急性阿片類藥物中毒的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者李某，男，35歲，因“意識(shí)不清伴呼吸淺慢2小時(shí)”于2025年5月15日14:30由家屬急診送入我院急診科?；颊呒覍俅V，患者近5年有海洛因吸食史，曾因“急性阿片類藥物中毒”在我院急診科搶救2次，平時(shí)自行戒毒但未成功。本次發(fā)病前2小時(shí)，家屬發(fā)現(xiàn)患者倒臥在臥室地面，呼之不應(yīng)，呼吸微弱，身旁散落1個(gè)空的海洛因包裝袋，遂立即撥打120急救電hua，急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后給予吸氧、建立靜脈通路等處理，轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者呼吸頻率降至8次/分，血壓90/60mmHg，遂緊急轉(zhuǎn)入我院。（二）入院病情評(píng)估1.意識(shí)狀態(tài)：患者呈中度昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分5分（睜眼1分，語(yǔ)言1分，運(yùn)動(dòng)3分），呼之不應(yīng)，對(duì)疼痛刺激有肢體回縮反應(yīng)，但無(wú)睜眼及語(yǔ)言回應(yīng)。2.生命體征：體溫36.2℃，脈搏52次/分，呼吸9次/分，血壓88/55mmHg，血氧飽和度82%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min下）。3.皮膚黏膜：全身皮膚濕冷，面色蒼白，口唇發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣大小，直徑約1mm，對(duì)光反射遲鈍。皮膚彈性尚可，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，四肢末梢發(fā)紺，甲床充盈時(shí)間延長(zhǎng)至3秒。4.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺慢不規(guī)則，胸廓起伏微弱，雙肺呼吸音減弱，可聞及少量濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。5.循環(huán)系統(tǒng)：心率52次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，外周血管搏動(dòng)減弱，毛細(xì)血管充盈不足。6.神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌張力降低，腱反射減弱，病理征未引出，無(wú)抽搐及驚厥表現(xiàn)。7.其他：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音減弱，約2次/分。膀胱區(qū)叩診鼓音，尿量約50ml（入院前2小時(shí)內(nèi)）。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.5%，淋巴細(xì)胞百分比12.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。2.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，間接膽紅素12.3μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.8mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.1mmol/L。3.動(dòng)脈血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧5L/min）：pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??22mmol/L，BE-3mmol/L。4.心電圖：竇性心動(dòng)過緩，心率52次/分，ST段無(wú)明顯偏移，T波低平。5.胸部CT：雙肺下葉可見散在斑片狀模糊影，考慮輕度肺水腫改變，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，心影大小正常。6.毒物檢測(cè)：尿液?jiǎn)岱榷ㄐ栽囼?yàn)陽(yáng)性（+），血液?jiǎn)岱葷舛葯z測(cè)結(jié)果為0.8μg/ml（正常參考值＜0.01μg/ml）。（四）醫(yī)療診斷與病情分級(jí)醫(yī)療診斷：急性阿片類藥物（海洛因）中毒；Ⅱ型呼吸衰竭；代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒；低鉀血癥；輕度肺水腫。