急性中毒洗胃并發(fā)癥的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，45歲，因“口服敵敵畏約200ml后意識(shí)模糊1小時(shí)”于2025年3月15日14:30急診入院?；颊呒覍俅V，患者1小時(shí)前因家庭矛盾口服敵敵畏，服藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物混有農(nóng)藥氣味，隨后出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，伴全身大汗、流涎、四肢肌顫，無抽搐、大小便失禁。家屬緊急撥打120，急救人員到場(chǎng)后給予阿托品10mg靜脈推注、氯解磷定1.0g肌內(nèi)注射，并建立靜脈通路后轉(zhuǎn)運(yùn)至我院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術(shù)外傷史。（二）入院評(píng)估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸26次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。2.意識(shí)與精神狀態(tài)：意識(shí)模糊，GCS評(píng)分11分（睜眼3分，語(yǔ)言4分，運(yùn)動(dòng)4分），煩躁不安，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射遲鈍。3.皮膚黏膜：全身皮膚濕冷，多汗，口唇發(fā)紺，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性尚可。4.呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，節(jié)律尚齊，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，未聞及哮鳴音。5.循環(huán)系統(tǒng)：心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，四肢末梢濕冷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約3秒。6.消化系統(tǒng)：腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍，約5次/分。7.神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌張力增高，可見細(xì)微肌顫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，淋巴細(xì)胞百分比9.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。2.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶62U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖8.9mmol/L。3.膽堿酯酶活性：2800U/L（正常參考值4500-13200U/L）。4.動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?35mmHg，BE-5.8mmol/L，HCO??18mmol/L。5.心電圖：竇性心動(dòng)過速，ST-T段輕度壓低（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）。6.胸部X線片：雙肺紋理增粗、紊亂，可見散在斑片狀模糊影，心影大小正常。（四）診斷與洗胃情況入院診斷：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（中度）、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）、代謝性酸中毒、急性肺水腫？入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)、面罩吸氧（5L/min），建立雙靜脈通路，遵醫(yī)囑予阿托品5mg靜脈推注q15min，氯解磷定1.0g肌內(nèi)注射q2h，并緊急行洗胃術(shù)。洗胃過程：患者取左側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，經(jīng)口插入2X號(hào)洗胃管，插入深度55-，確認(rèn)在胃內(nèi)后，用38℃生理鹽水作為洗胃液，洗胃機(jī)負(fù)壓控制在13.3kPa，每次灌入量300-500ml，反復(fù)沖洗至洗出液澄清無味，共洗胃約15000ml，耗時(shí)約1.5小時(shí)。洗胃過程中患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促加重，血氧飽和度降至85%，立即暫停洗胃，予吸痰、加大吸氧濃度至8L/min后，血氧飽和度回升至90%，繼續(xù)完成洗胃。洗胃結(jié)束后，經(jīng)洗胃管注入藥用炭20g混懸液，夾閉胃管2小時(shí)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過積極有效的護(hù)理干預(yù)，維持患者生命體征穩(wěn)定，預(yù)防和減輕洗胃并發(fā)癥（如急性肺水腫、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎等）的發(fā)生與發(fā)展，促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)，糾正中毒癥狀，改善器官功能，提高患者救治成功率，減少后遺癥。