護(hù)理交接班制度落實(shí)的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，78歲，因“左側(cè)肢體活動不利2月余，加重伴言語不清3天”于2025年3月10日收入我院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)?；颊呦低诵萁處煟鸦?，育有1子1女，子女均在本地工作，可定期前來探視?；颊咂剿匦愿耖_朗，患病后因肢體活動受限出現(xiàn)焦慮情緒。否認(rèn)吸煙、飲酒史，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不利，左上肢抬舉困難，左下肢行走拖曳，當(dāng)時(shí)無言語不清、頭痛、頭暈、惡心嘔吐等癥狀，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查頭顱CT示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死”，給予“抗血小板聚集、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)”等治療（具體藥物及劑量不詳），治療14天后病情穩(wěn)定出院。出院后患者未規(guī)律進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，僅在家中靜養(yǎng)。3天前患者晨起后發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體活動不利較前加重，左上肢無法抬離床面，左下肢不能獨(dú)立站立，同時(shí)出現(xiàn)言語不清，表達(dá)費(fèi)力，家屬遂將其送至我院急診。急診查頭顱MRI示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死（新舊病灶混雜），右側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)疏松”，為進(jìn)一步治療收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲尚可，睡眠一般，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史與個(gè)人史既往有高血壓病史15年，最高血壓180/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史10年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖未規(guī)律監(jiān)測；冠心病病史5年，曾于2022年行冠狀動脈支架植入術(shù)（具體部位及數(shù)量不詳），術(shù)后長期口服“阿司匹林腸溶片100mgqd、氯吡格雷75mgqd、阿托伐他汀鈣片20mgqn”。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)及外傷史。個(gè)人史無特殊，家族中父親患有高血壓，母親患有糖尿病。（四）體格檢查T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP150/85mmHg，身高170-，體重65kg，BMI22.5kg/m2。意識清楚，精神萎靡，言語不清，呈構(gòu)音障礙。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。眼球各向運(yùn)動正常，無眼震。左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右歪斜。伸舌左偏，咽反射存在。左側(cè)上肢肌力1級，左側(cè)下肢肌力2級，右側(cè)肢體肌力5級。左側(cè)肢體肌張力增高，右側(cè)肢體肌張力正常。左側(cè)腱反射（+++），右側(cè)腱反射（++），左側(cè)Babinski征陽性，右側(cè)Babinski征陰性。深淺感覺檢查：左側(cè)肢體痛覺、觸覺減退，右側(cè)正常。共濟(jì)運(yùn)動檢查：左側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)無法完成，右側(cè)正常。頸軟，無抵抗，Kernig征陰性，Brudzinski征陰性。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原3.0g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯100mmol/L，血鈣2.2mmol/L?？崭寡?.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.0%。血脂：總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。2.影像學(xué)檢查：頭顱MRI+MRA：右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見斑片狀長T1、長T2信號影，F(xiàn)LAIR序列呈高信號，考慮為新舊腦梗死病灶；右側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)可見對稱性長T2信號影，F(xiàn)LAIR序列高信號，提示腦白質(zhì)疏松。