急性甲醛中毒氣道的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，35歲，裝修工人，因“吸入甲醛氣體后咽痛、咳嗽伴胸悶2小時”于2025年5月12日15:30急診入院?；颊弋斎赵诿荛]房間內(nèi)進行甲醛含量較高的地板膠鋪設(shè)作業(yè)，作業(yè)1.5小時后出現(xiàn)咽部燒灼感，隨即出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，伴胸悶、氣短，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉。同事發(fā)現(xiàn)其癥狀后立即停止作業(yè)并送至我院急診，急診予“地塞米松10mg靜推、生理鹽水500ml靜脈滴注”后，為進一步治療收入我科。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、哮喘等慢性病史，無藥物過敏史，無吸煙飲酒史。（二）入院病情評估1.生命體征：體溫37.8℃，脈搏112次/分，呼吸28次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度（SpO?）92%（鼻導管吸氧3L/min下）。2.意識狀態(tài)：神志清楚，精神煩躁，急性病容，問答切題，查體合作。3.呼吸系統(tǒng)：口唇無發(fā)紺，咽部黏膜充血水腫明顯，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓對稱，呼吸動度增強，雙側(cè)呼吸音粗，可聞及雙肺散在哮鳴音，未聞及濕啰音。4.其他系統(tǒng)：心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.血氣分析（入院時，鼻導管吸氧3L/min）：pH7.35，PaO?65mmHg，PaCO?42mmHg，HCO??23mmol/L，BE-1.5mmol/L，提示輕度低氧血癥。2.血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82%，淋巴細胞百分比15%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，提示細菌感染或炎癥反應(yīng)。3.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血糖5.6mmol/L，各項指標均在正常范圍。4.胸部CT（入院后1小時）：雙肺肺紋理增粗、紊亂，雙肺下葉可見散在模糊滲出影，未見明顯實變影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小正常。5.肺功能檢查：FEV?/FVC70%，F(xiàn)EV?占預計值65%，提示輕度阻塞性通氣功能障礙。6.過敏原檢測：甲醛特異性IgE陽性，其他常見過敏原（如塵螨、花粉）均為陰性。（四）病情嚴重程度判斷根據(jù)職業(yè)性急性甲醛中毒診斷標準（xZ33-2002），結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，該患者診斷為“急性甲醛中毒（中度）”，主要依據(jù)：①明確的甲醛吸入史，在密閉環(huán)境中接觸高濃度甲醛；②出現(xiàn)咽痛、咳嗽、胸悶等呼吸道刺激癥狀，查體雙肺聞及哮鳴音；③血氣分析提示輕度低氧血癥（PaO?65mmHg）；④胸部CT示雙肺散在滲出影；⑤肺功能提示輕度阻塞性通氣功能障礙。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與甲醛刺激引起氣道痙攣、肺組織滲出有關(guān)。2.清理呼吸道無效與氣道黏膜充血水腫、分泌物增多有關(guān)。3.急性疼痛（咽痛）與甲醛刺激咽部黏膜引起炎癥反應(yīng)有關(guān)。4.體溫過高與甲醛中毒后機體炎癥反應(yīng)有關(guān)。5.焦慮與病情突然發(fā)作、擔心預后有關(guān)。6.知識缺乏與對急性甲醛中毒的病因、治療及預防知識不了解有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（入院24-48小時內(nèi)）：患者氣道通暢，SpO?