2025白血病診斷與治療策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言站在2025年的臨床視角回望，白血病診療領域的變革堪稱“破繭成蝶”。作為血液科從業(yè)十余年的護士，我見證了從傳統(tǒng)化療“大水漫灌”到靶向治療、CAR-T細胞治療“精準狙擊”的跨越，也深刻體會到“以患者為中心”的整體護理模式如何重塑治療結局。據(jù)最新流行病學數(shù)據(jù)，我國白血病年發(fā)病率約為3-5/10萬，其中急性白血病占比超60%，而隨著二代測序（NGS）、多參數(shù)流式細胞術等技術的普及，精準分型已覆蓋95%以上病例；治療上，BCR-ABL酪氨酸激酶抑制劑（TKI）讓慢性髓系白血?。–ML）5年生存率突破90%，CD19CAR-T在復發(fā)難治急性淋巴細胞白血?。ˋLL）中的響應率達80%……這些數(shù)字背后，是無數(shù)個家庭從絕望到希望的轉(zhuǎn)折。前言但臨床實踐中，我常想：“治療方案再先進，若護理跟不上，療效可能大打折扣?！被熕幬锏母弊饔霉芾?、感染出血的早期預警、患者心理的動態(tài)支持——這些“隱形的手”往往決定著治療能否順利推進。今天，我將結合近期管床的一例急性B淋巴細胞白血?。˙-ALL）病例，從護理全流程展開分享，希望能為同仁們提供一些實戰(zhàn)參考。02病例介紹病例介紹2024年11月，我接診了14歲的小宇（化名）。這個原本熱愛籃球的初二男生，因“反復乏力1月，鼻出血3天”入院。初見時，他蜷縮在輪椅上，面色蠟黃如舊報紙，指甲床幾乎看不到血色；母親攥著一疊外院血常規(guī)單，聲音發(fā)顫：“上周還能勉強上學，這兩天蹲廁所站起來都頭暈……”外院血常規(guī)提示：白細胞23.5×10?/L（原始細胞占68%），血紅蛋白62g/L，血小板35×10?/L；骨髓穿刺顯示：骨髓增生活躍，原始淋巴細胞占82%，免疫分型CD19?、CD22?、TdT?，確診B-ALL（標危組）。入院后完善融合基因檢測（BCR-ABL?、MLL-AF4?），中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）篩查陰性，危險度分層維持標危。病例介紹治療方案很快確定：采用改良VDLP方案（長春新堿+柔紅霉素+左旋門冬酰胺酶+潑尼松）誘導緩解，序貫甲氨蝶呤（MTX）鞘注預防CNSL，緩解后行3療程鞏固化療。但小宇入院時已存在Ⅲ度貧血（Hb＜60g/L）、血小板減少（PLT＜50×10?/L），加上化療后必然出現(xiàn)的骨髓抑制期，護理挑戰(zhàn)從入院第一天就開始了。03護理評估護理評估面對小宇，我們的護理評估不是“填表格”，而是“拼拼圖”——把生理、心理、社會層面的信息像抽絲般串聯(lián)，才能精準定位需求。生理評估貧血相關：主訴“走兩步就喘氣”，靜息心率110次/分（基礎心率約80次/分），血氧飽和度94%（未吸氧），查體肝肋下2cm（白血病細胞浸潤）。感染預警：體溫36.8℃（正常），但口腔左側頰黏膜有0.5cm×0.5cm潰瘍（可能與白血病細胞浸潤或維生素缺乏有關），肛周皮膚稍紅（排便后未及時清潔）。出血風險：3天內(nèi)鼻出血2次（每次壓迫10分鐘止血），牙齦可見散在血點，雙下肢有3處直徑1-2cm瘀斑（自述“碰了桌角，但以前不容易青”）?；熌褪苄裕后w重45kg（近1月下降3kg），肝腎功能正常（ALT28U/L，Cr55μmol/L），但患兒自述“聞到醫(yī)院飯就惡心”（可能與疾病本身或焦慮相關）。