一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025多發(fā)性骨髓瘤查房課件01前言前言站在2025年的臨床護理崗位上回望，多發(fā)性骨髓瘤（MM）的診療與護理已進入精準化、全程化管理的新階段。作為血液系統(tǒng)第二大惡性腫瘤，我國MM發(fā)病率已從十年前的1/10萬攀升至2.5/10萬，且隨著人口老齡化加劇，60歲以上新發(fā)患者占比超70%。這類患者常因骨痛、貧血、腎功能不全首診，卻因癥狀隱匿易被誤診為“骨質(zhì)疏松”“腎炎”；更棘手的是，其本質(zhì)是漿細胞克隆性增殖引發(fā)的全身性疾病——異常免疫球蛋白（M蛋白）破壞骨骼、腎臟、血液系統(tǒng)，患者不僅要承受軀體痛苦，更面臨反復住院、經(jīng)濟壓力與生命質(zhì)量下降的多重打擊。作為臨床護理人員，我們深刻體會到：MM患者的生存質(zhì)量與護理質(zhì)量直接相關。從疼痛管理到并發(fā)癥預防，從心理支持到用藥指導，每一個護理細節(jié)都可能影響患者的治療依從性與預后。今天，我們以本科室近期收治的一例MM患者為切入點，展開本次查房，希望通過病例復盤、護理路徑梳理，為臨床實踐提供可借鑒的經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹患者張某某，男，68歲，因“腰背部疼痛3月，加重伴乏力1周”于2025年3月15日入院。主訴：患者3月前無誘因出現(xiàn)腰背部鈍痛，夜間及活動后加重，自服“鈣片”無緩解；1周前疼痛波及胸背部，翻身、行走困難，伴頭暈、乏力（爬2層樓即需休息），遂至我院就診?，F(xiàn)病史：近1月體重下降5kg（原體重65kg），無發(fā)熱、咳嗽，尿量約1500ml/日，尿色深黃，無泡沫尿。既往史：高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；否認糖尿病、結核史；吸煙30年（10支/日），已戒2年；子女均在外地，老伴陪伴照顧。輔助檢查（入院前外院）：病例介紹血常規(guī)：Hb82g/L（正常130-175g/L），PLT120×10?/L（正常125-350×10?/L），WBC5.2×10?/L；生化：肌酐186μmol/L（正常53-106μmol/L），血鈣2.85mmol/L（正常2.1-2.55mmol/L），球蛋白58g/L（正常20-35g/L）；腰椎MRI：T12、L1椎體壓縮性骨折，多發(fā)椎體骨密度減低伴溶骨性破壞；我院進一步檢查：血清蛋白電泳可見M蛋白（占比28%），免疫固定電泳提示IgG-κ型；骨髓穿刺：漿細胞占比32%（正常＜5%），流式細胞術證實克隆性漿細胞；β2微球蛋白4.5mg/L（正常0.8-2.4mg/L）。診斷：多發(fā)性骨髓瘤（IgG-κ型，DS分期Ⅲ期B組，R-ISS分期Ⅱ期）。病例介紹治療經(jīng)過：入院后予唑來膦酸抑制骨破壞、硼替佐米+來那度胺+地塞米松（VRD方案）化療，同時水化（每日2500ml）、堿化尿液（碳酸氫鈉）護腎，重組人促紅素糾正貧血。目前患者已完成第1周期化療，今日為化療后第7天，主訴腰背痛較前減輕（NRS評分由7分降至3分），但仍感乏力，食欲差（每日進食約200g），夜間睡眠4-5小時（易醒）。03護理評估護理評估面對這樣一位老年MM患者，我們從“生理-心理-社會”三維度展開系統(tǒng)評估，為后續(xù)護理干預提供依據(jù)。身體評估疼痛：定位腰背部及胸背部，靜息時NRS評分2-3分，翻身、坐起時達4-5分；疼痛性質(zhì)為“酸痛+針刺感”，與體位變化相關；患者主訴“晚上不敢翻身，怕碰著骨頭”。