急性腎衰竭營養(yǎng)支持的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，58歲，因“水腫、少尿3天，乏力、食欲減退1天”于2025年5月12日入院?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）控制血糖，血糖控制情況尚可（空腹血糖6.5-7.8mmol/L）；高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期服用纈沙坦膠囊（80mgqd），血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)冠心病、慢性腎病等其他慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，無吸煙、飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，從足踝部逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)，伴尿量減少，每日尿量約300-400ml，尿色深黃。1天前出現(xiàn)全身乏力，活動后加重，食欲明顯減退，進(jìn)食量較平時減少約2/3，伴惡心，未嘔吐。家屬發(fā)現(xiàn)患者精神狀態(tài)變差，遂送至我院急診就診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%，血紅蛋白115g/L，血小板220×10?/L；血生化：血肌酐680μmol/L，尿素氮25.3mmol/L，尿酸580μmol/L，血鉀5.8mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血鈣2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L，血糖8.9mmol/L，白蛋白32g/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿紅細(xì)胞（+），尿比重1.010；泌尿系超聲提示：雙腎體積增大，腎實質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)分界欠清。急診以“急性腎衰竭、2型糖尿病、高血壓病2級（很高危組）”收入腎內(nèi)科病房。（三）入院評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/95mmHg，體重65kg，身高170-，BMI22.4kg/m2。2.意識狀態(tài)：神志清楚，精神萎靡，定向力準(zhǔn)確，回答問題尚切題，但語速較慢。3.皮膚黏膜：皮膚干燥，彈性稍差，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，壓之3秒恢復(fù)，無皮膚破損及皮疹。4.消化系統(tǒng)：腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音3次/分，稍減弱。5.泌尿系統(tǒng)：尿量約350ml/24h，尿色深黃，無尿頻、尿急、尿痛。6.營養(yǎng)狀況評估：采用主觀全面評定法（SGA）評估患者營養(yǎng)狀況，患者近1個月體重?zé)o明顯變化，但近3天進(jìn)食量顯著減少，伴乏力、食欲減退，SGA評級為B級（輕-中度營養(yǎng)不良風(fēng)險）。微型營養(yǎng)評定法（MNA）評分18分（低于24分提示存在營養(yǎng)不良風(fēng)險）。7.實驗室指標(biāo)：血肌酐680μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮25.3mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），腎小球濾過率（eGFR）10.2ml/min·1.73m2（正常參考值≥90ml/min·1.73m2），提示腎功能嚴(yán)重受損；血鉀5.8mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），存在高鉀血癥；血鈉130mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），為低鈉血癥；白蛋白32g/L（正常參考值35-50g/L），提示低蛋白血癥；血紅蛋白115g/L（正常參考值120-160g/L），輕度貧血。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）營養(yǎng)支持護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：維持患者每日液體平衡，尿量逐漸增加至500ml以上；糾正高鉀血癥、低鈉血癥，使血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L；患者食欲有所改善，每日進(jìn)食量逐漸增加，營養(yǎng)支持途徑順利實施，無并發(fā)癥發(fā)生；白蛋白水平穩(wěn)定在32g/L以上，血紅蛋白無明顯下降。2.中期目標(biāo)（入院2-4周）：患者尿量恢復(fù)至1000ml以上，腎功能逐漸改善，血肌酐、尿素氮水平逐漸下降；營養(yǎng)狀況明顯改善，SGA評級提升至A級，MNA評分≥24分；白蛋白水平升至35g/L以上，血紅蛋白維持在120g/L左右；掌握自我營養(yǎng)管理知識，能配合營養(yǎng)支持方案。3.長期目標(biāo)（出院后1個月）：腎功能基本恢復(fù)或穩(wěn)定在一定水平，營養(yǎng)狀況良好，無營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥，能獨立執(zhí)行個性化營養(yǎng)方案，生活質(zhì)量提高。（二）具體護(hù)理計劃1.營養(yǎng)支持原則：根據(jù)急性腎衰竭患者營養(yǎng)支持指南，遵循“適量能量、優(yōu)質(zhì)低蛋白、控制電解質(zhì)攝入、調(diào)節(jié)液體平衡”的原則。