一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025成人牙周-牙髓聯(lián)合病變?cè)\斷與治療策略課件01前言前言作為一名在口腔臨床一線工作了15年的護(hù)士，我常感慨口腔疾病的“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。尤其是牙周-牙髓聯(lián)合病變——這對(duì)“難兄難弟”，總讓患者備受折磨，也讓醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)需要反復(fù)推敲診療方案。記得去年門診來了位45歲的李先生，捂著右后槽牙說“這顆牙腫了三個(gè)月，吃消炎藥就好，停藥就犯，現(xiàn)在連咬饅頭都使不上勁”。檢查時(shí)我發(fā)現(xiàn)，他的牙齦暗紅水腫，牙周探診深度竟達(dá)7mm，而牙髓活力測(cè)試顯示遲緩?fù)础@正是典型的牙周-牙髓聯(lián)合病變。這類病變之所以棘手，是因?yàn)檠乐芙M織（牙齦、牙周膜、牙槽骨）與牙髓（牙體內(nèi)部的神經(jīng)血管組織）通過根尖孔、側(cè)支根管、牙本質(zhì)小管等解剖通道緊密相連。當(dāng)牙周袋深達(dá)根尖或牙髓感染突破根尖孔時(shí)，兩者的炎癥會(huì)相互滲透，形成“惡性循環(huán)”：牙周病變可能引發(fā)牙髓壞死，牙髓感染又會(huì)加重牙周破壞，最終導(dǎo)致牙齒松動(dòng)、脫落。據(jù)《中國口腔健康發(fā)展報(bào)告2024》統(tǒng)計(jì)，成人牙周-牙髓聯(lián)合病變的發(fā)病率已從10年前的8.7%升至15.2%，且60%以上患者首診時(shí)已處于中重度階段。前言護(hù)理工作在這類復(fù)雜病例中絕非“輔助”，而是貫穿診斷、治療、康復(fù)全程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。從初診時(shí)觀察患者的疼痛程度、口腔衛(wèi)生習(xí)慣，到治療中配合醫(yī)生完成牙周刮治或根管治療，再到術(shù)后指導(dǎo)患者維護(hù)口腔健康——每一步都需要護(hù)士以“多維度觀察者”的身份，為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供第一手信息，也為患者架起“從治療到自愈”的橋梁。02病例介紹病例介紹以我近期跟進(jìn)的王女士（48歲，教師）為例，她的主訴是“左下后牙反復(fù)腫痛2年，近1周加重伴咬合痛”。初診時(shí)，她眉頭緊蹙，左手不時(shí)按壓左頰，語氣焦慮：“我每年都洗牙，怎么這顆牙還出問題？是不是要拔掉？”現(xiàn)病史顯示，患者2年前因左下6（第一磨牙）冷熱敏感在社區(qū)診所做過“補(bǔ)牙”，但未做根管治療；近2年牙齦反復(fù)起“膿包”，自行服用甲硝唑后緩解；1周前因熬夜備課，膿包增大，伴面部輕度腫脹，咬合時(shí)疼痛難忍。專科檢查：左下6牙齦紅腫（范圍約1.5cm×1cm），齦緣可見少量牙石，牙周探診（PD）：頰側(cè)根分叉處PD=8mm（探診出血BOP+），舌側(cè)PD=5mm；牙齒松動(dòng)度Ⅱ度（按Miller分度）；冷測(cè)（+）遲緩?fù)?，熱測(cè)（++）劇痛，叩診（+++）；X線片顯示：左下6牙槽骨呈“燒瓶狀”吸收（根中1/3至根尖），根尖區(qū)可見0.5cm×0.6cm低密度影，牙周膜間隙增寬。