腦MRA示右側(cè)大腦中動脈M1段輕度狹窄，左側(cè)大腦中動脈、雙側(cè)大腦前動脈及大腦后動脈走行尚可，未見明顯狹窄或閉塞。胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯實(shí)變影，心影大小形態(tài)正常，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。心電圖：竇性心律，ST-T段未見明顯異常。心臟彩超：左心室舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)60%，各房室腔大小正常，各瓣膜形態(tài)結(jié)構(gòu)及活動未見明顯異常。（六）護(hù)理評估1.風(fēng)險(xiǎn)評估：（1）跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)：患者左側(cè)肢體肌力減退（上肢1級，下肢2級），需依賴他人協(xié)助移動，步態(tài)不穩(wěn)，結(jié)合年齡及高血壓病史，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估為高危（評分8分）。（2）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)：患者長期臥床，左側(cè)肢體活動受限，*局部皮膚受壓機(jī)會增加，Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估為中度風(fēng)險(xiǎn)（評分12分）。（3）誤吸風(fēng)險(xiǎn)：患者存在構(gòu)音障礙，吞咽功能評估（洼田飲水試驗(yàn)）為Ⅱ級，飲30ml溫水時(shí)出現(xiàn)嗆咳，誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高。（4）深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)：患者肢體活動障礙，臥床時(shí)間長，D-二聚體0.5mg/L，深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估為中度風(fēng)險(xiǎn)。2.交接班重點(diǎn)難點(diǎn)：患者病情復(fù)雜，合并多種慢性疾病，護(hù)理措施涉及多系統(tǒng)，且存在多種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。交接班時(shí)需重點(diǎn)交接患者的意識狀態(tài)、肢體肌力變化、生命體征（尤其是血壓、血糖）、各項(xiàng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施的落實(shí)情況、康復(fù)訓(xùn)練的x以及特殊用藥的效果與不良反應(yīng)等。同時(shí)，患者因疾病導(dǎo)致焦慮情緒，需關(guān)注其心理狀態(tài)的交接。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）整體護(hù)理目標(biāo)通過落實(shí)嚴(yán)格的護(hù)理交接班制度，確?；颊咴诓煌o(hù)理班次、不同護(hù)理人員之間得到連續(xù)、優(yōu)質(zhì)、安全的護(hù)理服務(wù)，有效預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，改善言語功能，提高生活自理能力，緩解焦慮情緒，最終達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。（二）分階段護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-7天）：（1）患者生命體征平穩(wěn)，血壓控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下。（2）未發(fā)生跌倒、墜床、壓瘡、誤吸、深靜脈血栓等護(hù)理并發(fā)癥。（3）患者及家屬了解疾病相關(guān)知識及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，能配合護(hù)理工作。（4）左側(cè)肢體肌力較入院時(shí)有所改善，左上肢可抬離床面（肌力達(dá)2級），左下肢可在床上平移（肌力達(dá)3級）。2.中期目標(biāo)（入院8-14天）：（1）生命體征持續(xù)平穩(wěn)，各項(xiàng)生化指標(biāo)趨于正常。（2）護(hù)理并發(fā)癥防范措施落實(shí)到位，無并發(fā)癥發(fā)生。（3）患者焦慮情緒有所緩解，能主動參與康復(fù)訓(xùn)練。（4）左側(cè)上肢肌力達(dá)3級，可自主完成屈伸動作；左側(cè)下肢肌力達(dá)4級，可在輔助下站立。（5）吞咽功能改善，洼田飲水試驗(yàn)達(dá)Ⅰ級，無嗆咳發(fā)生。3.長期目標(biāo)（入院15-21天）：（1）患者生命體征穩(wěn)定，血壓、血糖控制在理想范圍。（2）無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。（3）患者心理狀態(tài)良好，能積極面對疾病。