（二）具體目標(biāo)1.生命體征：24小時(shí)內(nèi)患者體溫維持在36.0-37.5℃，脈搏80-100次/分，呼吸18-24次/分，血壓90-130/60-80mmHg，血氧飽和度≥95%。2.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：洗胃后24小時(shí)內(nèi)無急性肺水腫加重表現(xiàn)，48小時(shí)內(nèi)無上消化道出血癥狀，72小時(shí)內(nèi)電解質(zhì)紊亂糾正，住院期間無吸入性肺炎發(fā)生。3.中毒癥狀改善：4小時(shí)內(nèi)患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，GCS評(píng)分≥14分；6小時(shí)內(nèi)肌顫消失，流涎、大汗癥狀緩解；24小時(shí)內(nèi)膽堿酯酶活性逐漸回升。4.心理狀態(tài)：患者意識(shí)清醒后，能配合治療與護(hù)理，情緒穩(wěn)定，無自殺傾向。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性肺水腫的護(hù)理干預(yù)1.病情觀察：洗胃后1小時(shí)，患者出現(xiàn)呼吸急促，達(dá)32次/分，血氧飽和度88%（面罩吸氧8L/min），雙肺濕啰音較前增多，咳粉紅色泡沫樣痰，心率130次/分，血壓95/60mmHg。立即通知醫(yī)生，考慮為急性肺水腫（洗胃后液體負(fù)荷過多及有機(jī)磷中毒導(dǎo)致的呼吸肌麻痹共同作用所致）。2.護(hù)理措施：（1）體位護(hù)理：立即協(xié)助患者取端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)荷。（2）氧療護(hù)理：給予高流量吸氧（10L/min），濕化瓶?jī)?nèi)加入20%-30%乙醇，以降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力，改善氣體交換。密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化，每5-10分鐘記錄一次，維持血氧飽和度≥95%。（3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予嗎啡3mg靜脈推注（注意觀察呼吸抑制情況），呋塞米20mg靜脈推注，硝酸甘油5μg/min靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵速。推注呋塞米后，密切觀察尿量變化，記錄每小時(shí)尿量，確保尿量≥30ml/h。（4）病情監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度變化，每15-30分鐘記錄一次生命體征。觀察患者咳粉紅色泡沫樣痰的量、顏色及性質(zhì)，記錄24小時(shí)出入量，嚴(yán)格控制液體入量，輸液速度控制在20-30滴/分。（5）結(jié)果：經(jīng)過上述干預(yù)后2小時(shí)，患者呼吸頻率降至22次/分，血氧飽和度升至96%，雙肺濕啰音明顯減少，未再咳粉紅色泡沫樣痰，心率105次/分，血壓100/65mmHg，急性肺水腫癥狀得到有效控制。（二）上消化道出血的護(hù)理干預(yù)1.病情觀察：洗胃后6小時(shí)，患者出現(xiàn)嘔血，量約100ml，為暗紅色血液，混有胃內(nèi)容物，同時(shí)解柏油樣便一次，量約200g。查血壓88/50mmHg，心率120次/分，血紅蛋白110g/L?？紤]為洗胃管刺激胃黏膜損傷所致上消化道出血。2.護(hù)理措施：（1）體位與禁食：協(xié)助患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔血時(shí)發(fā)生窒息。立即禁食禁飲，遵醫(yī)囑胃腸減壓，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。（2）補(bǔ)充血容量：迅速建立第三條靜脈通路，遵醫(yī)囑予平衡鹽溶液500ml快速靜脈滴注，同時(shí)申請(qǐng)同型紅細(xì)胞懸液2U備用。監(jiān)測(cè)血壓變化，維持收縮壓≥90mmHg。（3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予奧美拉唑40mg靜脈推注q12h，生長(zhǎng)抑素3mg加入0.9%生理鹽水50ml中以250μg/h靜脈泵入。觀察用藥后患者嘔血、黑便情況是否改善，注意有無藥物不良反應(yīng)。（4）病情監(jiān)測(cè)：每30分鐘測(cè)量一次血壓、心率，觀察患者意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及末梢循環(huán)情況。定期復(fù)查血常規(guī)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積，了解出血情況。記錄嘔血量、黑便量及性狀，判斷出血是否停止。（5）口腔護(hù)理：患者嘔血后，及時(shí)給予口腔清潔，用生理鹽水漱口，保持口腔衛(wèi)生，預(yù)防口腔感染。