角膜擦傷合并畏光的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張女士，45歲，漢族，已婚，職業(yè)為辦公室職員。于2025年10月15日因“左眼被異物劃傷后疼痛、畏光、流淚2小時”就診于我院眼科門診?；颊邿o高血壓、糖尿病等慢性病史，無眼部手術(shù)史，無藥物過敏史。否認(rèn)吸煙、飲酒史，家族中無眼部疾病遺傳史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2小時前在辦公室整理文件時，不慎被紙張邊緣劃傷左眼，當(dāng)即出現(xiàn)左眼疼痛，呈刺痛感，伴明顯畏光、流淚，視物模糊。自行用清水沖洗左眼后癥狀無緩解，遂來我院就診。就診時患者左眼疼痛VAS評分6分，畏光明顯，需佩戴墨鏡才能睜眼，流淚癥狀持續(xù)，無頭痛、惡心嘔吐，無視力驟降。（三）既往史與個人史既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等重要臟器疾病史，否認(rèn)傳染病史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M(jìn)行。個人史：長期從事辦公室工作，每日使用電腦約8小時，偶爾佩戴框架眼鏡矯正輕度近視（左眼-1.00DS，右眼-0.75DS），無佩戴隱形眼鏡史。生活規(guī)律，睡眠充足，飲食均衡。（四）體格檢查1.全身檢查：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部專科檢查：（1）視力檢查：裸眼視力左眼0.3，右眼0.8；矯正視力左眼0.5，右眼1.0。（2）眼瞼：左眼眼瞼輕度水腫，無下垂，瞼緣無充血、鱗屑，睫毛排列整齊，無倒睫。右眼眼瞼無異常。（3）結(jié)膜：左眼球結(jié)膜混合充血（++），結(jié)膜囊內(nèi)可見少量黏液性分泌物；右眼球結(jié)膜無充血，分泌物正常。（4）角膜：左眼角膜上皮可見約3mm×2mm大小的不規(guī)則擦傷灶，位于角膜中央偏顳側(cè)，邊界欠清，角膜熒光素染色（+），前房深度正常，房水清亮，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。右眼角膜透明，無異常。（5）晶狀體：雙眼晶狀體透明，無混濁。（6）眼底：雙眼眼底視乳頭邊界清，色淡紅，C/D=0.3，視網(wǎng)膜血管走行正常，黃斑中心凹反光存在。（五）輔助檢查1.裂隙燈檢查：左眼角膜上皮缺損區(qū)呈灰白色，熒光素鈉染色后在鈷藍(lán)光下呈強(qiáng)陽性，缺損區(qū)周圍角膜上皮輕度水腫，前房閃輝（-），浮游體（-）。右眼未見明顯異常。2.角膜熒光素染色檢查：左眼染色陽性，缺損范圍約3mm×2mm，形態(tài)不規(guī)則；右眼染色陰性。3.眼壓測量（非接觸式）：左眼眼壓15mmHg，右眼眼壓14mmHg，均在正常范圍（正常范圍10-21mmHg）。4.血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，各項指標(biāo)均正常。（六）護(hù)理評估1.生理功能評估：患者左眼疼痛、畏光、流淚明顯，視力下降（矯正視力0.5），角膜上皮存在擦傷灶，眼瞼輕度水腫，球結(jié)膜混合充血。無其他軀體不適癥狀，生命體征平穩(wěn)。2.心理狀態(tài)評估：患者因眼部疼痛和視力下降，擔(dān)心病情恢復(fù)情況，出現(xiàn)焦慮情緒，情緒評分（SAS）55分，屬于輕度焦慮。對疾病相關(guān)知識了解較少，存在一定的認(rèn)知誤區(qū)，如擔(dān)心角膜擦傷會導(dǎo)致失明。3.社會功能評估：患者為辦公室職員，眼部疾病導(dǎo)致其暫時無法正常工作，擔(dān)心影響工作進(jìn)度和收入。家庭支持系統(tǒng)良好，丈夫和孩子能給予照顧和情感支持。4.自我護(hù)理能力評估：患者文化程度為大學(xué)本科，具備一定的學(xué)習(xí)能力，但對眼部護(hù)理知識掌握不足，如不知道如何正確滴用眼藥水、如何避免眼部再次受傷等。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過實施全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，使患者左眼角膜擦傷灶在72小時內(nèi)愈合，畏光、疼痛、流淚等癥狀明顯緩解或消失，視力恢復(fù)至受傷前水平（矯正視力1.0左右）；患者焦慮情緒得到緩解，掌握角膜擦傷合并畏光的自我護(hù)理知識和技能；無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。