（4）左側(cè)上肢肌力達(dá)4級，可完成穿衣、進(jìn)食等日?；顒樱蛔髠?cè)下肢肌力達(dá)4+級，可在輔助下行走。（5）掌握出院后的康復(fù)訓(xùn)練方法及自我護(hù)理技巧，順利出院。（三）護(hù)理措施與交接班要點(diǎn)1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：（1）護(hù)理措施：每2小時(shí)監(jiān)測患者意識、瞳孔、生命體征（T、P、R、BP），重點(diǎn)關(guān)注血壓變化，嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予降壓藥物，將血壓控制在目標(biāo)范圍。每日監(jiān)測空腹血糖及三餐后2小時(shí)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整降糖方案。觀察患者言語功能及肢體活動情況，記錄肌力變化。（2）交接班要點(diǎn)：交接患者意識狀態(tài)（清醒/嗜睡/煩躁等）、瞳孔大小及對光反射、生命體征具體數(shù)值（尤其是血壓、血糖）、肌力變化情況、有無新出現(xiàn)的癥狀（如頭痛、頭暈、惡心嘔吐等）。2.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范：（1）跌倒/墜床防范：①護(hù)理措施：床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識，保持病房環(huán)境整潔，地面干燥，無障礙物。將患者常用物品（如水杯、呼叫器）放在伸手可及的地方。協(xié)助患者翻身、坐起、移動時(shí)動作輕柔，給予必要的輔助工具（如助行器）。告知患者及家屬跌倒的危害及防范措施，患者下床活動時(shí)必須有家屬或護(hù)理人員陪同。②交接班要點(diǎn)：交接“防跌倒”標(biāo)識是否完好、病房環(huán)境是否安全、患者及家屬對防跌倒知識的掌握情況、患者下床活動時(shí)的陪同情況。（2）壓瘡防范：①護(hù)理措施：每2小時(shí)為患者翻身一次，記錄翻身時(shí)間及體位。保持患者皮膚清潔干燥，尤其是骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部），每日用溫水擦拭，涂抹潤膚露。使用氣墊床，避免*局部皮膚長期受壓。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，給予高蛋白、高維生素飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)制劑。②交接班要點(diǎn)：交接患者翻身時(shí)間及體位、皮膚狀況（有無紅腫、破損、壓瘡等）、氣墊床使用情況、營養(yǎng)攝入情況。（3）誤吸防范：①護(hù)理措施：給予患者低鹽、低脂、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免進(jìn)食干硬、黏性食物。進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者采取坐位或半坐臥位，進(jìn)食速度緩慢，少量多餐。進(jìn)食后協(xié)助患者漱口，必要時(shí)給予口腔護(hù)理。遵醫(yī)囑進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練（如冰刺激、空吞咽訓(xùn)練）。②交接班要點(diǎn)：交接患者進(jìn)食情況（食物種類、量、有無嗆咳）、吞咽功能訓(xùn)練的完成情況、口腔衛(wèi)生狀況。（4）深靜脈血栓防范：①護(hù)理措施：鼓勵患者在床上進(jìn)行主動及被動活動，如左側(cè)肢體的屈伸、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，每日3次，每次15-20分鐘。遵醫(yī)囑給予氣壓治療，每日2次，每次30分鐘。觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛，測量雙下肢腿圍（膝上15-、膝下10-）并記錄。②交接班要點(diǎn)：交接患者肢體活動情況、氣壓治療的完成情況、雙下肢腿圍測量結(jié)果、有無腫脹疼痛等異常表現(xiàn)。3.康復(fù)護(hù)理：（1）護(hù)理措施：在康復(fù)師的指導(dǎo)下，協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，包括左側(cè)上肢的主動與被動訓(xùn)練（如抬舉、屈伸、抓握訓(xùn)練）、左側(cè)下肢的肌力訓(xùn)練（如直腿抬高、屈膝屈髖訓(xùn)練）、平衡功能訓(xùn)練（如坐位平衡、站立平衡訓(xùn)練）。每日訓(xùn)練2次，每次30-40分鐘。同時(shí)進(jìn)行言語功能訓(xùn)練，如發(fā)音訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練、命名訓(xùn)練等，每日2次，每次20分鐘。（2）交接班要點(diǎn)：交接康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容、時(shí)間、患者的配合程度及訓(xùn)練效果（如肌力改善情況、言語表達(dá)能力變化）。4.