（6）結(jié)果：經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后12小時(shí)，患者未再出現(xiàn)嘔血，解黃色軟便一次，血壓穩(wěn)定在100-110/60-70mmHg，心率90-100次/分，血紅蛋白105g/L，上消化道出血得到控制。于洗胃后24小時(shí)拔除胃腸減壓管，開始進(jìn)少量溫涼流質(zhì)飲食。（三）電解質(zhì)紊亂的護(hù)理干預(yù)1.病情觀察：入院時(shí)查血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，存在低鉀血癥、低鈉血癥。洗胃后復(fù)查電解質(zhì)（洗胃后4小時(shí)）：血鉀3.0mmol/L，血鈉128mmol/L，血氯93mmol/L，電解質(zhì)紊亂加重，患者出現(xiàn)乏力、腹脹，腸鳴音減弱至2次/分。2.護(hù)理措施：（1）補(bǔ)鉀護(hù)理：遵醫(yī)囑予10%氯化鉀30ml加入5%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，滴速控制在20-30滴/分（鉀濃度≤0.3%），嚴(yán)禁靜脈推注。補(bǔ)鉀過程中密切觀察患者有無心律失常、四肢無力、腹脹等癥狀，每4小時(shí)復(fù)查血鉀一次，根據(jù)血鉀結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度。鼓勵(lì)患者意識(shí)清醒后進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等。（2）補(bǔ)鈉護(hù)理：遵醫(yī)囑予0.9%生理鹽水500ml靜脈滴注，每日補(bǔ)液中增加生理鹽水用量，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食含鹽飲食。每6小時(shí)復(fù)查血鈉一次，觀察患者有無精神萎靡、嗜睡、惡心嘔吐等低鈉血癥表現(xiàn)。（3）病情監(jiān)測(cè)：記錄患者24小時(shí)出入量，觀察尿量、尿色變化。監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)、肌力、腹脹情況及腸鳴音變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂相關(guān)癥狀。（4）結(jié)果：經(jīng)過積極補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉治療后，洗胃后12小時(shí)復(fù)查電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯96mmol/L；洗胃后24小時(shí)復(fù)查：血鉀3.6mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，電解質(zhì)紊亂糾正，患者乏力、腹脹癥狀緩解，腸鳴音恢復(fù)至4次/分。（四）意識(shí)障礙的護(hù)理干預(yù)1.病情觀察：入院時(shí)患者意識(shí)模糊，GCS評(píng)分11分，煩躁不安。洗胃后2小時(shí)，患者意識(shí)狀態(tài)無明顯改善，出現(xiàn)躁動(dòng)明顯，試圖拔除輸液管及吸氧管。2.護(hù)理措施：（1）安全護(hù)理：給予患者床檔保護(hù)，必要時(shí)使用約束帶（松緊以能伸入一指為宜），防止墜床及自行拔管。保持病室環(huán)境安靜，光線柔和，減少外界刺激。（2）病情監(jiān)測(cè)：每30分鐘評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，記錄GCS評(píng)分。密切觀察患者瞳孔大小、對(duì)光反射變化，警惕腦缺氧、腦水腫的發(fā)生。監(jiān)測(cè)生命體征變化，尤其是呼吸、血氧飽和度，防止呼吸抑制。（3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予地西泮5mg靜脈推注鎮(zhèn)靜，觀察用藥后患者意識(shí)狀態(tài)及呼吸情況，避免鎮(zhèn)靜過度導(dǎo)致呼吸抑制。同時(shí)繼續(xù)予阿托品、氯解磷定等解毒藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（4）基礎(chǔ)護(hù)理：做好口腔護(hù)理，每日2次；定時(shí)翻身拍背，每2小時(shí)一次，預(yù)防壓瘡及肺部感染；保持患者皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄巍＃?）結(jié)果：洗胃后4小時(shí)，患者意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，GCS評(píng)分14分，能正確回答問題，躁動(dòng)消失，可配合治療與護(hù)理。（五）心理護(hù)理干預(yù)1.病情觀察：患者意識(shí)清醒后，情緒低落，沉默寡言，不愿與人交流，家屬反映患者存在自責(zé)、悲觀情緒，有再次自殺的念頭。2.護(hù)理措施：（1）溝通交流：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其內(nèi)心感受，給予情感支持和安慰，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法和情緒。