急診科腦梗護(hù)理查房演講人：日期:06健康教育與轉(zhuǎn)歸目錄01接診與初步處置02急性期監(jiān)護(hù)要點(diǎn)03?？谱o(hù)理措施04并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理05早期康復(fù)介入01接診與初步處置FAST評(píng)估流程面部（Face）評(píng)估觀察患者是否有面部不對(duì)稱、口角歪斜等中風(fēng)典型癥狀，要求患者微笑或做表情動(dòng)作以檢測(cè)肌肉控制能力。讓患者雙臂平舉，觀察是否有一側(cè)手臂無(wú)力或下垂，判斷是否存在單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙。通過(guò)簡(jiǎn)單對(duì)話或指令（如重復(fù)短句）檢測(cè)患者是否存在言語(yǔ)含糊、表達(dá)困難或理解障礙。準(zhǔn)確記錄癥狀出現(xiàn)時(shí)間，為后續(xù)溶栓或取栓治療提供關(guān)鍵時(shí)間窗依據(jù)，黃金時(shí)間窗為發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)。手臂（Arm）評(píng)估言語(yǔ)（Speech）評(píng)估時(shí)間（Time）記錄血壓監(jiān)測(cè)立即測(cè)量雙側(cè)血壓，警惕高血壓危象或低血壓狀態(tài)，避免血壓波動(dòng)加重腦缺血或出血風(fēng)險(xiǎn)。心率與血氧飽和度持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，識(shí)別房顫等心律失常，維持血氧飽和度≥94%，必要時(shí)給予氧療。體溫控制監(jiān)測(cè)體溫并積極處理發(fā)熱（如物理降溫），因高熱可能加劇腦代謝需求及缺血損傷。意識(shí)狀態(tài)評(píng)估采用GCS評(píng)分（格拉斯哥昏迷量表）量化意識(shí)障礙程度，記錄瞳孔大小及對(duì)光反射。生命體征快速監(jiān)測(cè)優(yōu)先選擇上肢大靜脈（如肘正中靜脈）建立雙通道，確?？焖佥斪⑷芩ㄋ幬锘蚣本纫后w。對(duì)符合指征者（如發(fā)病時(shí)間窗內(nèi)、無(wú)禁忌證）備好阿替普酶（rt-PA），嚴(yán)格按劑量（0.9mg/kg）及輸注速度給藥。對(duì)非溶栓患者，早期給予阿司匹林（160-300mg嚼服），房顫患者評(píng)估后啟動(dòng)抗凝治療（如低分子肝素）。血壓過(guò)高（>185/110mmHg）時(shí)使用拉貝洛爾或尼卡地平控制，低血容量者謹(jǐn)慎擴(kuò)容避免腦水腫加重。急救用藥通道建立靜脈通路開通溶栓藥物準(zhǔn)備抗血小板與抗凝治療降壓與擴(kuò)容策略02急性期監(jiān)護(hù)要點(diǎn)定期測(cè)試肌力分級(jí)（0-5級(jí)），記錄偏癱進(jìn)展或恢復(fù)情況，重點(diǎn)關(guān)注雙側(cè)肢體對(duì)稱性。肢體活動(dòng)能力檢查觀察瞳孔大小、對(duì)光反射及眼球震顫，判斷腦干是否受累，警惕后循環(huán)梗死風(fēng)險(xiǎn)。瞳孔反應(yīng)與眼球運(yùn)動(dòng)01020304每小時(shí)評(píng)估患者意識(shí)水平（GCS評(píng)分），觀察是否出現(xiàn)嗜睡、昏迷或煩躁等變化，及時(shí)識(shí)別腦疝前兆。意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)通過(guò)簡(jiǎn)單指令或命名測(cè)試評(píng)估失語(yǔ)類型（運(yùn)動(dòng)性/感覺(jué)性），為康復(fù)計(jì)劃提供基線數(shù)據(jù)。語(yǔ)言功能篩查神經(jīng)功能動(dòng)態(tài)評(píng)估溶栓治療護(hù)理配合時(shí)間窗管理嚴(yán)格核對(duì)發(fā)病至給藥時(shí)間（≤4.5小時(shí)），確保血常規(guī)、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)。01020304用藥過(guò)程監(jiān)護(hù)靜脈輸注rt-PA時(shí)控制滴速，監(jiān)測(cè)血壓（維持<180/105mmHg）及皮膚黏膜出血傾向。再灌注損傷預(yù)防備齊甘露醇等降顱壓藥物，密切觀察頭痛、嘔吐等癥狀，預(yù)防血管源性水腫。并發(fā)癥應(yīng)急準(zhǔn)備建立兩條靜脈通路，備好魚精蛋白等拮抗劑，應(yīng)對(duì)突發(fā)消化道或顱內(nèi)出血。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)管理體位調(diào)節(jié)策略抬高床頭30°促進(jìn)靜脈回流，避免頸部屈曲或壓迫頸內(nèi)靜脈，降低顱內(nèi)壓峰值。