曲松）；膿腫形成時(shí)配合醫(yī)生切開引流，用含銀離子敷料促進(jìn)愈合?？袢∏膀?qū)期癥狀（最致命）觀察要點(diǎn)：潛伏期后（通常1-3個(gè)月），若患者出現(xiàn)“傷口周圍麻木/蟻?zhàn)吒小薄芭嘛L(fēng)、怕水”“咽肌痙攣”，需立即隔離（單間、避光、減少聲音刺激），聯(lián)系傳染科會(huì)診；護(hù)理：雖無特效藥，但需維持氣道通暢（備氣管插管包）、控制抽搐（地西泮靜推），同時(shí)做好家屬心理支持（避免恐慌）。破傷風(fēng)（需警惕）觀察要點(diǎn)：傷后5-10天，若出現(xiàn)“張口困難”“苦笑面容”“角弓反張”，提示破傷風(fēng)；護(hù)理：立即注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）3000IU（需皮試），或破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）250IU（無需皮試）；保持環(huán)境安靜，減少刺激誘發(fā)抽搐。07健康教育健康教育防治策略的“最后一公里”是讓患者成為自身健康的“第一責(zé)任人”，我們從“短期-中期-長期”三個(gè)維度開展教育。短期（出院前）：傷口護(hù)理：“三不”原則——不碰水（拆線前）、不擠壓（避免細(xì)菌擴(kuò)散）、不自行涂藥（如紅藥水會(huì)影響醫(yī)生觀察）；疫苗接種：“三記”口訣——記時(shí)間（手機(jī)設(shè)鬧鐘）、記部位（上臂三角肌，避免臀部注射影響效果）、記反應(yīng)（輕微發(fā)熱是正常免疫反應(yīng)，＞38.5℃需就診）。中期（1-3個(gè)月）：心理調(diào)適：“允許自己緊張，但別被恐懼綁架”——若持續(xù)失眠、噩夢(mèng)，可聯(lián)系醫(yī)院心理科；健康教育功能鍛煉：傷口愈合后（約2周），指導(dǎo)做“手臂伸展操”（每日3組，每組10次），預(yù)防瘢痕攣縮影響活動(dòng)。長期（終身）：避犬技巧：“三不原則”——不主動(dòng)逗弄（即使是“溫順”的狗）、不接近進(jìn)食/護(hù)崽的狗、不奔跑逃離（會(huì)觸發(fā)犬的追捕本能）；社區(qū)宣傳：鼓勵(lì)張先生成為“防咬傷志愿者”，在騎手群分享經(jīng)歷（他后來真的在團(tuán)隊(duì)里普及了“隨身帶哨子嚇退狗”的小技巧）。08總結(jié)總結(jié)回顧張先生的處置過程，從急診清創(chuàng)到出院隨訪，從控制感染到心理疏導(dǎo)，每個(gè)環(huán)節(jié)都印證了2025年防治策略的核心——“以患者為中心，多維度精準(zhǔn)干預(yù)”。作為護(hù)理人員，我們不僅要“處理傷口”，更要“治愈人心”：當(dāng)患者攥著你的手問“會(huì)不會(huì)死”