能量供給按30-35kcal/kg·d計算，患者體重65kg，每日需能量1950-2275kcal；蛋白質(zhì)攝入量根據(jù)腎功能損害程度調(diào)整，急性期（eGFR＜20ml/min·1.73m2）給予0.6-0.8g/kg·d，待腎功能改善后逐漸增加至1.0-1.2g/kg·d；嚴(yán)格控制鉀、磷攝入，每日鉀攝入＜2g，磷攝入＜800mg；根據(jù)尿量、水腫情況控制液體入量，液體入量=前一日尿量+500ml（不顯性失水）。2.營養(yǎng)支持途徑選擇：患者目前食欲減退，但腸道功能尚好（腸鳴音存在，無嘔吐、腹瀉），優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持，配合腸外營養(yǎng)補充不足。入院初期給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（低蛋白、低鉀、低磷型）鼻飼，待患者食欲改善后逐漸過渡到經(jīng)口進(jìn)食，同時減少腸內(nèi)營養(yǎng)制劑用量，直至完全經(jīng)口進(jìn)食。若腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足能量需求（＜80%目標(biāo)能量），則啟動腸外營養(yǎng)支持，通過中心靜脈導(dǎo)管輸注含葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、礦物質(zhì)的營養(yǎng)制劑。3.營養(yǎng)制劑選擇：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選用紐迪希亞“百普力”低蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（每100ml含能量45kcal，蛋白質(zhì)2.0g，鉀120mg，磷80mg）；腸外營養(yǎng)制劑采用“全合一”營養(yǎng)袋，含50%葡萄糖注射液、20%中長鏈脂肪乳注射液、復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）、脂溶性維生素注射液、水溶性維生素注射液、微量元素注射液、甘油磷酸鈉注射液等，根據(jù)患者每日營養(yǎng)需求及實驗室指標(biāo)調(diào)整各成分用量。4.病情監(jiān)測計劃：每日監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、尿量、水腫情況；每日復(fù)查血常規(guī)、血生化（血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、血糖、白蛋白、肝功能）；每3天復(fù)查尿常規(guī)、尿蛋白定量；每周復(fù)查泌尿系超聲、eGFR；定期評估營養(yǎng)狀況（SGA、MNA評分），每周1次。5.并發(fā)癥預(yù)防計劃：預(yù)防高鉀血癥、低鈉血癥、電解質(zhì)紊亂加重；預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥（如誤吸、腹脹、腹瀉、便秘）；預(yù)防腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥（如中心靜脈導(dǎo)管感染、血栓形成、肝功能損害）；預(yù)防營養(yǎng)不良加重、肌肉萎縮等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護(hù)理干預(yù)1.緊急處理與病情監(jiān)測：患者入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度；建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予呋塞米注射液40mg靜脈推注，促進(jìn)利尿；給予10%葡萄糖酸鈣注射液10ml靜脈推注（緩慢），拮抗高鉀血癥對心肌的毒性作用；給予5%碳酸氫鈉注射液125ml靜脈滴注，糾正代謝性酸中毒（血氣分析提示pH7.28，BE-6mmol/L）。每2小時監(jiān)測尿量，記錄24小時出入量；每4小時復(fù)查血鉀、血鈉水平。2.營養(yǎng)支持啟動：評估患者腸道功能，腸鳴音3次/分，無嘔吐、腹脹，決定啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持。向患者及家屬解釋鼻飼的目的、方法及注意事項，取得配合后，給予經(jīng)鼻胃管置入（1X號硅膠胃管），確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后，首次給予溫開水20ml鼻飼，觀察30分鐘無不適后，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑“百普力”50ml/h鼻飼，用營養(yǎng)泵控制速度。同時，因患者目前進(jìn)食量極少，腸內(nèi)營養(yǎng)供給能量約540kcal/d，不足部分計劃次日啟動腸外營養(yǎng)支持。3.基礎(chǔ)護(hù)理：給予口腔護(hù)理2次/日，保持口腔清潔，改善口腔異味，促進(jìn)食欲；協(xié)助患者床上翻身，每2小時1次，預(yù)防壓瘡；雙下肢抬高30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫；指導(dǎo)患者臥床休息，減少體力消耗。（二）入院2-7天護(hù)理干預(yù)1.營養(yǎng)支持調(diào)整：入院第2天，患者24小時尿量450ml，血鉀降至5.2mmol/L，血鈉132mmol/L。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑用量增至80ml/h，供給能量約864kcal/d，仍未達(dá)到目標(biāo)能量（2000kcal/d），遵醫(yī)囑啟動腸外營養(yǎng)支持。