（二）具體目標(biāo)1.生理功能方面：（1）24小時內(nèi)，患者左眼疼痛VAS評分降至3分以下，畏光、流淚癥狀有所減輕，可在室內(nèi)正常睜眼（無需佩戴墨鏡）。（2）48小時內(nèi)，左眼眼瞼水腫消退，球結(jié)膜充血程度減輕（由++降至+）。（3）72小時內(nèi)，左眼角膜熒光素染色轉(zhuǎn)為陰性，角膜上皮擦傷灶愈合，矯正視力恢復(fù)至0.8以上。（4）住院期間（門診隨訪期間），無眼部感染、角膜潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生。2.心理狀態(tài)方面：（1）24小時內(nèi)，患者焦慮情緒評分（SAS）降至50分以下。（2）48小時內(nèi)，患者能主動向護(hù)士咨詢疾病相關(guān)知識，對病情恢復(fù)有信心。3.社會功能方面：（1）患者能正確認(rèn)識疾病對工作的影響，積極配合治療，爭取早日重返工作崗位。（2）家庭支持系統(tǒng)持續(xù)發(fā)揮作用，患者感受到家人的關(guān)心和支持。4.知識掌握方面：（1）24小時內(nèi)，患者能正確說出角膜擦傷的病因、主要癥狀和治療原則。（2）48小時內(nèi)，患者能正確演示眼藥水的滴用方法，掌握眼部護(hù)理的注意事項。（3）出院前（隨訪結(jié)束時），患者能說出預(yù)防角膜擦傷的方法。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測1.眼部癥狀觀察：每2小時觀察患者左眼疼痛、畏光、流淚癥狀的變化，采用VAS評分法評估疼痛程度，并記錄于護(hù)理記錄單中。觀察患者眼瞼水腫、球結(jié)膜充血情況，對比不同時間段的變化。注意觀察患者視力變化，每日進(jìn)行視力檢查（裸眼視力和矯正視力），記錄視力恢復(fù)情況。2.角膜情況監(jiān)測：每日使用裂隙燈檢查患者左眼角膜上皮擦傷灶的愈合情況，觀察角膜熒光素染色結(jié)果，判斷擦傷灶是否縮小、上皮是否再生。觀察角膜有無感染跡象，如角膜混濁加重、前房閃輝陽性、分泌物增多且性狀改變（由黏液性變?yōu)槟撔裕┑取?.生命體征監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，確保生命體征平穩(wěn)。如患者出現(xiàn)體溫升高，需警惕眼部感染可能，及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。4.用藥反應(yīng)觀察：密切觀察患者使用眼藥水后的反應(yīng)，如有無眼部刺痛、瘙癢、結(jié)膜充血加重等過敏或不良反應(yīng)。告知患者如出現(xiàn)不適及時告知護(hù)士或醫(yī)生。（二）眼部護(hù)理1.眼部清潔：指導(dǎo)患者每日用無菌生理鹽水或3%硼酸溶液清潔左眼眼瞼及睫毛根部，每日2次。清潔時動作輕柔，避免用力擦拭眼部，防止角膜再次損傷。清潔后用無菌紗布輕輕吸干眼部水分。2.眼部保護(hù)：告知患者避免用手揉眼睛，防止手上的細(xì)菌帶入眼內(nèi)引起感染，同時避免揉眼導(dǎo)致角膜擦傷灶擴(kuò)大。為患者提供眼罩，在睡眠時佩戴，防止睡眠中不慎揉搓眼部。指導(dǎo)患者在外出時佩戴防紫外線墨鏡，減少強(qiáng)光對眼睛的刺激，緩解畏光癥狀。3.環(huán)境護(hù)理：保持患者所處環(huán)境光線柔和，避免強(qiáng)光直射。室內(nèi)可使用窗簾調(diào)節(jié)光線，光線強(qiáng)度以患者感覺舒適、無明顯畏光為宜。溫度保持在22-24℃，濕度保持在50%-60%，避免環(huán)境干燥導(dǎo)致眼部不適加重。（三）疼痛護(hù)理1.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予患者左眼滴用普拉洛芬滴眼液，每日4次，每次1滴，以減輕眼部炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。如患者疼痛VAS評分仍大于3分，遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次，飯后服用。用藥后密切觀察疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)。2.非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽舒緩音樂等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠，有助于緩解疼痛。避免患者長時間用眼，減少眼部疲勞，防止疼痛加重。