醫(yī)學(xué)職業(yè)衛(wèi)生抹灰工防護(hù)案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我在職業(yè)病科工作的第十年，仍記得第一次見到老陳時(shí)的場景——他蹲在診室門口，布滿水泥灰的帆布手套攥著一張胸片報(bào)告，指節(jié)因用力而泛白。"大夫，我這咳嗽都半年了，晚上躺不下，是不是得了啥要命的??？"他沙啞的聲音里帶著濃重的焦慮。作為長期接觸職業(yè)性粉塵的高危人群，抹灰工群體的健康問題始終是我們關(guān)注的重點(diǎn)。抹灰工，這個(gè)城市建設(shè)中最基礎(chǔ)卻最易被忽視的群體，每天與水泥、石灰、砂粒為伴。他們手持抹刀，在墻面與天花板間重復(fù)著推、刮、壓的動(dòng)作，揚(yáng)起的粉塵像無形的網(wǎng)，悄然侵入呼吸道。根據(jù)《職業(yè)性塵肺病的診斷》（GBZ70-2015），長期吸入生產(chǎn)性粉塵（如水泥塵、石灰塵）可導(dǎo)致肺組織彌漫性纖維化，而抹灰工正是這類疾病的"高危軍"。今天要分享的案例，正是一位從業(yè)15年的抹灰工從"咳嗽不當(dāng)回事"到確診塵肺貳期的全過程。通過這個(gè)案例，我們不僅要回顧塵肺病的護(hù)理要點(diǎn)，更要思考：如何從職業(yè)防護(hù)源頭減少悲劇發(fā)生？這是每一位職業(yè)衛(wèi)生工作者的責(zé)任，也是本次案例教學(xué)的核心。02病例介紹病例介紹患者陳某，男，48歲，漢族，已婚，育有2子。主因"反復(fù)咳嗽、咳痰6個(gè)月，活動(dòng)后胸悶3個(gè)月，加重1周"于2023年5月12日收入我科?，F(xiàn)病史：患者自2008年起從事建筑抹灰工作，每日工作8-10小時(shí)，作業(yè)環(huán)境為未密閉的建筑工地，未規(guī)范佩戴防塵口罩（自述"戴口罩憋氣，干不快活"）。6個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)干咳，以夜間為甚，未予重視；3個(gè)月前咳嗽加重，伴白色黏痰，爬2層樓即感胸悶、氣促；1周前因連續(xù)加班3天，胸悶癥狀加劇，靜息狀態(tài)下亦感呼吸困難，夜間需高枕臥位，遂就診。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病；無吸煙史（"工地抽煙灰更大，早戒了"）；無藥物過敏史。病例介紹入院查體：T36.8℃，P96次/分，R22次/分，BP120/75mmHg；慢性病容，口唇輕度發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及Velcro啰音（類似撕開尼龍搭扣的細(xì)濕啰音，塵肺病典型體征）；杵狀指（手指末端增生、肥厚呈杵狀，提示長期缺氧）；心率齊，無雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：胸部高分辨CT（HRCT）：雙肺彌漫性小結(jié)節(jié)影（直徑1-3mm），以中、下肺野為主，部分融合成小斑片影；肺紋理增多、紊亂，可見網(wǎng)格狀改變（符合塵肺貳期表現(xiàn)）。肺功能：FEV1/FVC（第一秒用力呼氣量/用力肺活量）68%（提示阻塞性通氣功能障礙），DLCO（一氧化碳彌散量）45%預(yù)計(jì)值（提示彌散功能顯著下降）。血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.42，PaO?68mmHg（正常80-100mmHg），PaCO?38mmHg（正常35-45mmHg），提示Ⅰ型呼吸衰竭。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)老陳這樣的患者，我們需要從"職業(yè)暴露-病理損傷-身心影響"三個(gè)維度展開系統(tǒng)評(píng)估，這是制定個(gè)性化護(hù)理方案的基礎(chǔ)。健康史評(píng)估重點(diǎn)追問職業(yè)暴露細(xì)節(jié)："您平時(shí)干活時(shí)，車間里粉塵大嗎？"老陳搓了搓手："大?。∮绕涫前杌摇⑼茐Φ臅r(shí)候，對(duì)面都看不見人。"進(jìn)一步確認(rèn)：作業(yè)環(huán)境無通風(fēng)除塵設(shè)備，未使用防塵口罩（僅在檢查時(shí)戴過幾次紗布口罩），未參加過職業(yè)健康體檢（"工地說體檢自費(fèi)，嫌麻煩就沒去"）。這些信息提示：長期、高濃度的粉塵暴露是致病主因。身體狀況評(píng)估除了入院查體的陽性體征，我們還關(guān)注到：患者咳嗽以晨起和夜間為甚，痰液量約20ml/日（白色黏痰，偶有灰黑色顆粒）；活動(dòng)耐力下降（入院前能走500米，現(xiàn)僅能走100米）；睡眠質(zhì)量差（因胸悶每晚醒3-4次）。