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管（雙腔導(dǎo)管），確認(rèn)導(dǎo)管位置正確后，輸注“全合一”營養(yǎng)袋（含50%葡萄糖注射液200ml、20%中長鏈脂肪乳注射液250ml、復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）500ml、其他添加劑），總能量約1100kcal，通過靜脈輸液泵控制輸注速度，12小時輸完。腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合供給能量約1964kcal/d，接近目標(biāo)能量。入院第3天，患者24小時尿量600ml，血鉀4.8mmol/L，血鈉134mmol/L，血肌酐620μmol/L，尿素氮22.5mmol/L。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑增至100ml/h，能量約1080kcal/d；腸外營養(yǎng)袋調(diào)整為50%葡萄糖注射液150ml、20%中長鏈脂肪乳注射液200ml、復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）500ml，能量約850kcal/d，聯(lián)合供給能量約1930kcal/d?；颊叱霈F(xiàn)輕微腹脹，遵醫(yī)囑將腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度降至80ml/h，同時給予多潘立酮片10mg鼻飼，3次/日，腹脹癥狀逐漸緩解。入院第5天，患者24小時尿量800ml，血鉀4.5mmol/L，血鈉136mmol/L，血肌酐550μmol/L，尿素氮19.8mmol/L，白蛋白32.5g/L?；颊呤秤兴纳?，可少量經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食（如米湯、稀粥），每餐約50ml，3次/日。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑調(diào)整為60ml/h，能量約648kcal/d；腸外營養(yǎng)袋調(diào)整為20%中長鏈脂肪乳注射液150ml、復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）500ml，能量約650kcal/d；經(jīng)口進(jìn)食提供能量約150kcal/d，總能量約1448kcal/d。繼續(xù)監(jiān)測患者進(jìn)食情況及有無腹脹、腹瀉。入院第7天，患者24小時尿量1000ml，血鉀4.3mmol/L，血鈉1xmmol/L，血肌酐480μmol/L，尿素氮16.5mmol/L，白蛋白33g/L?；颊呓?jīng)口進(jìn)食量逐漸增加，可進(jìn)食半流質(zhì)飲食（如軟面條、蛋羹），每餐約100-150ml，3次/日，經(jīng)口進(jìn)食提供能量約450kcal/d。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑降至40ml/h，能量約432kcal/d；腸外營養(yǎng)停止輸注?？偰芰考s882kcal/d，仍低于目標(biāo)能量，計劃逐漸增加經(jīng)口進(jìn)食量，減少腸內(nèi)營養(yǎng)制劑用量。2.病情監(jiān)測與并發(fā)癥預(yù)防：每日嚴(yán)格記錄24小時出入量，維持液體平衡，入院第3天患者液體入量1500ml，出量600ml，遵醫(yī)囑適當(dāng)減少液體入量至1200ml；每日復(fù)查血生化，根據(jù)血鉀、血鈉水平調(diào)整飲食及藥物，入院第4天血鉀4.6mmol/L，停止使用降鉀藥物，指導(dǎo)患者避免食用高鉀食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜）。腸內(nèi)營養(yǎng)期間，每4小時檢查胃殘留量，若胃殘留量＞150ml，暫停鼻飼并通知醫(yī)生；每日更換鼻飼管固定膠布，每周更換鼻飼管1次；鼻飼前后用溫開水20ml沖洗胃管，防止堵管。中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理：每日更換穿刺點敷料，嚴(yán)格無菌操作；輸液前后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，肝素鹽水封管；觀察穿刺點有無紅腫、滲液，監(jiān)測體溫變化，預(yù)防感染。入院第6天，患者體溫37.2℃，穿刺點無異常，考慮為吸收熱，給予物理降溫后體溫恢復(fù)正常。3.營養(yǎng)教育與心理護(hù)理：向患者及家屬講解急性腎衰竭的病因、治療過程及營養(yǎng)支持的重要性；指導(dǎo)患者及家屬識別高鉀、高磷食物，提供低鉀、低磷食物清單；鼓勵患者少量多餐，逐漸增加進(jìn)食量?；颊咭虿∏檩^重、擔(dān)心預(yù)后出現(xiàn)焦慮情緒，護(hù)士主動與患者溝通，耐心解答疑問，介紹治療成功的案例，緩解其焦慮情緒，增強治療信心。（三）入院2-4周護(hù)理干預(yù)1.營養(yǎng)支持過渡：入院第2周，患者24小時尿量穩(wěn)定在1200-1500ml，血肌酐降至380μmol/L，尿素氮13.2mmol/L，白蛋白34g/L。經(jīng)口進(jìn)食量顯著增加，可進(jìn)食軟食，每日總熱量約1800kcal，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑降至20ml/h，能量約216kcal/d，總能量約2016kcal/d，達(dá)到目標(biāo)能量。入院第10天，患者可正常經(jīng)口進(jìn)食，停用腸內(nèi)營養(yǎng)，拔除鼻飼管。入院第3周，患者腎功能進(jìn)一步改善，血肌酐280μmol/L，尿素氮10.5mmol/L，eGFR升至25ml/min·1.73m2。根據(jù)腎功能情況，將蛋白質(zhì)攝入量調(diào)整為0.8-1.0g/kg·d，每日約52-65g，指導(dǎo)患者選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物（如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉），避免植物蛋白豐富的食物（如豆制品）?