（四）畏光護(hù)理1.光線調(diào)節(jié)：如前所述，保持室內(nèi)光線柔和，避免強(qiáng)光刺激?；颊唛喿x、看電視、使用電腦時，需調(diào)整屏幕亮度和對比度，使其適宜，避免屏幕光線過強(qiáng)。2.眼部遮擋：外出時必須佩戴防紫外線墨鏡，選擇鏡片顏色較深但不影響視物的墨鏡。在室內(nèi)如患者仍感覺畏光，可佩戴淺色眼罩或遮光眼鏡，減輕光線對眼部的刺激。3.癥狀觀察：密切觀察患者畏光癥狀的變化，記錄患者在不同光線強(qiáng)度下的反應(yīng)，為調(diào)整護(hù)理措施提供依據(jù)。隨著角膜擦傷灶的愈合，畏光癥狀應(yīng)逐漸減輕，如癥狀無改善或加重，需及時報告醫(yī)生。（五）用藥護(hù)理1.藥物準(zhǔn)備與核對：嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)備患者所需的眼藥水，包括左氧氟沙星滴眼液（抗感染）、重組人表皮生長因子滴眼液（促進(jìn)角膜上皮修復(fù)）、普拉洛芬滴眼液（抗炎止痛）。用藥前認(rèn)真核對患者姓名、眼別、藥物名稱、劑量、有效期等信息，確保用藥安全。2.眼藥水滴用指導(dǎo)：（1）滴藥前準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者洗凈雙手，取坐位或仰臥位，頭向后仰，眼睛向上看。（2）滴藥方法：用左手食指或棉簽輕輕拉開患者下眼瞼，使其與眼球分開，形成結(jié)膜囊。右手持眼藥水瓶，瓶口垂直向下，距離眼瞼約1-2-，將藥液滴入結(jié)膜囊內(nèi)，每次1滴。滴藥后指導(dǎo)患者輕輕閉眼3-5分鐘，并用手指輕輕按壓眼內(nèi)角（淚囊區(qū)），防止藥液經(jīng)鼻淚管流入鼻腔和咽喉部，減少全身吸收和藥物苦味。（3）用藥間隔：多種眼藥水同時使用時，每種眼藥水之間需間隔5-10分鐘，以保證每種藥物都能充分發(fā)揮作用。左氧氟沙星滴眼液和重組人表皮生長因子滴眼液每日4次，普拉洛芬滴眼液每日4次，按照醫(yī)囑順序滴用。3.藥物儲存：告知患者眼藥水應(yīng)存放在陰涼、干燥、通風(fēng)處，避免陽光直射。開啟后的眼藥水使用期限不超過4周，防止藥液污染。（六）心理護(hù)理1.溝通交流：主動與患者溝通，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。向患者解釋角膜擦傷的病因、治療方法和預(yù)后情況，告知患者角膜上皮再生能力較強(qiáng)，一般輕度擦傷在72小時內(nèi)即可愈合，不會留下后遺癥，消除患者的恐懼和焦慮情緒。2.信息提供：為患者提供疾病相關(guān)的健康教育資料，如角膜擦傷的護(hù)理手冊等，讓患者了解疾病的相關(guān)知識，增強(qiáng)其對疾病的認(rèn)知和應(yīng)對能力。及時向患者反饋病情變化和治療效果，如角膜擦傷灶逐漸縮小、視力逐漸恢復(fù)等，增強(qiáng)患者對治療的信心。3.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感上的支持和生活上的照顧。讓患者感受到家庭的溫暖，減輕其心理負(fù)擔(dān)。（七）飲食護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食富含維生素A、維生素C和蛋白質(zhì)的食物，如胡蘿卜、菠菜、動物肝臟、雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮水果等，以促進(jìn)角膜上皮的修復(fù)和再生。維生素A有助于維持角膜上皮的完整性，維生素C具有抗氧化作用，促進(jìn)組織修復(fù)，蛋白質(zhì)是組織修復(fù)的重要原料。2.飲食禁忌：告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等，以免加重眼部炎癥反應(yīng)。避免飲酒，酒精可能會擴(kuò)張血管，加重球結(jié)膜充血，影響病情恢復(fù)。3.飲水指導(dǎo)：鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以保持身體水分充足，促進(jìn)新陳代謝，利于病情恢復(fù)。（八）健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)：向患者詳細(xì)講解角膜擦傷的常見病因（如異物劃傷、揉眼、眼部外傷等）、主要癥狀（疼痛、畏光、流淚、視力下降等）、治療原則（抗感染、促進(jìn)角膜修復(fù)、抗炎止痛等）和預(yù)后情況，讓患者對疾病有全面的認(rèn)識。2.