輔助檢查評(píng)估結(jié)合HRCT和肺功能結(jié)果，老陳的肺纖維化已進(jìn)入中期，彌散功能受損導(dǎo)致氧氣交換障礙，這解釋了他活動(dòng)后胸悶的核心機(jī)制。血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，需警惕呼吸衰竭進(jìn)展。心理社會(huì)評(píng)估老陳是家里的頂梁柱，妻子打零工，大兒子剛上大學(xué)，小兒子讀初中。"我要是倒下了，娃的學(xué)費(fèi)咋辦？"他反復(fù)念叨，焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮）；家屬對(duì)塵肺病認(rèn)知不足，認(rèn)為"咳嗽治治就好"，未意識(shí)到疾病不可逆性。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：氣體交換受損與肺組織纖維化、彌散功能障礙有關(guān)依據(jù)：PaO?68mmHg，活動(dòng)后胸悶，杵狀指。清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)依據(jù)：每日咳白色黏痰20ml，雙肺可聞及Velcro啰音。焦慮與疾病預(yù)后不確定、家庭經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢問"還能干活嗎？"。知識(shí)缺乏（特定的）缺乏職業(yè)防護(hù)及塵肺病自我管理知識(shí)依據(jù)：未規(guī)范佩戴防護(hù)用品，未參加職業(yè)體檢，對(duì)疾病進(jìn)展不了解。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。針對(duì)老陳的情況，我們制定了以下目標(biāo)及對(duì)應(yīng)措施：目標(biāo)1：患者1周內(nèi)血氧飽和度（SpO?）維持在90%以上，活動(dòng)后胸悶減輕措施：氧療管理：予低流量吸氧（1-2L/min），監(jiān)測SpO?（目標(biāo)90%-95%），避免高濃度氧抑制呼吸中樞（塵肺病患者多為Ⅰ型呼衰，高碳酸血癥不明顯，但長期高流量氧可能導(dǎo)致CO?潴留風(fēng)險(xiǎn)）。體位護(hù)理：指導(dǎo)半臥位或高枕臥位（減少回心血量，減輕肺淤血），活動(dòng)時(shí)采用"三步呼吸法"（走3步-停1步-深吸氣）。呼吸訓(xùn)練：每日2次指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)收縮，頻率8-10次/分）和縮唇呼吸（呼氣時(shí)pursedlips，延長呼氣時(shí)間），改善通氣效率。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：患者3日內(nèi)痰液變稀，每日排痰量減少至10ml以下，雙肺啰音減少措施：霧化吸入：予生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg霧化（bid），稀釋痰液；觀察霧化后咳嗽、氣促是否加重（部分患者可能對(duì)冷霧敏感）。胸部物理治療：餐后2小時(shí)或餐前30分鐘，采用"手杯狀"從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部（避開脊柱和肩胛骨），每次10-15分鐘，促進(jìn)排痰。飲水指導(dǎo)：每日飲水1500-2000ml（心腎功能正常者），保持呼吸道濕潤。目標(biāo)3：患者1周內(nèi)焦慮評(píng)分降至7分以下（輕度焦慮），能表達(dá)對(duì)疾病的合理認(rèn)知措施：護(hù)理目標(biāo)與措施心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)與老陳聊天，傾聽他對(duì)家庭的擔(dān)憂（"您最擔(dān)心的是娃的學(xué)費(fèi)，對(duì)嗎？"），肯定他作為父親的責(zé)任感（"您干了15年抹灰工，撐起這個(gè)家，已經(jīng)很了不起"）。家屬參與：組織家屬座談會(huì)，用通俗語言解釋塵肺病的不可逆性（"肺就像被水泥灰堵住的海綿，吸不進(jìn)氧氣"），但強(qiáng)調(diào)"規(guī)范治療能延緩進(jìn)展"，減輕"治不好"的恐懼。社會(huì)支持：聯(lián)系當(dāng)?shù)毓?huì)，協(xié)助申請職業(yè)病診斷（確診后可獲工傷賠償），緩解經(jīng)濟(jì)壓力。