活動能力：Brinkman活動能力評分4分（需部分幫助），可床邊坐立，但行走需助行器，步速慢（10米需1分鐘）。貧血與營養(yǎng)：面色蒼白，甲床、瞼結膜蒼白明顯；握力測試（優(yōu)勢手）20kg（正常男性≥35kg）；血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示近期營養(yǎng)攝入不足。腎功能：尿量1800-2000ml/日，尿pH7.0（目標6.5-7.5）；復查肌酐162μmol/L（較前下降），但仍高于正常。身體評估感染風險：化療后第7天，處于骨髓抑制期（今日血常規(guī)：WBC2.1×10?/L，中性粒細胞0.8×10?/L），口腔黏膜完整，無咳嗽、咳痰，體溫波動36.5-37.2℃。心理社會評估情緒狀態(tài)：患者首次確診惡性腫瘤，反復詢問“這病能治好嗎？”“會不會癱瘓？”，夜間易醒后常獨自嘆氣；老伴訴其近日“總說拖累家人”，存在明顯焦慮（GAD-7評分10分，中度焦慮）。家庭支持：老伴65歲，退休工人，學習能力一般，但護理意愿強；子女每周視頻問候，經(jīng)濟條件中等（自費藥占比約30%）。認知水平：初中文化，能理解簡單醫(yī)學術語，但對“漿細胞”“M蛋白”等概念模糊，需用通俗語言解釋。輔助檢查動態(tài)入院以來關鍵指標變化：Hb：82g/L→88g/L（促紅素治療后）；血鈣：2.85mmol/L→2.5mmol/L（水化+唑來膦酸）；肌酐：186μmol/L→162μmol/L（水化+堿化）；骨髓抑制：化療后第3天WBC1.5×10?/L（最低值），今日回升至2.1×10?/L。通過評估可見，患者當前核心問題集中在疼痛管理、活動耐力提升、感染預防及心理支持上，需針對性制定護理方案。04護理診斷護理診斷基于評估結果，結合NANDA護理診斷標準，我們梳理出以下5項主要護理診斷：急性疼痛（腰背部、胸背部）：與多發(fā)性骨髓瘤導致的溶骨性病變、病理性骨折有關。活動無耐力：與貧血（Hb降低）、肌肉萎縮（長期疼痛限制活動）及化療后乏力有關。有感染的危險：與化療后骨髓抑制（中性粒細胞減少）、免疫功能低下（正常免疫球蛋白減少）有關。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與疼痛導致食欲下降、化療藥物（來那度胺）引起惡心及胃腸功能紊亂有關。焦慮：與疾病預后不確定、經(jīng)濟壓力及對治療的恐懼有關。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛限制活動，活動減少加重肌肉萎縮和營養(yǎng)攝入不足，而貧血與營養(yǎng)缺乏又進一步降低活動耐力；同時，軀體不適與治療副作用加劇心理負擔，形成“生理-心理”惡性循環(huán)，需通過系統(tǒng)干預打破。05護理目標與措施護理目標與措施針對每項護理診斷，我們制定了具體目標與個性化干預措施，強調(diào)“預防-緩解-維持”全程管理。急性疼痛目標：1周內(nèi)患者靜息時NRS評分≤2分，活動時≤4分，能自主翻身及短距離行走。措施：動態(tài)評估：每日3次（晨起、午后、睡前）使用NRS評分記錄疼痛變化，觀察疼痛是否向四肢放射（警惕脊髓壓迫）。藥物干預：遵醫(yī)囑予鹽酸羥考酮緩釋片（10mgq12h），疼痛爆發(fā)時予即釋嗎啡（5mgpo），用藥后30分鐘評估效果；同時關注便秘副作用（予乳果糖10mlbid預防）。非藥物干預：指導患者采用“軸線翻身法”（雙手交叉置于胸前，家屬托肩與髖部同步翻轉），避免脊柱扭曲；腰背部墊軟枕（厚度10-15cm）分散壓力；播放輕音樂（患者偏好民歌）轉移注意力?；顒訜o耐力目標：2周內(nèi)患者能獨立行走50米（步速＞0.8m/s），爬2層樓無需中途休息。