病例介紹結(jié)合臨床表現(xiàn)與影像，醫(yī)生診斷為“左下6牙周-牙髓聯(lián)合病變（牙周來源為主型）”，治療方案為“根管治療+牙周系統(tǒng)治療（齦下刮治+根面平整）+松牙固定”，分三階段完成。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王女士這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要“抽絲剝繭”，既要關(guān)注局部病變，也要考慮全身因素；既要記錄客觀數(shù)據(jù)，也要感知患者的心理狀態(tài)。健康史評(píng)估通過問診得知，王女士有10年糖尿病史（空腹血糖6.8-7.2mmol/L，未規(guī)律用藥），日常刷牙“趕時(shí)間”（每次約1分鐘），習(xí)慣用硬毛牙刷橫刷；2年前補(bǔ)牙后未定期復(fù)查，認(rèn)為“補(bǔ)好了就沒事”；否認(rèn)吸煙史，但因工作壓力大，常熬夜、喝咖啡。這些信息提示：糖尿病控制不佳可能影響牙周修復(fù)，不良刷牙習(xí)慣是牙周病的誘因，治療依從性差導(dǎo)致病變進(jìn)展。身體狀況評(píng)估牙周組織：除了PD、BOP、松動(dòng)度，我重點(diǎn)觀察了牙齦顏色（暗紅）、質(zhì)地（松軟易出血），齦溝液量（增多，有異味）；用CPI探針檢查根分叉病變（GlickmanⅡ度，可探及部分根分叉，但未穿通）。牙髓狀態(tài)：冷測(cè)時(shí)患者縮唇吸氣，熱測(cè)后立即舉手示意“受不了”，說明牙髓處于急性炎癥期；叩診時(shí)患者頭部后縮，主訴“像被電了一下”，提示根尖周組織炎癥明顯。咬合關(guān)系：檢查發(fā)現(xiàn)左下6與對(duì)頜牙有早接觸點(diǎn)（前伸咬合時(shí)先接觸），這可能加重牙周創(chuàng)傷，需在治療中調(diào)合。心理社會(huì)評(píng)估王女士反復(fù)詢問“這顆牙能保住嗎？”“治療要花多久？”，說話時(shí)手指不自覺絞著病歷本，顯示出明顯的焦慮。她提到“學(xué)生馬上要考試，請(qǐng)假不方便”，擔(dān)心治療周期影響工作，這可能導(dǎo)致依從性降低。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷焦慮（與擔(dān)心治療效果、牙齒保留率及影響工作有關(guān)）：表現(xiàn)為反復(fù)詢問預(yù)后、頻繁看表（擔(dān)心就診時(shí)間過長）。05口腔黏膜完整性受損（與牙周袋感染、齦溝液刺激有關(guān)）：表現(xiàn)為牙齦紅腫、BOP+，齦緣可見潰瘍面。03基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，為王女士制定了以下診斷：01知識(shí)缺乏（缺乏牙周-牙髓聯(lián)合病變的病因、治療及自我護(hù)理知識(shí)）：表現(xiàn)為“認(rèn)為洗牙能預(yù)防所有牙病”“補(bǔ)牙后未復(fù)查”“使用硬毛牙刷橫刷”。04急性疼痛（與牙周膿腫、牙髓炎癥刺激神經(jīng)有關(guān)）：依據(jù)為患者主訴“咬合痛、自發(fā)痛”，熱測(cè)（++），叩診（+++）。0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可量化，措施要貼合患者需求，體現(xiàn)“個(gè)性化”。（一）目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)疼痛緩解（VAS評(píng)分從7分降至3分以下）措施：治療前：指導(dǎo)患者用4℃生理鹽水含漱（每次30秒，間隔10分鐘），冷敷左頰（毛巾包裹冰袋，每次15分鐘），避免冷熱刺激（如咖啡、冰塊）。