維持在95%以上，呼吸頻率降至12-20次/分，胸悶、咳嗽癥狀緩解。咽部疼痛評分由入院時6分（NRS評分）降至3分以下。體溫恢復至37.3℃以下?；颊呓箲]情緒減輕，能配合治療護理。2.長期目標（住院期間至出院）：患者雙肺哮鳴音消失，胸部CT滲出影吸收，肺功能恢復正常。無肺部感染、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生?；颊哒莆占毙约兹┲卸镜念A防及自我護理知識，出院后能正確采取防護措施。（三）護理重點1.保持氣道通暢，改善氣體交換，糾正低氧血癥。2.加強氣道濕化與分泌物引流，預防氣道阻塞。3.密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。4.緩解患者疼痛及不適，提供心理支持。5.開展健康宣教，提高患者自我防護意識。三、護理過程與干預措施（一）保持氣道通暢，改善氣體交換1.體位護理：入院后立即協(xié)助患者取半坐臥位，床頭抬高30°-45°，該體位有利于肺部擴張，減輕呼吸困難。每2小時協(xié)助患者翻身一次，防止肺不張，促進肺部血液循環(huán)。翻身時動作輕柔，避免牽拉管道，翻身后觀察患者呼吸、SpO?變化。2.氧療護理：入院時給予鼻導管吸氧3L/min，監(jiān)測SpO?波動在92%-93%，仍存在低氧血癥。遵醫(yī)囑改為面罩吸氧，氧濃度調(diào)節(jié)至40%，氧流量5L/min，30分鐘后復查血氣分析：pH7.38，PaO?82mmHg，PaCO?40mmHg，SpO?升至96%。之后持續(xù)面罩吸氧，根據(jù)SpO?及血氣分析結(jié)果調(diào)整氧濃度，維持SpO?在95%-98%。每日更換面罩及吸氧管，保持吸氧裝置清潔，防止感染。3.氣道痙攣緩解：遵醫(yī)囑給予沙丁胺醇霧化吸入，每次5mg，加入生理鹽水2ml，每6小時一次。霧化時協(xié)助患者取舒適體位，指導患者用口深吸氣、鼻呼氣，保證藥物充分到達下呼吸道。霧化后協(xié)助患者漱口，防止口腔念珠菌感染。霧化過程中密切觀察患者呼吸、心率變化，防止出現(xiàn)心悸等不良反應(yīng)。經(jīng)過治療，患者入院12小時后胸悶癥狀明顯緩解，呼吸頻率降至20次/分，雙肺哮鳴音減少。4.機械通氣準備：備好氣管插管、呼吸機等急救設(shè)備，處于備用狀態(tài)。向患者及家屬告知可能需要機械通氣的情況，做好解釋工作，減輕其恐懼。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?變化，若出現(xiàn)呼吸衰竭加重（PaO?＜60mmHg且吸氧濃度＞50%），立即配合醫(yī)生行氣管插管機械通氣治療。（二）清理呼吸道無效的護理1.氣道濕化：給予超聲霧化吸入，生理鹽水20ml+氨溴索30mg，每8小時一次，以稀釋氣道分泌物，促進排出。霧化溫度調(diào)節(jié)至37℃左右，避免過冷或過熱刺激氣道。每日更換霧化器，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。霧化后協(xié)助患者有效咳嗽咳痰，指導患者先進行5-6次深呼吸，在深呼吸末屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。2.吸痰護理：患者咳嗽反射較弱，痰液黏稠不易咳出時，遵醫(yī)囑給予吸痰。吸痰前評估患者痰液性狀、量及呼吸情況，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，戴無菌手套，使用一次性吸痰管。吸痰管選擇型號為12F，吸痰負壓調(diào)節(jié)為-40kPa，插入深度以鼻尖至耳垂距離為宜，避免過深損傷氣道黏膜。吸痰時間每次不超過15秒，吸痰前后給予高濃度吸氧2分鐘，防止缺氧。吸痰過程中密切觀察患者心率、血壓、SpO?變化，若出現(xiàn)心率減慢、SpO?下降，立即停止吸痰，給予吸氧。入院后前24小時共吸痰3次，每次吸出淡黃色黏稠痰液約5-10ml，之后隨著氣道濕化及炎癥控制，患者痰液逐漸稀薄，能自行咳出，吸痰次數(shù)減少至每日1次。3.胸部物理治療：每日給予胸部叩擊2次，協(xié)助患者取側(cè)臥位，護士手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊患者背部，力度以患者能耐受為宜，每次叩擊10-15分鐘，促進痰液松動。