措施：分階段活動計劃：急性期（前3天）：床邊坐立（每次10分鐘，每日3次）→扶床行走（5米/次，每日2次）；恢復期（4-14天）：助行器行走（20米/次→50米/次，每日3次），配合抗阻訓練（握力球，每日3組×10次）。貧血管理：監(jiān)測Hb變化，低于80g/L時遵醫(yī)囑輸注紅細胞（本次未達到指征）；指導口服鐵劑（多糖鐵復合物）與維生素C同服，避免與茶、咖啡同飲。能量支持：建議患者在活動前30分鐘進食小份高蛋白食物（如雞蛋羹、酸奶），活動后及時補充溫水（100-200ml）。有感染的危險目標：住院期間不發(fā)生發(fā)熱（體溫＞38℃）、肺部感染或尿路感染。措施：環(huán)境管理：單人病房，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（僅留1名固定陪人）；陪人需戴口罩、手消后接觸患者?？谇?會陰護理：餐后用氯己定含漱液（10ml×3次/日），睡前用軟毛牙刷刷牙；每日用溫水清洗會陰（女性由前向后，男性翻轉包皮），尿后及時擦拭。感染監(jiān)測：每日測體溫4次，觀察咽部是否充血、痰液顏色（白色→黃色需警惕）；定期復查血常規(guī)（重點關注中性粒細胞絕對值，＜0.5×10?/L時啟動保護性隔離）。營養(yǎng)失調(diào)目標：2周內(nèi)前白蛋白升至220mg/L以上，每日進食量≥300g（主食150g+蛋白100g+蔬菜150g）。措施：飲食指導：制定“少食多餐”方案（每日5餐：早、中、晚+上/下午加餐），避免油膩（化療后消化功能弱）；推薦食物：魚肉粥（易消化蛋白）、蒸水蛋、豆腐腦、香蕉（補鉀防便秘）。食欲改善：餐前30分鐘含服陳皮糖（刺激唾液分泌），避免空腹服用化療藥（來那度胺建議餐后1小時服）；若惡心明顯，予甲地孕酮160mgqd（遵醫(yī)囑）。營養(yǎng)補充：口服營養(yǎng)補充劑（全營養(yǎng)配方粉，50g/次×2次/日），沖服時水溫＜40℃（避免破壞營養(yǎng)成分）。焦慮目標：1周內(nèi)GAD-7評分降至7分以下（輕度焦慮），患者能說出2-3項緩解焦慮的方法。措施：認知干預：用“病程圖”向患者解釋MM是“可控制的慢性病”（類似高血壓），展示同類患者治療后生活質(zhì)量改善案例（經(jīng)同意的匿名資料）；重點說明“規(guī)范治療可使中位生存期延長至8-10年”。情緒疏導：每日留10分鐘“傾聽時間”，鼓勵患者表達擔憂（如“怕拖累家人”），引導老伴回應“我們一起治病，你好了比什么都強”；教患者“478呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒，每日3組）緩解緊張。焦慮社會支持：聯(lián)系醫(yī)院“骨髓瘤患者俱樂部”，安排1名康復期患者視頻交流（分享“如何適應治療”“怎樣和家人溝通”）；協(xié)助子女錄制鼓勵視頻（內(nèi)容具體：“爸，我們周末回來看你，給你帶了最愛吃的醬牛肉”）。這些措施并非孤立，而是通過多維度協(xié)作發(fā)揮作用——比如疼痛緩解后患者愿意活動，活動量增加促進食欲，食欲改善又增強體力，同時情緒好轉后更愿意配合治療，形成正向循環(huán)。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理MM患者因疾病本身及化療副作用，易發(fā)生病理性骨折、腎功能不全、高鈣血癥、感染等并發(fā)癥，需重點監(jiān)測。病理性骨折觀察要點：患者主訴“某部位突然劇痛”（如肋骨、股骨），活動時加重，局部腫脹、畸形（如胸廓不對稱）；翻身時患者因疼痛突然屏氣、出汗。護理：預防：告知患者“起床時先側躺→扶床坐起→雙腿下垂30秒再站起”，避免突然轉身、提重物（＞5kg）；床欄加軟墊（防碰撞），地面防滑。