治療中：配合醫(yī)生開髓引流（準(zhǔn)備根管器械、局麻藥物），操作時(shí)用吸唾管及時(shí)清理滲出液，減少患者惡心不適；同步播放輕音樂，分散注意力。治療后：遵醫(yī)囑口服布洛芬（0.4g，餐后30分鐘），告知患者“開髓后壓力釋放，疼痛會(huì)逐漸減輕，若2小時(shí)后仍劇痛需返診”。目標(biāo)2：1周內(nèi)牙齦紅腫消退50%，BOP轉(zhuǎn)陰措施：牙周基礎(chǔ)治療配合：準(zhǔn)備超聲潔治器（調(diào)節(jié)功率至中低檔，避免刺激敏感牙髓）、手工刮治器（Gracey刮治器4/5號(hào)針對(duì)頰側(cè)根分叉），操作中每5分鐘用棉球擦拭患者口角，詢問“是否酸痛”，及時(shí)調(diào)整力度。局部用藥：刮治后用3%過氧化氫沖洗牙周袋（配合彎鈍針頭，避免刺傷組織），再注入米諾環(huán)素軟膏（用螺旋輸送器緩慢推注至袋底），告知患者“1小時(shí)內(nèi)不漱口，24小時(shí)內(nèi)可能有輕微藥物味”。口腔清潔指導(dǎo)：示范“巴氏刷牙法”（刷毛與牙面呈45，顫動(dòng)4-5次），推薦使用軟毛牙刷+含氟牙膏；教會(huì)患者用牙線“C形環(huán)繞”清潔鄰面，避免拉鋸式摩擦牙齦。目標(biāo)2：1周內(nèi)牙齦紅腫消退50%，BOP轉(zhuǎn)陰（三）目標(biāo)3：治療前掌握疾病相關(guān)知識(shí)，治療后能復(fù)述自我護(hù)理要點(diǎn)措施：用“口腔模型+圖片”講解病因：“您的牙周袋太深，細(xì)菌順著牙周膜間隙跑到牙髓里，牙髓發(fā)炎又反過來加重牙周破壞，就像‘水管漏了，水滲到墻里，墻又泡壞了水管’?！贬槍?duì)誤區(qū)糾正：“洗牙能清除牙齒表面牙石，但齦下牙石和根面菌斑需要刮治；補(bǔ)牙不代表治好了牙髓，如果當(dāng)時(shí)牙神經(jīng)已經(jīng)受損，應(yīng)該做根管治療。”發(fā)放“口腔護(hù)理手冊(cè)”（含刷牙視頻二維碼、復(fù)診時(shí)間表），治療后當(dāng)場提問：“回家后能用硬毛牙刷嗎？”“吃完東西什么時(shí)候刷牙最好？”確?；颊呃斫?。目標(biāo)4：3天內(nèi)焦慮評(píng)分（SAS）從55分降至45分以下措施：建立信任：主動(dòng)告知治療計(jì)劃（“今天先開髓止痛，下周做牙周刮治，1個(gè)月后松牙固定，總共4次就診，每次1小時(shí)左右”），強(qiáng)調(diào)“我們科保牙成功率85%以上，您的牙齒松動(dòng)度Ⅱ度，完全有希望保留”。共情溝通：提到“您擔(dān)心影響學(xué)生考試，我們可以調(diào)整復(fù)診時(shí)間到周末”，并與醫(yī)生協(xié)調(diào)，優(yōu)先安排王女士的就診時(shí)段。分享成功案例：“去年有位和您情況類似的老師，治療后用了5年，現(xiàn)在咬蘋果沒問題?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理牙周-牙髓聯(lián)合病變治療周期長，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)貫穿始終，護(hù)理需“眼觀六路”。感染擴(kuò)散（治療后3天內(nèi)）觀察要點(diǎn)：體溫（>37.5℃需警惕）、面部腫脹范圍（是否超過下頜角）、開口度（<3指提示間隙感染）、齦溝液是否變?yōu)槟撔裕ㄓ谐粑叮?。