用藥護(hù)理：（1）護(hù)理措施：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，按時(shí)、按量發(fā)放藥物，告知患者及家屬藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)。對于抗血小板聚集藥物（阿司匹林、氯吡格雷），觀察有無出血傾向（如牙齦出血、皮膚瘀斑、消化道出血等）；對于降壓藥物，觀察血壓變化及有無頭暈、乏力等不良反應(yīng)；對于降糖藥物，觀察血糖變化及有無低血糖反應(yīng)（如心慌、出汗、手抖等）；對于他汀類藥物，觀察有無肝功能異常及肌肉疼痛等。（2）交接班要點(diǎn)：交接患者各項(xiàng)藥物的服用情況（是否按時(shí)按量服用）、有無藥物不良反應(yīng)、相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測結(jié)果（如凝血功能、肝腎功能、血糖等）。5.心理護(hù)理：（1）護(hù)理措施：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴求，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的治療x和康復(fù)案例，增強(qiáng)患者的治療信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。必要時(shí)請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。（2）交接班要點(diǎn)：交接患者的情緒狀態(tài)（焦慮/抑郁/樂觀等）、與患者及家屬的溝通情況、心理護(hù)理措施的落實(shí)效果。6.生活護(hù)理：（1）護(hù)理措施：協(xié)助患者完成日常生活活動，如穿衣、洗漱、進(jìn)食、排便、排尿等。保持患者床單位整潔、干燥、舒適，定期更換床單、被套。協(xié)助患者進(jìn)行翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。（2）交接班要點(diǎn)：交接患者日常生活活動的完成情況、床單位整潔情況、有無肺部感染的跡象（如咳嗽、咳痰、發(fā)熱等）。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院第1-3天：病情穩(wěn)定與基礎(chǔ)護(hù)理階段1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：患者入院時(shí)意識清楚，精神萎靡，言語不清，BP150/85mmHg，空腹血糖7.5mmol/L。當(dāng)班護(hù)士每2小時(shí)監(jiān)測生命體征，記錄血壓波動在145-155/80-90mmHg之間，空腹血糖7.2-7.8mmol/L。及時(shí)將血壓、血糖情況報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生調(diào)整硝苯地平緩釋片劑量為20mgtid，二甲雙胍緩釋片劑量不變。次日患者血壓降至140/85mmHg左右，空腹血糖降至7.0mmol/L。交接班時(shí)，護(hù)士詳細(xì)交接患者意識狀態(tài)、瞳孔情況、血壓血糖具體數(shù)值及藥物調(diào)整情況，確保下一班護(hù)士了解患者病情變化。2.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范落實(shí)：（1）防跌倒：床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識，清理病房內(nèi)障礙物，將呼叫器放在患者右手邊。告知患者及家屬跌倒風(fēng)險(xiǎn)，患者表示理解并同意下床時(shí)由家屬陪同。早班護(hù)士交接班時(shí)，檢查“防跌倒”標(biāo)識是否清晰，詢問家屬患者是否有自行下床活動情況，家屬稱患者均在陪同下活動。（2）防壓瘡：給予患者氣墊床，每2小時(shí)翻身一次，記錄翻身時(shí)間及體位（仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位交替）。入院第2天，夜班護(hù)士交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚輕度發(fā)紅，立即增加翻身次數(shù)至每1小時(shí)一次，*局部涂抹賽膚潤，并加強(qiáng)營養(yǎng)支持，給予高蛋白飲食（如雞蛋、牛奶、瘦肉）。第3天，骶尾部皮膚發(fā)紅消退。（3）防誤吸：患者洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級，給予半流質(zhì)飲食（如小米粥、雞蛋羹），進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者取半坐臥位，速度緩慢。中班護(hù)士觀察患者進(jìn)食過程中出現(xiàn)輕微嗆咳，立即停止進(jìn)食，給予拍背，待患者平穩(wěn)后繼續(xù)少量進(jìn)食。交接班時(shí)重點(diǎn)交接患者進(jìn)食情況及嗆咳處理措施。（4）防深靜脈血栓：協(xié)助患者進(jìn)行左側(cè)肢體被動訓(xùn)練，每日3次，每次15分鐘，給予氣壓治療每日2次，每次30分鐘。