病情分級(jí)：重度中毒（依據(jù)患者昏迷狀態(tài)、呼吸頻率＜10次/分、針尖樣瞳孔、血氧飽和度＜85%等表現(xiàn)）。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.意識(shí)障礙：與阿片類藥物抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。2.低效性呼吸型態(tài)：與阿片類藥物抑制呼吸中樞導(dǎo)致呼吸淺慢、肺通氣不足有關(guān)。3.體溫過低：與藥物導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張、散熱增加及代謝減慢有關(guān)。4.有受傷的危險(xiǎn)：與患者昏迷、意識(shí)不清、肢體肌張力降低有關(guān)。5.體液不足：與患者攝入減少、可能存在的嘔吐或出汗增多有關(guān)（入院時(shí)尿量偏少）。6.焦慮（家屬）：與患者病情危重、預(yù)后不確定及患者吸毒史有關(guān)。7.知識(shí)缺乏：患者及家屬對(duì)阿片類藥物中毒的危害、急救知識(shí)及戒毒相關(guān)知識(shí)了解不足。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，24小時(shí)內(nèi)GCS評(píng)分提升至12分以上，48小時(shí)內(nèi)意識(shí)清醒。2.患者呼吸功能改善，呼吸頻率維持在12-20次/分，血氧飽和度≥95%（吸氧狀態(tài)下），動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常，肺水腫癥狀緩解。3.患者體溫恢復(fù)至36.5-37.5℃正常范圍，皮膚溫暖干燥。4.患者住院期間無(wú)墜床、壓瘡、誤吸等意外傷害發(fā)生。5.患者體液平衡得到維持，尿量≥30ml/h，血鉀水平恢復(fù)至3.5-5.5mmol/L正常范圍。6.家屬焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理工作，了解患者病情及相關(guān)注意事項(xiàng)。7.患者清醒后能夠認(rèn)識(shí)到阿片類藥物的危害，愿意接受戒毒相關(guān)指導(dǎo)與幫助。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）緊急搶救與病情監(jiān)測(cè)1.立即將患者安置于搶救室，取平臥位，頭偏向一側(cè)，抬起下頜，防止舌根后墜阻塞氣道。給予經(jīng)口氣管插管，連接呼吸機(jī)輔助通氣，模式設(shè)置為SIMV+PSV，呼吸頻率16次/分，潮氣量6ml/kg，PEEP5-H?O，吸入氧濃度40%。插管后確認(rèn)導(dǎo)管位置正確，固定牢固，記錄插管深度（距門齒23-）。2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)：每30分鐘評(píng)估一次GCS評(píng)分，詳細(xì)記錄患者睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)變化。入院時(shí)GCS5分，16:00（入院后1.5小時(shí)）評(píng)估為7分（睜眼2分，語(yǔ)言1分，運(yùn)動(dòng)4分），18:00評(píng)估為9分（睜眼3分，語(yǔ)言2分，運(yùn)動(dòng)4分），24:00評(píng)估為13分（睜眼4分，語(yǔ)言3分，運(yùn)動(dòng)6分），患者可簡(jiǎn)單回應(yīng)呼喚。3.生命體征監(jiān)測(cè)：采用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每15-30分鐘記錄一次。入院時(shí)體溫36.2℃，給予熱水袋保暖（溫度50℃，外包毛巾，避免直接接觸皮膚），16:30體溫升至36.5℃，之后維持在36.5-37.2℃之間。脈搏入院時(shí)52次/分，給予阿托品0.5mg靜脈推注后，15:00脈搏升至65次/分，之后維持在60-70次/分。呼吸頻率在呼吸機(jī)輔助下維持在16次/分，血氧飽和度在插管后半小時(shí)升至96%，之后持續(xù)≥95%。血壓入院時(shí)88/55mmHg，建立兩條靜脈通路，快速輸注0.9%生理鹽水500ml后，15:30血壓升至105/65mmHg，之后維持在100-120/60-75mmHg。4.呼吸功能監(jiān)測(cè)：密切觀察呼吸機(jī)參數(shù)變化，每小時(shí)檢查呼吸音、胸廓起伏情況，記錄氣道壓力、潮氣量、分鐘通氣量等指標(biāo)。定期進(jìn)行血?dú)夥治?