護(hù)理措施：告知患者“若出現(xiàn)發(fā)熱、臉腫加重，立即聯(lián)系我們”；指導(dǎo)用氯己定含漱液（0.12%，每次10ml含漱1分鐘，每日2次）；糖尿病患者監(jiān)測(cè)空腹血糖（控制在7.0mmol/L以下）。牙髓治療失?。ǜ苤委熀?-3個(gè)月）觀察要點(diǎn)：患牙是否再次出現(xiàn)冷熱敏感、叩痛；X線復(fù)查根尖低密度影是否擴(kuò)大。護(hù)理措施：提醒患者“根管治療后2周內(nèi)避免用患側(cè)咬硬物”；暫封物脫落時(shí)（如吃黏性食物），立即返診重新封閉，避免細(xì)菌侵入。牙周組織再破壞（治療后6個(gè)月內(nèi)）觀察要點(diǎn)：PD是否反彈（>5mm）、BOP是否復(fù)陽、牙齒松動(dòng)度是否增加（Ⅲ度）。護(hù)理措施：強(qiáng)調(diào)“牙周維護(hù)的重要性”（每3個(gè)月復(fù)查，做齦上潔治）；指導(dǎo)使用沖牙器（水壓調(diào)至低檔，沖洗齦溝）；糖尿病患者建議內(nèi)分泌科調(diào)整用藥（空腹血糖控制在6.5mmol/L以下）。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)傳單”，而是“種種子”——讓患者從“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)維護(hù)”。疾病知識(shí)普及用通俗語言解釋：“牙周和牙髓就像牙齒的‘外衣’和‘內(nèi)臟’，外衣破了（牙周袋），細(xì)菌會(huì)鉆到內(nèi)臟（牙髓）；內(nèi)臟發(fā)炎（牙髓炎），也會(huì)讓外衣更爛（牙周破壞）。所以治療要‘內(nèi)外兼修’?！敝委熍浜现笇?dǎo)根管治療階段：“治療中可能有輕微酸痛，舉手示意，我們會(huì)加麻藥；治療后2小時(shí)再吃飯，先吃溫軟食物（如粥、面條）?！?1松牙固定階段：“固定后1周內(nèi)避免咬硬物（如堅(jiān)果、排骨），有異物感是正常的，10天左右會(huì)適應(yīng)。”03牙周治療階段：“刮治時(shí)可能出血，是正常的（說明在清理炎癥組織），術(shù)后2天牙齦可能輕微腫脹，用淡鹽水漱口會(huì)緩解?！?2010203日常護(hù)理重點(diǎn)飲食：避免過冷（<10℃）、過熱（>60℃）、過黏（如年糕）食物；多吃富含維生素C的食物（如獼猴桃、西蘭花），促進(jìn)牙齦修復(fù)?？谇磺鍧崳骸八⒀?33原則”（每天3次，每次3分鐘，飯后30分鐘刷）；牙線每天至少用1次（重點(diǎn)清潔鄰面）；每3個(gè)月?lián)Q牙刷（刷毛變形及時(shí)換）。全身管理：“糖尿病是牙周病的‘幫兇’，一定要按時(shí)吃藥、監(jiān)測(cè)血糖；戒煙（若有吸煙史），煙草會(huì)加重牙齦萎縮?！?21復(fù)診計(jì)劃強(qiáng)化在病歷本上用紅筆標(biāo)注復(fù)診時(shí)間（“根管治療后1周→牙周刮治→1個(gè)月后松牙固定→3個(gè)月牙周復(fù)查→6個(gè)月X線復(fù)查”），并設(shè)置手機(jī)提醒（“王老師，我?guī)湍谌諝v里定了復(fù)診鬧鐘，到時(shí)間會(huì)有提示”）。08總結(jié)總結(jié)回想起王女士最后一次復(fù)診時(shí)的笑容——左下6松動(dòng)度降至Ⅰ度，牙齦顏色恢復(fù)粉紅，她開心地說：“現(xiàn)在咬蘋果終于不疼了，學(xué)生的畢業(yè)合影我也能自信笑了！”這讓我更深切體會(huì)到：牙周-牙髓聯(lián)合病變的護(hù)理，是“技術(shù)”與“溫度”的融