處理：一旦懷疑骨折，立即制動（用頸托/腰圍固定），通知醫(yī)生行X線或CT檢查；搬運時需3人平托（頭、腰、腿同步），避免脊柱彎曲。腎功能不全觀察要點：尿量＜1500ml/日（尤其＜400ml/日），尿色深褐（血紅蛋白尿），晨起眼瞼水腫；血肌酐進行性升高（＞200μmol/L）。護理：水化管理：嚴格記錄24小時出入量（入量=前1日尿量+500ml），勻速輸注（每小時100-150ml），避免夜間輸注過快（增加心臟負擔）。堿化尿液：監(jiān)測尿pH（目標6.5-7.5），根據(jù)結果調(diào)整碳酸氫鈉用量（如尿pH＜6.5，增加至3gtid）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。高鈣血癥觀察要點：患者訴“口干、多飲”“惡心、便秘”，嚴重時出現(xiàn)嗜睡、意識模糊；血鈣＞2.75mmol/L。護理：輕度高鈣（2.75-3.0mmol/L）：鼓勵飲水（2000-3000ml/日），避免高鈣飲食（如牛奶、蝦）；中重度高鈣（＞3.0mmol/L）：遵醫(yī)囑予雙膦酸鹽（唑來膦酸）靜滴（需＞15分鐘），同時監(jiān)測心電圖（警惕QT間期縮短）。感染（以肺部感染為例）觀察要點：體溫＞37.5℃，咳嗽、咳黃痰，肺部聽診濕啰音；血CRP＞10mg/L，PCT＞0.5ng/ml。護理：預防：指導患者“有效咳嗽”（深吸氣→屏氣2秒→用力咳嗽2-3聲），每2小時翻身拍背（手掌呈杯狀，從下往上叩擊）；處理：留取痰培養(yǎng)（晨起第一口深咳痰），遵醫(yī)囑用抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），同時予霧化（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀釋痰液。這些并發(fā)癥的護理需“早發(fā)現(xiàn)、早干預”。例如，我們科曾有一位患者因未重視翻身時的“突然疼痛”，2小時后出現(xiàn)下肢麻木，最終確診腰椎骨折伴脊髓壓迫——這讓我們深刻意識到：細節(jié)觀察是避免并發(fā)癥惡化的關鍵。07健康教育健康教育出院前的健康教育是延續(xù)護理的核心，我們采用“一對一+書面+視頻”多形式，確?；颊呒凹覍僬莆兆晕夜芾硪c。疾病知識用通俗語言解釋：“您的病是骨髓里的‘壞漿細胞’太多，破壞骨頭、影響造血和腎臟。治療就像‘除草’，化療藥殺死壞細胞，唑來膦酸保護骨頭，我們一起把‘草’控制住，讓‘好細胞’長起來?！庇盟幹笇Щ熕帲簛砟嵌劝沸杩崭梗ú颓?小時或餐后2小時）服用，漏服＜12小時補服，＞12小時跳過（不可加倍）；硼替佐米需皮下注射（腹部/大腿外側，避開紅腫處），注射后按壓5分鐘（防出血）。護骨藥：唑來膦酸每4周輸注1次（需提前查腎功能，肌酐＞3mg/dl需調(diào)整劑量），輸注后多飲水（2000ml/日）防腎損傷。對癥藥：羥考酮需按時服用（不可疼了再吃），若便秘＞3天未緩解，及時聯(lián)系醫(yī)生（調(diào)整通便藥）。自我監(jiān)測疼痛：記錄疼痛日記（時間、部位、評分、緩解方式），若評分＞5分或出現(xiàn)新部位疼痛（如腿痛），立即就診。01感染跡象：測體溫（晨起、午后各1次），若＞37.5℃；或出現(xiàn)咽痛、尿痛、咳嗽，及時查血常規(guī)。02腎功能：觀察尿量（每日＞1500ml），尿色變深或起泡沫（靜置后不消散），需查尿常規(guī)。03生活方式1活動：避免劇烈運動（如跑步、跳廣場舞），可選擇散步（每日30分鐘，分2次）、太極拳（緩慢動作）；提物不超過5kg，抱孫輩時讓孩子坐腿上（避免彎腰）。2飲食：多吃“三黑”（黑芝麻、黑米、黑豆）補血，少吃“三高