測量雙下肢腿圍，膝上15-左側(cè)38-、右側(cè)37-，膝下10-左側(cè)32-、右側(cè)31-，無明顯腫脹。交接班時(shí)交接訓(xùn)練及氣壓治療完成情況、腿圍測量結(jié)果。3.康復(fù)護(hù)理與用藥護(hù)理：康復(fù)師評估后制定初步康復(fù)計(jì)劃，護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行左側(cè)上肢被動抬舉訓(xùn)練及下肢直腿抬高訓(xùn)練，每次30分鐘，患者配合度一般。用藥方面，嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片100mgqd、氯吡格雷75mgqd、阿托伐他汀鈣片20mgqn、硝苯地平緩釋片20mgtid、二甲雙胍緩釋片0.5gbid。早班護(hù)士發(fā)藥時(shí)，向患者及家屬講解每種藥物的作用及注意事項(xiàng)，觀察患者有無出血傾向及藥物不良反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)異常。交接班時(shí)交接康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容、患者配合度及用藥情況。4.心理護(hù)理與生活護(hù)理：患者因肢體活動不利及言語不清出現(xiàn)焦慮情緒，當(dāng)班護(hù)士主動與患者交流，告知其病情恢復(fù)需要過程，鼓勵其積極配合治療。家屬表示會多陪伴患者，給予支持。生活上，協(xié)助患者穿衣、洗漱、進(jìn)食，保持床單位整潔。交接班時(shí)交接患者情緒狀態(tài)及生活護(hù)理完成情況。（二）入院第4-7天：病情改善與康復(fù)強(qiáng)化階段1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：患者生命體征平穩(wěn)，BP波動在135-145/75-85mmHg，空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0-8.5mmol/L。意識清楚，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，言語表達(dá)能力略有改善，可說出簡單詞語（如“好”“餓”）。左側(cè)上肢肌力由1級恢復(fù)至2級，可抬離床面約10-；左側(cè)下肢肌力由2級恢復(fù)至3級，可在床上平移。交接班時(shí)，護(hù)士詳細(xì)交接患者肌力變化、言語功能改善情況及各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果。2.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范落實(shí)：（1）防跌倒：患者可在輔助下坐起，護(hù)士加強(qiáng)巡視，確?；颊呦麓矔r(shí)有人陪同。病房環(huán)境持續(xù)保持安全，無障礙物。交接班時(shí)未發(fā)現(xiàn)跌倒風(fēng)險(xiǎn)隱患。（2）防壓瘡：患者骶尾部皮膚保持完好，繼續(xù)每2小時(shí)翻身一次，氣墊床使用正常，營養(yǎng)攝入充足。交接班時(shí)交接皮膚狀況及翻身情況。（3）防誤吸：患者吞咽功能有所改善，洼田飲水試驗(yàn)由Ⅱ級降至Ⅰ級，進(jìn)食半流質(zhì)飲食時(shí)無嗆咳。護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)食時(shí)仍保持半坐臥位，速度適中。交接班時(shí)交接吞咽功能評估結(jié)果及進(jìn)食情況。（4）防深靜脈血栓：患者可進(jìn)行左側(cè)肢體主動屈伸訓(xùn)練，配合被動訓(xùn)練及氣壓治療，雙下肢腿圍無明顯變化，無腫脹疼痛。交接班時(shí)交接訓(xùn)練情況及腿圍測量結(jié)果。3.康復(fù)護(hù)理與用藥護(hù)理：康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度增加，協(xié)助患者進(jìn)行左側(cè)上肢抓握訓(xùn)練（使用握力球）、下肢屈膝屈髖訓(xùn)練，每日2次，每次40分鐘，患者配合度提高。用藥方面，繼續(xù)遵醫(yī)囑給藥，觀察患者有無出血傾向，發(fā)現(xiàn)患者牙齦輕微出血，立即報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生檢查凝血功能正常，考慮為阿司匹林引起的輕微反應(yīng)，囑繼續(xù)觀察，無需調(diào)整藥物。交接班時(shí)交接康復(fù)訓(xùn)練的x、患者配合度及牙齦出血情況。4.心理護(hù)理與生活護(hù)理：患者焦慮情緒緩解，能主動與護(hù)士交流，詢問康復(fù)x。生活上，患者可在協(xié)助下完成部分穿衣動作，護(hù)士給予鼓勵和指導(dǎo)。保持床單位整潔，協(xié)助患者進(jìn)行拍背排痰，無咳嗽咳痰。交接班時(shí)交接患者情緒狀態(tài)及生活自理能力改善情況。（三）入院第8-14天：功能恢復(fù)與自我護(hù)理階段1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：患者生命體征持續(xù)平穩(wěn)，BP130-140/70-80mmHg，空腹血糖6.0-6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.5-8.0mmol/L。