自我護(hù)理指導(dǎo)：（1）眼藥水使用：再次強(qiáng)調(diào)正確的眼藥水滴用方法、用藥間隔和注意事項，確?；颊叱鲈汉竽茏孕姓_用藥。告知患者需嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，不可自行增減藥量或停藥。（2）眼部保護(hù)：指導(dǎo)患者在角膜擦傷愈合前，避免用手揉眼、避免眼部受到外傷、避免長時間用眼（如連續(xù)使用電腦不超過1小時，每小時休息10-15分鐘）。洗臉時避免水流入眼內(nèi)，防止感染。（3）癥狀觀察：告知患者出院后如出現(xiàn)眼部疼痛加重、畏光流淚明顯、視力驟降、眼部分泌物增多呈膿性等情況，需及時到醫(yī)院就診。3.預(yù)防指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在日常生活中注意眼部保護(hù)，如從事可能有異物飛濺的工作時佩戴防護(hù)眼鏡；避免用不潔的手或物品揉眼；佩戴框架眼鏡時注意鏡片清潔，避免鏡片劃傷角膜；避免長時間使用電子產(chǎn)品，注意眼部休息等。4.隨訪指導(dǎo)：告知患者出院后需按時復(fù)查，第一次復(fù)查時間為就診后24小時，第二次為48小時，第三次為72小時，如病情恢復(fù)良好，可根據(jù)醫(yī)生建議延長復(fù)查間隔。復(fù)查時需進(jìn)行視力檢查、裂隙燈檢查、角膜熒光素染色檢查等，以評估病情恢復(fù)情況。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.病情觀察細(xì)致全面：在護(hù)理過程中，嚴(yán)格按照護(hù)理計劃每2小時觀察患者眼部癥狀變化，每日進(jìn)行視力檢查和裂隙燈檢查，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并記錄。通過密切的病情監(jiān)測，能夠及時掌握患者角膜擦傷灶的愈合情況和癥狀緩解情況，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。2.護(hù)理措施個性化：根據(jù)患者的具體病情和心理狀態(tài)，制定了個性化的護(hù)理措施。如針對患者的焦慮情緒，采取了溝通交流、信息提供、家庭支持等多種心理護(hù)理方法；針對患者的畏光癥狀，調(diào)整了室內(nèi)光線，提供了墨鏡和眼罩等。個性化的護(hù)理措施提高了護(hù)理效果，患者的癥狀得到了及時緩解。3.健康指導(dǎo)系統(tǒng)規(guī)范：在護(hù)理過程中，對患者進(jìn)行了系統(tǒng)的健康指導(dǎo)，包括疾病知識、自我護(hù)理、預(yù)防措施和隨訪指導(dǎo)等方面。通過健康指導(dǎo)，患者掌握了角膜擦傷的相關(guān)知識和自我護(hù)理技能，提高了患者的自我管理能力，有利于疾病的康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)。4.多學(xué)科協(xié)作良好：與醫(yī)生保持密切溝通，及時反饋患者的病情變化和護(hù)理問題，醫(yī)生根據(jù)患者情況調(diào)整治療方案。同時，與患者家屬進(jìn)行有效溝通，爭取家屬的支持和配合，形成了醫(yī)護(hù)患三方共同參與的護(hù)理模式，提高了護(hù)理質(zhì)量。（二）護(hù)理不足1.對患者心理需求評估不夠深入：雖然對患者進(jìn)行了心理護(hù)理，但在護(hù)理初期，對患者焦慮情緒的深層原因了解不夠透徹?；颊卟粌H擔(dān)心病情恢復(fù)，還擔(dān)心因疾病影響工作導(dǎo)致收入減少，這一問題在最初的心理評估中未充分挖掘，導(dǎo)致心理護(hù)理措施的針對性有待進(jìn)一步提高。2.健康指導(dǎo)方式不夠豐富：在健康指導(dǎo)過程中，主要采用口頭講解和發(fā)放健康教育資料的方式，形式較為單一。對于部分抽象的知識，如角膜上皮修復(fù)的過程，患者理解起來較為困難，健康指導(dǎo)的效果受到一定影響。3.對患者用藥依從性的關(guān)注不夠：雖然對患者進(jìn)行了眼藥水使用方法的指導(dǎo)，但在后續(xù)的護(hù)理過程中，對患者用藥依從性的監(jiān)測和干預(yù)不夠。如未及時檢查患者眼藥水的使用情況，未了解患者是否按時按量用藥，可能影響治療效果。4.護(hù)理記錄的細(xì)節(jié)不夠完善：在護(hù)理記錄中，雖然記錄了患者的病情變化和護(hù)理措施，但對患者的主觀感受和反應(yīng)記錄不夠詳細(xì)。如患者在使用止痛藥后的疼痛緩解感受、在進(jìn)行放松療法后的情緒變化等，記錄較為簡略，不利于對護(hù)理效果