向患者解釋急性有機(jī)磷中毒的可治性，告知目前治療效果良好，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）家屬支持：與家屬溝通，了解患者自殺的原因，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予家庭溫暖和支持，共同幫助患者樹立積極樂觀的生活態(tài)度。（3）心理疏導(dǎo)：請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)的心理疏導(dǎo)，幫助患者緩解自責(zé)、悲觀情緒，糾正不良認(rèn)知，建立正確的人生觀和價(jià)值觀。（4）健康宣教：向患者及家屬普及有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的危害，講解預(yù)防措施，告知患者遇到問題時(shí)應(yīng)采取積極的應(yīng)對(duì)方式，避免再次發(fā)生類似事件。（5）結(jié)果：經(jīng)過心理護(hù)理干預(yù)后，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員和家屬交流，積極配合治療與護(hù)理，自殺念頭消失，對(duì)未來生活充滿希望。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.并發(fā)癥觀察及時(shí)：在洗胃過程中及洗胃后，密切觀察患者生命體征、癥狀變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了急性肺水腫、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，并立即采取了有效的護(hù)理干預(yù)措施，為患者的救治贏得了時(shí)間。2.多學(xué)科協(xié)作緊密：在患者出現(xiàn)急性肺水腫、上消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，并與呼吸科、消化科等科室密切協(xié)作，共同制定治療方案，提高了患者的救治成功率。3.基礎(chǔ)護(hù)理到位：在患者意識(shí)障礙期間，做好了安全護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理工作，預(yù)防了壓瘡、肺部感染、口腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生。4.心理護(hù)理重視：患者意識(shí)清醒后，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其心理問題，給予了有效的心理護(hù)理干預(yù)，幫助患者樹立了積極的生活態(tài)度，促進(jìn)了患者的身心康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.洗胃過程中液體管理欠嚴(yán)格：洗胃時(shí)灌入量雖然控制在300-500ml，但總洗胃量達(dá)15000ml，且洗胃速度偏快，可能加重了患者的液體負(fù)荷，誘發(fā)了急性肺水腫。2.電解質(zhì)監(jiān)測(cè)頻率不夠：入院時(shí)已存在電解質(zhì)紊亂，但洗胃后未立即復(fù)查電解質(zhì)，直至洗胃后4小時(shí)才復(fù)查，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂加重后才采取干預(yù)措施。3.健康宣教不夠全面：在患者病情穩(wěn)定后，健康宣教主要集中在心理疏導(dǎo)和預(yù)防自殺方面，對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的后續(xù)康復(fù)護(hù)理、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等方面的宣教不夠詳細(xì)。4.護(hù)理記錄不夠細(xì)致：在護(hù)理過程中，對(duì)患者并發(fā)癥的具體變化情況、護(hù)理措施的實(shí)施效果等記錄不夠詳細(xì)，不利于后續(xù)的護(hù)理總結(jié)和經(jīng)驗(yàn)積累。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)洗胃過程中的液體管理：嚴(yán)格控制洗胃灌入量和洗胃速度，每次灌入量不超過300ml，洗胃速度控制在100-150ml/min，總洗胃量根據(jù)患者中毒情況和耐受性調(diào)整，避免過量洗胃導(dǎo)致液體負(fù)荷過重。洗胃過程中密切觀察患者呼吸、心率、血壓變化，如有異常立即暫停洗胃。2.增加電解質(zhì)監(jiān)測(cè)頻率：對(duì)于急性中毒洗胃患者，入院后及洗胃后1-2小時(shí)內(nèi)均應(yīng)復(fù)查電解質(zhì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，盡早采取干預(yù)措施，防止電解質(zhì)紊亂加重。3.完善健康宣教內(nèi)容：制定詳細(xì)的健康宣教計(jì)劃，內(nèi)容包括中毒的原因、治療過程、康復(fù)護(hù)理、飲食指導(dǎo)（如急性期進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食，避