2341心理社會評估小宇是獨生子，父母經(jīng)營小超市，經(jīng)濟壓力中等但缺乏醫(yī)學知識。他反復問：“我還能回學校嗎？”“化療會變丑嗎？”母親夜間多次在病房走廊抹眼淚，父親則刻意回避“復發(fā)”“移植”等關鍵詞——典型的“患兒焦慮、家屬隱瞞”模式。心理量表（PHQ-9）評分：小宇12分（中度抑郁），母親15分（重度焦慮）。家庭支持系統(tǒng)家中無其他親屬協(xié)助照護，父親需輪流守夜，母親白天兼顧超市和醫(yī)院，睡眠嚴重不足。問及“是否知道如何給小宇做口腔護理”，母親搖頭：“我們就用清水漱漱口?！边@些評估結果像一面鏡子，照出了護理的重點：控制出血感染、糾正貧血、緩解焦慮、建立家庭照護能力——環(huán)環(huán)相扣，缺一不可。04護理診斷護理診斷1基于NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，結合小宇的具體情況，我們梳理出5項核心護理診斷：2活動無耐力：與重度貧血、白血病細胞浸潤導致組織缺氧有關（依據(jù)：靜息心率增快、活動后氣促）。3有感染的危險：與正常粒細胞減少（化療前已存在原始細胞高比例）、免疫功能抑制、口腔/肛周黏膜屏障受損有關（依據(jù)：口腔潰瘍、肛周皮膚發(fā)紅）。4潛在并發(fā)癥：出血：與血小板減少（PLT35×10?/L）、白血病細胞浸潤血管壁有關（依據(jù)：鼻出血、皮膚瘀斑）。5預感性悲哀：與疾病預后不確定性、學業(yè)中斷、身體形象改變（化療可能脫發(fā)）的擔憂有關（依據(jù)：PHQ-9評分、反復詢問“能否回學?！保?。護理診斷知識缺乏（特定）：缺乏白血病治療配合、并發(fā)癥預防及家庭照護的相關知識（依據(jù)：家屬不了解口腔護理方法、回避關鍵醫(yī)學術語）。這些診斷不是孤立的——比如“活動無耐力”可能加重患兒焦慮，而“預感性悲哀”又會降低治療依從性，進而增加感染風險。護理干預必須“牽一發(fā)而動全身”。05護理目標與措施護理目標與措施我們將護理目標分為短期（入院1周內(nèi)）和長期（誘導緩解期4周內(nèi)），措施則圍繞“生理-心理-社會”三維展開。（一）活動無耐力——短期目標：靜息心率≤100次/分，活動后無明顯氣促分級活動指導：急性期（Hb＜70g/L）嚴格臥床，如廁由家屬攙扶；Hb升至80g/L后，每日床邊坐立3次（每次10分鐘）；Hb＞90g/L時，病房內(nèi)慢走5分鐘/次（2次/日）。氧療支持：靜息血氧＜95%時低流量吸氧（1-2L/min），活動前吸氧10分鐘預防缺氧。營養(yǎng)干預：請營養(yǎng)科定制高鐵高蛋白餐（如豬肝泥、紅棗粥），避免牛奶（影響鐵吸收），餐后口服維生素C（促進鐵利用）。護理目標與措施（二）有感染的危險——短期目標：住院期間體溫≤37.5℃，口腔/肛周黏膜無進行性潰瘍環(huán)境管理：單間病房，每日紫外線消毒2次（30分鐘/次），限制探視（僅父母戴口罩進入）。黏膜護理：口腔用0.9%氯化鈉+制霉菌素（預防真菌感染）含漱（每2小時1次），潰瘍處涂重組人表皮生長因子凝膠；肛周每次便后用溫水沖洗（水溫38-40℃），涂莫匹羅星軟膏。粒細胞監(jiān)測：化療后每2天查血常規(guī)，當中性粒細胞（ANC）＜0.5×10?/L時，啟動保護性隔離（戴口罩、手套接觸患者），必要時皮下注射G-CSF（粒細胞集落刺激因子）。