，入院時(shí)血?dú)夥治鰌H7.28，PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg，16:00復(fù)查血?dú)夥治鰌H7.35，PaO?85mmHg，PaCO?48mmHg，20:00復(fù)查血?dú)夥治鰌H7.38，PaO?92mmHg，PaCO?42mmHg，呼吸性酸中毒糾正。觀察痰液顏色、性質(zhì)及量，患者入院后咳出少量白色泡沫痰，給予吸痰護(hù)理，保持氣道通暢，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，吸痰前后給予高濃度吸氧。5.循環(huán)功能監(jiān)測(cè)：觀察外周血管搏動(dòng)、皮膚溫度及顏色、甲床充盈時(shí)間，每小時(shí)記錄尿量。入院時(shí)尿量50ml/2h，給予補(bǔ)液及應(yīng)用血管活性藥物后，16:00尿量增至35ml/h，之后維持在30-50ml/h。監(jiān)測(cè)心電圖變化，警惕心律失常發(fā)生，入院時(shí)心電圖示竇性心動(dòng)過緩，給予阿托品后心率恢復(fù)正常，之后心電圖未出現(xiàn)明顯異常。6.電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)復(fù)查一次電解質(zhì)，入院時(shí)血鉀3.2mmol/L，給予10%氯化鉀15ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，18:00復(fù)查血鉀3.5mmol/L，24:00復(fù)查血鉀3.8mmol/L，恢復(fù)至正常范圍。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及酸堿平衡糾正措施，避免酸堿失衡加重病情。（二）用藥護(hù)理1.納洛酮的應(yīng)用：納洛酮為阿片受體拮抗劑，是治療阿片類藥物中毒的特效藥物。遵醫(yī)囑給予納洛酮首次靜脈推注0.8mg，之后以2mg/h的速度靜脈泵入。用藥過程中密切觀察患者意識(shí)、呼吸、血壓變化，警惕納洛酮過量導(dǎo)致的戒斷反應(yīng)，如煩躁不安、惡心嘔吐、血壓升高、心率加快等?；颊咴趹?yīng)用納洛酮后1小時(shí)意識(shí)開始逐漸恢復(fù)，未出現(xiàn)明顯戒斷反應(yīng)，根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)及呼吸功能改善情況，24小時(shí)后將納洛酮泵速調(diào)整為1mg/h，48小時(shí)后改為0.5mg/h，72小時(shí)后停用。2.阿托品的應(yīng)用：針對(duì)患者竇性心動(dòng)過緩，遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg靜脈推注，用藥后密切觀察心率變化，避免心率過快導(dǎo)致心肌耗氧量增加。患者用藥后心率由52次/分升至65次/分，之后未再出現(xiàn)心動(dòng)過緩，未再次應(yīng)用阿托品。3.補(bǔ)液及電解質(zhì)補(bǔ)充：患者入院時(shí)存在輕度體液不足及低鉀血癥，遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，一條用于輸注納洛酮等急救藥物，另一條用于補(bǔ)液及電解質(zhì)補(bǔ)充。給予0.9%生理鹽水、5%葡萄糖注射液交替輸注，根據(jù)尿量及電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量。第一天補(bǔ)液總量為2500ml，其中含鉀溶液1000ml（加入10%氯化鉀15ml），確保血鉀水平維持在正常范圍。4.其他藥物：患者血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高，考慮存在輕度感染傾向，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%生理鹽水100ml中靜脈滴注，每日一次，預(yù)防感染。用藥前嚴(yán)格執(zhí)行皮試，用藥過程中觀察有無(wú)過敏反應(yīng)發(fā)生，患者未出現(xiàn)皮疹、瘙癢等過敏癥狀。（三）保持呼吸道通暢1.氣管插管護(hù)理：妥善固定氣管插管，采用膠布+寸帶雙固定法，防止導(dǎo)管移位或脫出。每日更換固定膠布及寸帶，觀察口腔黏膜情況，避免膠布對(duì)皮膚及黏膜的損傷。每4小時(shí)檢查插管深度，確保導(dǎo)管位置正確。保持氣管插管通暢，及時(shí)清除氣道分泌物，按需吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，動(dòng)作輕柔，避免損傷氣道黏膜。2.