叩擊后協(xié)助患者有效咳嗽，將痰液咳出。（三）急性疼痛（咽痛）的護理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每日評估患者咽痛程度，入院時評分為6分，屬于中度疼痛。告知患者疼痛評分的方法，鼓勵患者主動報告疼痛變化。2.*局部護理：遵醫(yī)囑給予康復新液含服，每次10ml，每日3次，以促進咽部黏膜修復。指導患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，水溫以溫涼為宜，避免過熱或過冷刺激咽部。給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、藕粉等，避免辛辣、刺激性食物。3.藥物止痛：經(jīng)*局部護理后患者咽痛無明顯緩解，NRS評分仍為5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次。用藥后30分鐘評估疼痛程度，降至3分以下。告知患者藥物的不良反應(yīng)，如胃腸道不適，觀察用藥后有無惡心、嘔吐等癥狀。（四）體溫過高的護理1.體溫監(jiān)測：每4小時測量體溫一次，記錄體溫變化趨勢。入院時體溫37.8℃，給予物理降溫，如溫水擦浴，擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管豐富處，每次擦拭15-20分鐘，擦浴后30分鐘復測體溫降至37.5℃。2.藥物降溫：次日凌晨2:00患者體溫升至38.5℃，遵醫(yī)囑給予復方氨基比林2ml肌內(nèi)注射，用藥后1小時體溫降至37.2℃。告知患者出汗后及時更換衣物，保持皮膚清潔干燥，防止受涼。3.補液護理：體溫過高時患者出汗較多，遵醫(yī)囑給予生理鹽水500ml+維生素C2g靜脈滴注，補充水分及電解質(zhì)，防止脫水。記錄24小時出入量，維持出入量平衡。（五）焦慮情緒的護理1.心理評估：入院時患者精神煩躁，焦慮評分（SAS）為65分，屬于中度焦慮。主動與患者溝通，了解其焦慮的原因，主要為擔心病情嚴重程度及預后。2.溝通與解釋：向患者詳細解釋急性甲醛中毒的病因、治療方案及預后，告知患者經(jīng)過及時治療后一般恢復良好，減少其顧慮。用通俗易懂的語言解答患者及家屬的疑問，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，確保其理解。3.環(huán)境與支持：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%，減少噪音干擾。鼓勵家屬陪伴，給予患者情感支持，增強其治療信心。入院后第2天復查SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯減輕。（六）用藥護理1.糖皮質(zhì)激素：遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注，每日1次，以減輕氣道炎癥反應(yīng)。用藥前檢查藥物有無渾濁、沉淀，嚴格控制輸液速度，防止出現(xiàn)心悸、血壓波動等不良反應(yīng)。用藥期間監(jiān)測血糖、電解質(zhì)變化，患者血糖始終維持在正常范圍，無電解質(zhì)紊亂。2.抗生素：因血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞百分比升高，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，預防肺部感染。用藥前嚴格執(zhí)行皮試，皮試陰性后用藥。用藥期間觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)，有無腹瀉、惡心等胃腸道反應(yīng)，患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。3.其他藥物：遵醫(yī)囑給予維生素B60.2g靜脈滴注，每日1次，營養(yǎng)神經(jīng)；給予奧美拉唑40mg靜脈推注，每日1次，保護胃黏膜，防止激素引起胃腸道損傷。（七）病情觀察與并發(fā)癥預防1.生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、SpO?