護理目標與措施出血預警觀察：每4小時檢查皮膚黏膜（重點：口腔、鼻腔、眼底），記錄瘀斑數(shù)量及大??；監(jiān)測大便顏色（黑便提示消化道出血）、尿液顏色（血尿提示泌尿系統(tǒng)出血）。應急處理：備齊止血包（含腎上腺素棉片、無菌紗條），若鼻出血＞5分鐘不止，立即用腎上腺素棉片填塞，同時通知醫(yī)生（必要時輸注血小板）。（三）潛在并發(fā)癥：出血——短期目標：無新發(fā)鼻出血、皮膚瘀斑，PLT≥50×10?/L（必要時輸注血小板）預防措施：避免摳鼻（給小宇準備生理鹽水噴霧濕潤鼻腔）、用軟毛牙刷刷牙（或棉球擦拭）；飲食避免堅硬食物（如堅果），溫度≤40℃（防黏膜燙傷）。護理目標與措施（四）預感性悲哀——長期目標：PHQ-9評分≤7分，主動表達治療感受認知重建：用“治療地圖”（畫一張卡通流程圖，標注“誘導期-鞏固期-維持期”）向小宇解釋療程，強調(diào)“標危組緩解率＞90%”；播放同齡康復患兒的視頻（經(jīng)家屬同意），讓他看到“治療后能回學校打籃球”的希望。情緒出口：每天留10分鐘“專屬時間”，聽他聊游戲、吐槽作業(yè)（他最愛《原神》），不評判只傾聽；送他一個“心情日記本”，教他用“★”記錄“今天的小確幸”（如媽媽帶了他愛吃的糖炒栗子）。家庭支持：單獨與父母溝通“隱瞞病情反而增加患兒猜疑”，建議坦誠但溫和地說：“你的病需要治療，但醫(yī)生護士會和我們一起努力?！敝笇麄兠刻鞂π∮钫f一句肯定的話（如“今天你自己走到護士站，真厲害！”）。護理目標與措施（五）知識缺乏——長期目標：家屬能獨立完成口腔/肛周護理，復述出血感染的預警信號情景模擬教學：用模型演示口腔護理（棉簽從內(nèi)到外擦拭牙齦、頰黏膜），讓母親操作，我在旁糾正（她第一次太用力，導致模型牙齦“出血”）；用玩偶示范肛周沖洗（從前往后，避免糞便污染尿道口）?！叭龁枴笨谠E：教家屬“每天問三句”——“今天體溫多少？”“有沒有哪里出血？”“吃飯香不香？”，異常及時報告。圖文手冊：制作“化療期照護指南”（配漫畫），重點標注“這些情況必須馬上找醫(yī)生”（如體溫＞38℃、鼻出血不止、黑便）。這些措施不是“紙上談兵”。小宇入院第3天輸注紅細胞后，Hb升至85g/L，他高興地說：“現(xiàn)在能自己走到窗戶邊看鳥了！”第5天，母親已能熟練完成口腔護理，驕傲地說：“我家娃的口腔黏膜都沒潰瘍了！”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理白血病治療中，并發(fā)癥就像“暗礁”，看似平靜的海面下可能藏著危機。結合小宇的治療過程，我們重點關注了以下4類并發(fā)癥：化療藥物副作用——以左旋門冬酰胺酶（L-ASP）為例L-ASP是ALL誘導方案的核心藥物，但易引發(fā)胰腺炎、凝血功能異常、高血糖。小宇用L-ASP第7天，突然訴“上腹痛”，我立即觸診（劍突下壓痛），急查淀粉酶（320U/L，正常值＜125U/L），確診輕度胰腺炎。我們采取：①禁飲食，胃腸減壓；②靜脈補液（維持水電解質(zhì)平衡）；③皮下注射奧曲肽抑制胰酶分泌；④監(jiān)測血糖（最高13.2mmol/L，予胰島素皮下注射）。3天后腹痛緩解，淀粉酶降至150U/L，恢復低脂流質(zhì)飲食。骨髓抑制期感染化療后第10天，小宇ANC降至0.2×10?/L（粒缺期），體溫升至38.5℃。我們立即：①抽雙份血培養(yǎng)（外周靜脈+中心靜脈）；②經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（美羅培南）+抗真菌藥（伏立康唑）；③物理降溫（冰袋敷腋窩，避免酒精擦?。