氣道濕化：采用呼吸機(jī)濕化罐進(jìn)行氣道濕化，濕化罐溫度設(shè)置為37℃，濕度保持在60%-70%，防止氣道干燥導(dǎo)致痰液黏稠不易咳出。每日更換濕化液，保持濕化罐清潔。3.體位護(hù)理：每2小時(shí)為患者翻身一次，翻身時(shí)配合拍背，促進(jìn)痰液排出。翻身時(shí)注意保護(hù)氣管插管及靜脈通路，避免導(dǎo)管脫出或扭曲?；颊咭庾R(shí)清醒后，根據(jù)病情逐漸抬高床頭，從30°開始，逐漸增至45°，促進(jìn)肺擴(kuò)張，減少肺部并發(fā)癥發(fā)生。4.拔管護(hù)理：患者意識(shí)清醒，GCS評(píng)分15分，呼吸功能恢復(fù)良好，自主呼吸頻率18次/分，潮氣量8ml/kg，血氧飽和度98%（吸氧3L/min下），動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常，遵醫(yī)囑于入院后48小時(shí)拔除氣管插管。拔管前給予充分吸痰，拔管后給予面罩吸氧5L/min，密切觀察患者呼吸情況，有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺等表現(xiàn)。拔管后患者呼吸平穩(wěn)，未出現(xiàn)呼吸功能異常。（四）基礎(chǔ)護(hù)理1.體溫護(hù)理：患者入院時(shí)體溫偏低，給予熱水袋保暖，注意熱水袋溫度及包裹情況，避免燙傷。每小時(shí)測(cè)量體溫一次，觀察體溫變化趨勢(shì)，體溫恢復(fù)正常后改為每4小時(shí)測(cè)量一次。保持搶救室環(huán)境溫度適宜，維持在22-24℃，濕度50%-60%。2.皮膚護(hù)理：患者昏迷期間，每2小時(shí)翻身一次，按摩受壓部位皮膚，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換污染的床單、被套?；颊咂つw濕冷時(shí)，用干毛巾擦拭皮膚，避免汗液刺激皮膚。意識(shí)清醒后，協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。3.口腔護(hù)理：每日給予口腔護(hù)理2次，采用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜及牙齒，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。觀察口腔黏膜情況，有無(wú)潰瘍、出血等表現(xiàn)?；颊咭庾R(shí)清醒后，指導(dǎo)其自行漱口，保持口腔衛(wèi)生。4.飲食護(hù)理：患者意識(shí)清醒后，先給予少量溫開水，觀察有無(wú)嗆咳、惡心嘔吐等表現(xiàn)。無(wú)不適后逐漸給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，之后過渡至半流質(zhì)飲食、軟食。飲食宜清淡、易消化，富含營(yíng)養(yǎng)，避免辛辣、油膩刺激性食物。鼓勵(lì)患者少量多餐，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。5.排泄護(hù)理：記錄患者尿量、尿色變化，保持尿管通暢（入院時(shí)因尿量偏少給予留置導(dǎo)尿），每日給予尿道口護(hù)理2次，預(yù)防尿路感染?；颊咭庾R(shí)清醒后，評(píng)估其自主排尿能力，于入院后72小時(shí)拔除導(dǎo)尿管，拔管后患者能自主排尿，無(wú)尿潴留發(fā)生。觀察患者大便情況，入院后第2天患者解黃色軟便一次，無(wú)便秘或腹瀉發(fā)生。（五）安全護(hù)理1.防墜床：患者昏迷期間，給予床欄防護(hù)，將床欄拉起，防止患者墜床。意識(shí)清醒初期，患者可能存在煩躁不安，加強(qiáng)巡視，必要時(shí)給予約束帶適當(dāng)約束（約束帶松緊以能伸入一指為宜），避免患者自行拔除管道或墜床。2.防誤吸：患者意識(shí)不清時(shí)，取頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔分泌物，防止嘔吐物或分泌物誤吸入氣道。拔管后進(jìn)食時(shí)，指導(dǎo)患者緩慢進(jìn)食，避免進(jìn)食過快或談笑風(fēng)生，防止誤吸。3.管道護(hù)理：妥善固定各種管道，如靜脈留置針、氣管插管、導(dǎo)尿管等，標(biāo)明管道名稱、留置時(shí)間，定期更換。觀察管道有無(wú)脫出、扭曲、堵塞等情況，確保管道通暢?；颊咭庾R(shí)清醒后，向其解釋管道留置的目的及注意事項(xiàng)，取得患者配合。（六）心理護(hù)理與健康宣教1.家屬心理護(hù)理：患者病情危重，家屬表現(xiàn)出明顯的焦慮、擔(dān)憂情緒。護(hù)理人員主動(dòng)與家屬溝通，及時(shí)告知患者病情變化及治療x，解答家屬疑問，給予心理支持。