按需使用右美托咪定等短效鎮(zhèn)靜劑，減少疼痛刺激導(dǎo)致的顱內(nèi)壓波動(dòng)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿滲透壓（280-310mOsm/L），精準(zhǔn)調(diào)整甘露醇劑量，避免腎損傷。通過(guò)頸靜脈球血氧監(jiān)測(cè)（SjvO?）評(píng)估腦氧供需平衡，指導(dǎo)通氣參數(shù)調(diào)整。鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛控制滲透療法應(yīng)用腦氧代謝優(yōu)化03?？谱o(hù)理措施呼吸道管理方案氣道評(píng)估與監(jiān)測(cè)定期評(píng)估患者呼吸頻率、血氧飽和度及氣道通暢度，對(duì)存在舌后墜或分泌物潴留的患者及時(shí)采用側(cè)臥位或吸痰處理，必要時(shí)配合醫(yī)生行氣管插管。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果選擇鼻導(dǎo)管、面罩或無(wú)創(chuàng)通氣，維持血氧飽和度在目標(biāo)范圍，避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧導(dǎo)致氧中毒。抬高床頭30°-45°，進(jìn)食前進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者暫禁食并留置胃管，減少吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。氧療支持策略預(yù)防誤吸措施吞咽障礙篩查實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化篩查工具應(yīng)用采用洼田飲水試驗(yàn)或VFSS（電視透視吞咽檢查）對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，明確吞咽障礙程度及誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。多學(xué)科協(xié)作干預(yù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與再評(píng)估聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科制定個(gè)體化飲食方案，如調(diào)整食物稠度（糊狀、泥狀）、采用代償性吞咽姿勢(shì)（低頭吞咽）等。每周復(fù)查吞咽功能，記錄嗆咳、發(fā)熱等臨床指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，避免營(yíng)養(yǎng)不良或反復(fù)肺部感染。肢體功能保護(hù)策略深靜脈血栓預(yù)防應(yīng)用間歇充氣加壓裝置（IPC）聯(lián)合低分子肝素皮下注射，監(jiān)測(cè)下肢周徑及D-二聚體水平，降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。03由康復(fù)治療師指導(dǎo)進(jìn)行每日3次、每次20分鐘的肢體被動(dòng)活動(dòng)，重點(diǎn)維持髖、膝、踝等大關(guān)節(jié)活動(dòng)度。02被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練早期體位管理使用抗痙攣體位擺放（如肩關(guān)節(jié)外展、踝關(guān)節(jié)背屈），每2小時(shí)翻身一次，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和壓瘡形成。0104并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理肺部感染防控措施4早期活動(dòng)與呼吸訓(xùn)練3手衛(wèi)生與無(wú)菌操作2氣道濕化與霧化治療1體位管理與叩背排痰病情穩(wěn)定24小時(shí)后開始床旁坐起訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸及腹式呼吸鍛煉，每日3組每組15次，逐步增加至20次/組。使用生理鹽水持續(xù)氣道濕化，每日2次布地奈德聯(lián)合異丙托溴銨霧化，減輕氣道水腫并稀釋分泌物。痰液粘稠度分度達(dá)Ⅲ度時(shí)增加霧化頻次至4小時(shí)/次。接觸患者前后嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，吸痰操作采用密閉式吸痰系統(tǒng)。