言語功能明顯改善，可進(jìn)行簡單對話，表達(dá)自己的需求。左側(cè)上肢肌力達(dá)3級，可自主完成屈伸動作，能握住水杯；左側(cè)下肢肌力達(dá)4級，可在助行器輔助下站立。交接班時(shí)，護(hù)士交接患者肌力恢復(fù)情況、言語功能x及各項(xiàng)指標(biāo)的穩(wěn)定情況。2.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范落實(shí)：（1）防跌倒：患者在助行器輔助下可緩慢行走，護(hù)士告知患者行走時(shí)注意步伐平穩(wěn)，避免過快，家屬仍需在旁陪同。定期檢查助行器性能，確保安全。交接班時(shí)交接患者行走情況及助行器使用情況。（2）防壓瘡：患者活動量增加，皮膚受壓情況改善，繼續(xù)保持每2小時(shí)翻身一次，皮膚完好無損。交接班時(shí)交接皮膚狀況。（3）防誤吸：患者可進(jìn)食軟食，無嗆咳發(fā)生，吞咽功能訓(xùn)練每日繼續(xù)進(jìn)行。交接班時(shí)交接進(jìn)食情況及吞咽訓(xùn)練完成情況。（4）防深靜脈血栓：患者自主活動能力增強(qiáng)，雙下肢腿圍正常，無深靜脈血栓跡象，氣壓治療改為每日1次。交接班時(shí)交接患者活動情況及氣壓治療調(diào)整情況。3.康復(fù)護(hù)理與用藥護(hù)理：康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容調(diào)整為平衡功能訓(xùn)練（坐位平衡、站立平衡）、步態(tài)訓(xùn)練及日常生活活動能力訓(xùn)練（如穿衣、進(jìn)食、洗漱），每日2次，每次40分鐘。患者能獨(dú)立完成穿衣、進(jìn)食等動作，步態(tài)逐漸平穩(wěn)。用藥方面，牙齦出血癥狀消失，繼續(xù)遵醫(yī)囑服藥，定期監(jiān)測凝血功能、肝腎功能，結(jié)果均正常。交接班時(shí)交接康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容調(diào)整、患者日常生活活動能力改善情況及用藥不良反應(yīng)監(jiān)測結(jié)果。4.心理護(hù)理與生活護(hù)理：患者心理狀態(tài)良好，對康復(fù)充滿信心，能積極參與康復(fù)訓(xùn)練。生活上，大部分日常生活活動可自主完成，護(hù)士給予必要的指導(dǎo)和協(xié)助。保持病房環(huán)境舒適，患者睡眠質(zhì)量改善。交接班時(shí)交接患者心理狀態(tài)及自我護(hù)理能力情況。（四）入院第15-21天：鞏固康復(fù)與出院準(zhǔn)備階段1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：患者生命體征穩(wěn)定，各項(xiàng)生化指標(biāo)正常。左側(cè)上肢肌力達(dá)4級，可完成系紐扣、寫字等精細(xì)動作；左側(cè)下肢肌力達(dá)4+級，可在助行器輔助下行走較長距離，步態(tài)平穩(wěn)。言語功能基本恢復(fù)正常，可進(jìn)行正常交流。交接班時(shí)，護(hù)士交接患者最終的肌力恢復(fù)情況、言語功能狀態(tài)及各項(xiàng)指標(biāo)的正常情況。2.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范落實(shí)：各項(xiàng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施持續(xù)落實(shí)，患者未發(fā)生任何護(hù)理并發(fā)癥。交接班時(shí)總結(jié)患者住院期間的風(fēng)險(xiǎn)防范情況，確保出院前無安全隱患。3.康復(fù)護(hù)理與用藥護(hù)理：康復(fù)訓(xùn)練以鞏固成果為主，繼續(xù)進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練和日常生活活動能力訓(xùn)練，患者可獨(dú)立完成所有日常生活活動。用藥方面，護(hù)士向患者及家屬強(qiáng)調(diào)出院后需長期規(guī)律服藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量，告知藥物的長期作用及注意事項(xiàng)。交接班時(shí)交接康復(fù)訓(xùn)練的鞏固情況及出院用藥指導(dǎo)內(nèi)容。4.心理護(hù)理與出院指導(dǎo)：患者情緒樂觀，對出院后的生活充滿信心。護(hù)士為患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)，包括康復(fù)訓(xùn)練方法（如在家中繼續(xù)進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練、言語訓(xùn)練的具體方法和頻率）、飲食指導(dǎo)（低鹽低脂糖尿病飲食，控制總熱量攝入）、作息指導(dǎo)（規(guī)律作息，保證充足睡眠）、定期復(fù)查（出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、血脂及頭顱MRI）、緊急情況處理（如出現(xiàn)肢體活動不利加重、言語不清、頭痛頭暈、視物模糊等癥狀，立即就醫(yī)）。