向家屬講解急性阿片類藥物中毒的急救過程及預(yù)后，讓家屬了解患者目前的治療措施及護(hù)理重點(diǎn)，增強(qiáng)家屬對(duì)治療的信心。家屬焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理工作。2.患者心理護(hù)理：患者意識(shí)清醒后，因吸毒史可能存在自卑、羞愧心理，護(hù)理人員以尊重、理解的態(tài)度與患者溝通，避免指責(zé)、歧視。耐心傾聽患者的感受，了解其吸毒的原因及過程，向患者講解阿片類藥物對(duì)身體的危害，如對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的損害，以及長(zhǎng)期吸毒導(dǎo)致的家庭破裂、社會(huì)問題等。鼓勵(lì)患者樹立戒毒的信心，告知患者戒毒的方法及相關(guān)資源，如戒毒所、心理輔導(dǎo)等，幫助患者制定戒毒計(jì)劃。3.健康宣教：向患者及家屬普及急性阿片類藥物中毒的急救知識(shí)，如發(fā)現(xiàn)有人吸毒后出現(xiàn)意識(shí)不清、呼吸淺慢等癥狀時(shí)，應(yīng)立即撥打120急救電hua，并將患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，等待急救人員到來(lái)。告知患者及家屬納洛酮的作用及使用方法，指導(dǎo)家屬在緊急情況下如何配合急救。向患者強(qiáng)調(diào)戒毒的重要性，告知患者戒毒過程中可能出現(xiàn)的戒斷反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持戒毒，避免再次吸毒導(dǎo)致中毒。指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免勞累，合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。定期復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)，監(jiān)測(cè)身體恢復(fù)情況。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.快速識(shí)別病情危重情況：患者入院時(shí)呈中度昏迷、呼吸淺慢、針尖樣瞳孔，護(hù)理人員立即識(shí)別為急性阿片類藥物中毒的典型表現(xiàn)，迅速啟動(dòng)急救流程，給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣、應(yīng)用納洛酮等急救措施，為患者搶救贏得了寶貴時(shí)間。2.精準(zhǔn)執(zhí)行用藥護(hù)理：在納洛酮應(yīng)用過程中，嚴(yán)格按照醫(yī)囑控制給藥劑量及速度，密切觀察患者意識(shí)、呼吸、血壓變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并避免了戒斷反應(yīng)的發(fā)生。根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整藥物劑量，確保用藥安全有效。3.多維度落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理：在患者昏迷期間，加強(qiáng)皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、體位護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理措施，預(yù)防了壓瘡、口腔感染、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。患者住院期間未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，身體恢復(fù)良好。4.注重心理護(hù)理與健康宣教：針對(duì)患者及家屬的心理狀態(tài)，采取有效的心理干預(yù)措施，緩解了家屬的焦慮情緒，幫助患者樹立了戒毒的信心。同時(shí)，向患者及家屬普及相關(guān)知識(shí)，提高了患者及家屬的自我保健意識(shí)和急救能力。（二）存在的不足1.早期對(duì)患者潛在戒斷反應(yīng)的評(píng)估不足：雖然患者在應(yīng)用納洛酮后未出現(xiàn)明顯戒斷反應(yīng)，但在護(hù)理過程中，早期對(duì)戒斷反應(yīng)的觀察重點(diǎn)不夠突出，未制定詳細(xì)的戒斷反應(yīng)觀察清單，可能導(dǎo)致對(duì)輕微戒斷反應(yīng)的漏判。2.心理護(hù)理介入時(shí)機(jī)較晚：患者意識(shí)清醒后才開始進(jìn)行系統(tǒng)的心理護(hù)理，在患者昏迷