目標(biāo)4：患者出院前能復(fù)述職業(yè)防護(hù)要點(diǎn)及自我監(jiān)測方法措施：一對(duì)一宣教：用圖片對(duì)比普通紗布口罩（過濾效率<30%）與N95防塵口罩（過濾效率≥95%）的區(qū)別，示范正確佩戴方法（金屬條貼緊鼻梁，邊緣無漏氣）。發(fā)放《抹灰工職業(yè)防護(hù)手冊》：重點(diǎn)標(biāo)注"工間每1小時(shí)到通風(fēng)處休息5分鐘""作業(yè)后及時(shí)更換工作服，避免粉塵帶回家"。自我監(jiān)測指導(dǎo)：教會(huì)老陳用指脈氧儀監(jiān)測SpO?（低于90%及時(shí)就診），記錄每日咳嗽次數(shù)、痰液顏色（變黃/綠提示感染）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理塵肺病患者因肺結(jié)構(gòu)破壞和免疫力下降，易并發(fā)肺部感染、呼吸衰竭、氣胸等，需重點(diǎn)觀察：肺部感染觀察要點(diǎn)：體溫>37.5℃，痰液變膿性（黃色/綠色），白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，肺部啰音增多。護(hù)理措施：留取痰培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑使用抗生素；加強(qiáng)口腔護(hù)理（生理鹽水漱口tid），避免口腔細(xì)菌下行感染。呼吸衰竭觀察要點(diǎn)：SpO?持續(xù)<90%，呼吸頻率>24次/分，出現(xiàn)嗜睡、煩躁（二氧化碳潴留導(dǎo)致肺性腦病前驅(qū)癥狀）。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，調(diào)整氧流量或使用無創(chuàng)呼吸機(jī)（如BiPAP模式）；監(jiān)測血?dú)夥治觯繕?biāo)PaO?≥60mmHg，PaCO?≤50mmHg）。自發(fā)性氣胸觀察要點(diǎn)：突發(fā)劇烈胸痛、呼吸困難加重，患側(cè)呼吸音消失，叩診鼓音（需與護(hù)士站備有簡易氣胸箱）。護(hù)理措施：協(xié)助醫(yī)生行胸腔穿刺抽氣或閉式引流，絕對(duì)臥床，避免用力咳嗽（可予鎮(zhèn)咳藥如可待因，但需警惕痰液潴留）。07健康教育健康教育老陳出院前，我把寫滿注意事項(xiàng)的便簽遞給他："這些不是紙上談兵，是我見過太多像您這樣的兄弟總結(jié)出來的。"健康教育需覆蓋"預(yù)防-治療-生活"全周期，重點(diǎn)對(duì)象不僅是患者，還有同行業(yè)工人。職業(yè)防護(hù)教育（針對(duì)抹灰工群體）設(shè)備防護(hù)：推動(dòng)工地安裝通風(fēng)除塵設(shè)備（如局部抽風(fēng)罩），定期清理作業(yè)面（灑水降塵比干掃有效80%）。個(gè)人防護(hù)：強(qiáng)調(diào)"N95口罩是命根子"，工作時(shí)必須全程佩戴；配備防粉塵工作服、手套，禁止穿工作服回家（避免家人間接吸入）。法律意識(shí)：告知《職業(yè)病防治法》規(guī)定"用人單位需為勞動(dòng)者提供防護(hù)用品并組織職業(yè)體檢"，若權(quán)益受損可向當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委投訴。疾病自我管理教育（針對(duì)患者）定期復(fù)查：每3-6個(gè)月復(fù)查胸片/CT、肺功能，每年查血?dú)夥治?，?dòng)態(tài)監(jiān)測肺纖維化進(jìn)展。1癥狀預(yù)警：出現(xiàn)發(fā)熱、痰量驟增、胸痛等癥狀，立即就診（可能提示感染或氣胸）。2用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑使用抗纖維化藥物（如吡非尼酮），不可自行停藥（"這藥不是止咳的，是減慢肺變硬的速度"）。3生活方式指導(dǎo)營養(yǎng)支持：多攝入高蛋白（魚、蛋、奶）、高維生素（新鮮蔬果）食物，避免辛辣刺激（減少呼吸道黏膜刺激）。適度運(yùn)動(dòng)：選擇低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如慢走、打太極拳），以運(yùn)動(dòng)后不感明顯氣促為度（心率≤110次/分）。戒煙（雖老陳不吸煙，但需提醒避免二手煙）：煙草會(huì)加重氣道炎癥，加速肺功能下降。02010308總結(jié)總結(jié)送走老陳那天，他特意換了干凈的藍(lán)布衫，手里提著一袋自家種的青菜："護(hù)士姑娘，我現(xiàn)在每天戴口罩干活，工頭還說我是防護(hù)模范。"看著他逐漸遠(yuǎn)去的背影，我想起病房墻上的一句話："職業(yè)防護(hù)的每一步，都是對(duì)生命的尊重。"這個(gè)案例讓我們更深刻地認(rèn)識(shí)到：塵肺病是可防不可治的