交接班時(shí)交接出院指導(dǎo)的完成情況及患者、家屬的掌握情況。5.交接班制度落實(shí)總結(jié)：在患者住院期間，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理交接班制度，采用“床旁交接班+書面交接班”相結(jié)合的方式，每班交接內(nèi)容詳細(xì)、準(zhǔn)確、全面，確保了護(hù)理工作的連續(xù)性和安全性。通過交接班，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，調(diào)整護(hù)理措施，有效預(yù)防了護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者的康復(fù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理交接班制度落實(shí)中的亮點(diǎn)1.交接班內(nèi)容具體化、標(biāo)準(zhǔn)化：制定了針對腦梗死患者的護(hù)理交接班模板，明確了病情觀察、生命體征監(jiān)測、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范、康復(fù)護(hù)理、用藥護(hù)理、心理護(hù)理、生活護(hù)理等方面的具體交接內(nèi)容，避免了交接班內(nèi)容模糊、遺漏的情況。例如，在病情觀察部分，明確要求交接患者的意識狀態(tài)、瞳孔情況、肌力變化、言語功能等；在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范部分，詳細(xì)列出了各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)的防范措施落實(shí)情況及觀察要點(diǎn)。2.床旁交接班與書面交接班相結(jié)合：采用床旁交接班的方式，使下一班護(hù)士能夠直接觀察患者的病情變化和護(hù)理措施的落實(shí)情況，如患者的肢體活動能力、皮膚狀況、進(jìn)食情況等，增強(qiáng)了交接班的直觀性和準(zhǔn)確性。同時(shí)，完善書面交接班記錄，將患者的病情變化、護(hù)理措施、醫(yī)囑執(zhí)行情況等詳細(xì)記錄在護(hù)理文書中，為后續(xù)護(hù)理工作提供了可靠的依據(jù)。3.重點(diǎn)突出與動態(tài)調(diào)整：根據(jù)患者的病情變化和護(hù)理階段的不同，動態(tài)調(diào)整交接班的重點(diǎn)內(nèi)容。在入院初期，重點(diǎn)交接患者的病情穩(wěn)定情況和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施的落實(shí)；在康復(fù)階段，重點(diǎn)交接患者的肌力恢復(fù)情況和康復(fù)訓(xùn)練的x；在出院準(zhǔn)備階段，重點(diǎn)交接患者的自我護(hù)理能力和出院指導(dǎo)內(nèi)容。確保了交接班能夠針對患者的具體情況，突出重點(diǎn)，提高護(hù)理效率。4.多學(xué)科協(xié)作交接：在患者的護(hù)理過程中，加強(qiáng)與康復(fù)師、醫(yī)生、營養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的溝通與協(xié)作，將多學(xué)科的評估結(jié)果和治療建議納入交接班內(nèi)容。例如，康復(fù)師制定的康復(fù)計(jì)劃、醫(yī)生調(diào)整的治療方案、營養(yǎng)師給予的飲食指導(dǎo)等，均在交接班時(shí)進(jìn)行詳細(xì)交接，確保了護(hù)理工作與其他學(xué)科工作的銜接和協(xié)調(diào)。（二）護(hù)理交接班制度落實(shí)中存在的不足1.低年資護(hù)士交接班重點(diǎn)不突出：部分低年資護(hù)士在交接班時(shí)，對患者的病情評估不夠深入，難以準(zhǔn)確把握交接班的重點(diǎn)內(nèi)容，存在交接內(nèi)容過于繁瑣或遺漏關(guān)鍵信息的情況。例如，在交接患者的用藥情況時(shí)，僅簡單說明藥物名稱和劑量，未詳細(xì)交接藥物的不良反應(yīng)觀察要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。2.交接班溝通技巧有待提高：少數(shù)護(hù)士在交接班時(shí)，溝通方式較為生硬，與患者及家屬的互動較少，未能充分了解患者及家屬的需求和疑問。例如，在床旁交接班時(shí)，護(hù)士主要關(guān)注與同事的交接，忽視了患者及家屬的存在，導(dǎo)致患者及家屬對病情和護(hù)理措施的了解不夠充分。3.交接班記錄書寫不夠規(guī)范：部分護(hù)理人員的交接班記錄存在書寫不規(guī)范、內(nèi)容不完整、重點(diǎn)不突出的問題。例如，記錄中使用模糊的詞語（如“病情尚可”“一般情況良好”），未具體描述患者的客觀病情指標(biāo)和護(hù)理措施的落實(shí)情況；部分記錄存在錯別字、涂改等現(xiàn)象，影響了護(hù)理文書的嚴(yán)肅性和準(zhǔn)確性。4.特殊時(shí)段交接班存在漏洞：在凌晨、中午等