；颊甙椎鞍咨?5.5g/L，血紅蛋白118g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善，SGA評級為A級，MNA評分25分。入院第4周，患者24小時尿量1500-1800ml，血肌酐220μmol/L，尿素氮8.8mmol/L，血鉀4.4mmol/L，血鈉140mmol/L，各項指標(biāo)基本正常?；颊呖烧＿M(jìn)食，每日總熱量約2100kcal，蛋白質(zhì)60g，脂肪65g，碳水化合物280g，能自主選擇低鉀、低磷食物，掌握營養(yǎng)管理知識。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，從床上活動（如翻身、四肢屈伸）開始，逐漸過渡到床邊站立、行走，每日2-3次，每次15-30分鐘，根據(jù)患者體力情況調(diào)整活動量，避免過度勞累，促進(jìn)體力恢復(fù)，預(yù)防肌肉萎縮。3.并發(fā)癥管理：入院第12天，患者出現(xiàn)便秘，考慮與臥床活動減少、膳食纖維攝入不足有關(guān)。指導(dǎo)患者增加膳食纖維攝入（如芹菜、白菜、蘋果等，確保低鉀），每日飲水量1500ml左右，順時針按摩腹部，每日2次，每次10-15分鐘，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液10ml口服，1次/日，3天后便秘癥狀緩解。（四）出院前護(hù)理干預(yù)1.出院評估：患者出院前復(fù)查血肌酐210μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，eGFR28ml/min·1.73m2，血鉀4.3mmol/L，血鈉141mmol/L，白蛋白36g/L，血紅蛋白120g/L，各項指標(biāo)穩(wěn)定。營養(yǎng)狀況良好，SGA評級A級，MNA評分26分。患者可獨立完成日常生活活動，行走平穩(wěn)，無乏力、水腫等癥狀。2.出院指導(dǎo)：營養(yǎng)指導(dǎo)：繼續(xù)遵循“優(yōu)質(zhì)適量蛋白、低鉀低磷、均衡營養(yǎng)”的原則，每日蛋白質(zhì)攝入量1.0g/kg·d，避免食用動物內(nèi)臟、堅果、濃肉湯等高磷食物，限制香蕉、橙子、蘑菇等高鉀食物攝入；少食多餐，每日5-6餐，保證能量供給；戒煙限酒，避免辛辣刺激性食物。用藥指導(dǎo)：繼續(xù)服用纈沙坦膠囊（80mgqd）控制血壓，監(jiān)測血壓變化；服用二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）控制血糖，定期監(jiān)測血糖，避免低血糖；遵醫(yī)囑服用碳酸氫鈉片（1.0gtid）堿化尿液，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。復(fù)查指導(dǎo)：出院后1周、2周、1個月分別復(fù)查血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)；3個月復(fù)查泌尿系超聲、eGFR；若出現(xiàn)尿量減少、水腫、乏力、食欲減退等癥狀，及時就診。生活指導(dǎo)：注意休息，避免勞累，保證充足睡眠；適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強體質(zhì)；保持心情舒暢，避免情緒波動；注意個人衛(wèi)生，預(yù)防感染。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.營養(yǎng)支持途徑選擇合理：患者入院初期腸道功能尚好，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持，符合“只要腸道有功能，就優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)”的原則，減少了腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足能量需求時，及時啟動腸外營養(yǎng)支持，實現(xiàn)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用，保證了患者每日能量及營養(yǎng)素的供給。2.營養(yǎng)支持方案個性化：根據(jù)患者腎功能損害程度、實驗室指標(biāo)變化及進(jìn)食情況，動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)支持方案（如營養(yǎng)制劑種類、用量、輸注速度），蛋白質(zhì)攝入量從急性期的0.6g/kg·d逐漸調(diào)整至恢復(fù)期的1.0g/kg·d，既滿足了患者營養(yǎng)需求，又避免了加重腎功能負(fù)擔(dān)。3.多學(xué)科協(xié)作緊密：與醫(yī)生、營養(yǎng)師密切協(xié)作，定期進(jìn)行病例討論，根據(jù)患者病情變化共同制定和調(diào)整營養(yǎng)支持方案；與藥師溝通，確保營養(yǎng)制劑及藥物的合理使用，提高了護(hù)理質(zhì)量和治療效果。4.并發(fā)癥預(yù)防到位：通過嚴(yán)格的病情監(jiān)測、規(guī)范的護(hù)理操作（如鼻飼護(hù)理、中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理）、及時的干預(yù)措施，成功預(yù)防了高鉀血癥、誤吸、導(dǎo)管感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者順利康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.營養(yǎng)評估不夠全面：入院初期主要采用SGA和MNA評分進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估，未進(jìn)行人體測量指標(biāo)（如三頭肌皮褶厚度、上臂圍）及生化指標(biāo)（如前白