，每小時記錄一次。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、口唇顏色變化，若出現(xiàn)意識模糊、口唇發(fā)紺，提示病情加重，立即報告醫(yī)生。2.呼吸道癥狀觀察：觀察患者咳嗽、咳痰的性質(zhì)、量及顏色，胸悶、氣短的程度變化。若痰液由淡黃色變?yōu)辄S綠色，量增多，提示可能合并肺部感染；若出現(xiàn)胸痛、呼吸困難突然加重，警惕氣胸的發(fā)生。入院后第3天患者痰液變?yōu)榘咨”√?，胸悶癥狀基本消失，雙肺哮鳴音消失。3.輔助檢查監(jiān)測：入院后第2天復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.5×10?/L，中性粒細胞百分比70%，炎癥指標下降；復查血氣分析（面罩吸氧3L/min）：pH7.40，PaO?90mmHg，PaCO?38mmHg，氧合功能改善；入院后第5天復查胸部CT：雙肺肺紋理較前清晰，雙肺下葉滲出影基本吸收；復查肺功能：FEV?/FVC85%，F(xiàn)EV?占預計值88%，通氣功能恢復正常。4.并發(fā)癥預防：保持口腔清潔，每日口腔護理2次，防止口腔感染；協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵有效咳嗽，防止肺部感染及肺不張；指導患者進行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸，每日3次，每次10-15分鐘，促進肺功能恢復。（八）健康宣教1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解急性甲醛中毒的病因、臨床表現(xiàn)、治療及預后，告知甲醛對人體的危害，提高其對疾病的認識。2.防護知識宣教：指導患者在裝修作業(yè)時，務(wù)必保持工作環(huán)境通風良好，佩戴合格的防毒面具（如活性炭口罩），避免在密閉環(huán)境中長時間作業(yè)。作業(yè)前檢查甲醛相關(guān)材料的質(zhì)量，選擇符合國家標準的產(chǎn)品。3.自我護理宣教：告知患者出院后注意休息，避免勞累，避免接觸煙霧、粉塵等刺激性氣體。飲食清淡，加強營養(yǎng)，多吃富含維生素的新鮮蔬菜水果。若出現(xiàn)咽痛、咳嗽、胸悶等不適癥狀，及時就醫(yī)。4.復查指導：告知患者出院后1個月復查肺功能，3個月復查胸部CT，了解肺部恢復情況。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.氣道管理精細化：針對患者氣道痙攣、分泌物增多的問題，采取了霧化吸入、胸部叩擊、有效吸痰等綜合氣道管理措施，及時改善了患者的氣體交換功能。在霧化藥物選擇上，聯(lián)合使用沙丁胺醇和氨溴索，既緩解氣道痙攣又促進痰液排出，取得了良好效果。2.病情觀察全面化：通過持續(xù)心電監(jiān)護、密切觀察癥狀變化及動態(tài)監(jiān)測輔助檢查結(jié)果，及時掌握患者病情x，為治療方案調(diào)整提供了依據(jù)。例如，根據(jù)血氣分析結(jié)果及時調(diào)整氧療方式及濃度，確?；颊哐鹾戏€(wěn)定。3.心理護理個性化：針對患者的焦慮情緒，深入了解其擔憂的原因，采取了溝通解釋、環(huán)境優(yōu)化、家屬支持等個性化心理護理措施，有效減輕了患者的焦慮程度，提高了治療依從性。4.健康宣教系統(tǒng)化：從疾病知識、防護措施、自我護理到復查指導，為患者及家屬提供了系統(tǒng)化的健康宣教，提高了患者的自我防護意識和能力，有利于預防疾病復發(fā)。（二）護理不足1.早期評估不夠全面：入院時對患者的疼痛評估雖然及時，但對患者的睡眠質(zhì)量評估不足?；颊咭蜓释础⑿貝灥劝Y狀，入院后前2天睡眠質(zhì)量較差，每晚睡眠時間僅3-4小時，直到第3天癥狀緩解后睡眠才改善。2.康復指導介入較晚：呼吸功能鍛煉在患者入院后第3天才開始進行，介入時間較晚，不利于肺功能的早期恢復。若能在患者病情穩(wěn)定后盡早開展康復指導，可能會縮短患者的康復時間。3.多學科協(xié)作不足：本次護理過程中主要以護理團隊為主，與呼吸科醫(yī)生、營養(yǎng)師等多學科團隊的協(xié)作不夠緊密。例如，在患者的營養(yǎng)支持方面，未及時請營養(yǎng)師制定個