虎芗訌娍谇蛔o理（每1小時1次）。48小時后血培養(yǎng)回報“肺炎克雷伯菌”，調(diào)整抗生素為頭孢哌酮舒巴坦，5天后體溫正常，ANC升至0.8×10?/L。出血加重誘導期第14天，小宇PLT降至18×10?/L（化療后骨髓抑制），晨起發(fā)現(xiàn)枕頭上有血跡——他夜間無意識抓撓鼻黏膜導致出血。我們立即：①鼻腔填塞（腎上腺素棉片+無菌紗條）；②輸注單采血小板1個治療量；③加用氨甲苯酸（止血芳酸）靜脈滴注。2小時后鼻出血停止，PLT升至52×10?/L。心理危機鞏固期第2療程，小宇開始脫發(fā)，他對著鏡子發(fā)呆20分鐘，突然摔了梳子：“我現(xiàn)在像個小老頭！”我沒有急著安慰，而是坐在他旁邊說：“我同事家孩子化療時也掉頭發(fā)，后來他戴了頂蜘蛛俠帽子，全班同學都覺得很酷?！苯又贸鍪謾C翻出康復患兒戴帽子、圍巾的照片。他沉默片刻，說：“我想要頂印著籃球的帽子。”第二天，母親真的買了——從那以后，小宇查房時總戴著它，還主動和實習護士聊“這頂帽子能擋紫外線不？”這些經(jīng)歷讓我明白：并發(fā)癥的護理不僅是“救火”，更是“預防+教育+共情”的組合拳。提前告知副作用（如“用L-ASP可能會肚子痛，我們會一起看著”）、教會患者識別早期信號（如“發(fā)燒超過38℃必須說”）、在脆弱時給予“有溫度的解決方案”（如“脫發(fā)可以戴喜歡的帽子”），才能化被動為主動。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“種一顆種子”——讓患者和家屬從“被照顧者”變成“照護合伙人”。小宇出院前，我們通過“三次教育法”（入院時、化療前、出院前）系統(tǒng)傳遞知識：疾病知識：用“比喻教學”把白血病細胞比作“壞學生”，化療是“請老師管紀律”（殺死壞細胞），但會暫時影響“好學生”（正常血細胞），所以治療期間要“少去人多的地方”（避免壞學生“找?guī)褪帧保?。用藥指導：“三查三對”重點強調(diào)口服藥（如6-巰基嘌呤）的劑量（按體重計算）、時間（餐后1小時）、儲存（避光冷藏）；提醒“如果漏服藥，不要加倍補，馬上聯(lián)系醫(yī)生”。自我監(jiān)測：“五個一”口訣“每天量一次體溫，看一次皮膚（有無出血點），查一次牙齦（有無紅腫），記一次大便（顏色），數(shù)一次脈搏（快不快）?！碑惓Ｖ担ㄈ珞w溫＞37.5℃、皮膚新發(fā)出血點）立即就診。心理支持：“家庭加油站”建議父母每周固定1小時“家庭時間”（不聊病情，只玩桌游、看動畫片）；鼓勵小宇加入“白血病患兒互助群”（經(jīng)篩選的正能量群），分享“今天我自己做了早餐”之類的小事。復診計劃：“時間表+聯(lián)系人”制作“復診日歷”（標注骨髓穿刺、血常規(guī)、肝腎功能檢查時間），附上主管醫(yī)生、責任護士的聯(lián)系方式（“有問題隨時打，我們24小時開機”）。出院時，小宇母親握著我的手說：“以前覺得這病像天塌了，現(xiàn)在知道只要一步步來，總能挺過去?！边@句話，比任何評估量表都讓我欣慰。08總結總結從2015年到2025年，白血病診療的“硬實力”（藥物、技術）突飛猛進，但“軟實力”（護理、人文）始終是連接技術與患者的橋梁。小宇的案例讓我更深切地體會到：護理不是“執(zhí)行醫(yī)囑”的配角，而是“全程護航”的主角——從入院時的一把攙扶，到化療期的一次體溫監(jiān)測，再到出院前的一