呼吸機(jī)管路每周更換兩次，冷凝水及時(shí)傾倒至含氯消毒液容器。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，配合空心掌叩擊背部促進(jìn)痰液排出，重點(diǎn)關(guān)注肺底部位。對(duì)吞咽功能障礙患者采用30°半臥位降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。深靜脈血栓預(yù)防入院后即刻應(yīng)用間歇充氣加壓裝置，壓力設(shè)定在35-45mmHg，每日持續(xù)使用12小時(shí)以上。同時(shí)穿戴梯度壓力襪（踝部壓力20-30mmHg），注意每日檢查皮膚受壓情況。01040302機(jī)械預(yù)防措施根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分選用低分子肝素（如依諾肝素40mgqd皮下注射）或利伐沙班10mgqd口服。肌酐清除率<30ml/min時(shí)調(diào)整為那屈肝素鈣注射液。藥物抗凝方案臥床期間指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（背屈-跖屈組合動(dòng)作），每小時(shí)完成20次。病情允許時(shí)每日進(jìn)行2次下肢被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，髖膝關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)15-20次/組。下肢運(yùn)動(dòng)療法采用彩色多普勒超聲每周2次評(píng)估股靜脈、腘靜脈血流速度，當(dāng)峰值流速<10cm/s時(shí)啟動(dòng)強(qiáng)化預(yù)防方案。監(jiān)測(cè)D-二聚體水平變化，48小時(shí)內(nèi)上升>50%需警惕血栓形成。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)激性潰瘍監(jiān)護(hù)藥物預(yù)防策略對(duì)GCS評(píng)分≤12分或機(jī)械通氣>48小時(shí)患者，常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑（泮托拉唑40mgq12h靜脈滴注）。合并凝血功能障礙時(shí)聯(lián)合硫糖鋁混懸液10mlq6h胃管內(nèi)注入。01腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)鼻飼喂養(yǎng)，初始速度20ml/h，耐受后每日遞增20ml直至目標(biāo)量。選擇含谷氨酰胺的短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，溫度維持在38-40℃。胃液pH監(jiān)測(cè)每6小時(shí)通過(guò)胃管抽取胃液測(cè)定pH值，維持pH>4.0。當(dāng)出現(xiàn)咖啡樣胃內(nèi)容物時(shí)，立即進(jìn)行胃鏡檢查明確出血部位，同時(shí)準(zhǔn)備冰腎上腺素鹽水（4℃生理鹽水100ml+腎上腺素1mg）局部止血。02每日4次口腔護(hù)理使用碳酸氫鈉溶液，觀察頰黏膜有無(wú)白斑或出血點(diǎn)。排便后使用含氧化鋅的肛周保護(hù)劑，預(yù)防失禁性皮炎發(fā)生。0403黏膜保護(hù)措施05早期康復(fù)介入患側(cè)上肢保持肩關(guān)節(jié)前伸、肘關(guān)節(jié)伸展、腕關(guān)節(jié)背伸，下肢髖膝關(guān)節(jié)微屈，踝關(guān)節(jié)保持中立位，防止關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。良肢位擺放每2小時(shí)協(xié)助患者更換體位，避免壓瘡形成，側(cè)臥位時(shí)患側(cè)肢體需用軟枕支撐保持功能位。定時(shí)翻身床頭抬高15-30度以降低顱內(nèi)壓，避免頸部過(guò)度屈曲或旋轉(zhuǎn)影響腦部血流灌注。頭部位置管理體位擺放標(biāo)準(zhǔn)床邊康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)從近端到遠(yuǎn)端依次活動(dòng)患側(cè)肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)，每日3次，每次10-15分鐘，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度。被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行低頻電刺激或手法按摩，促進(jìn)血液循環(huán)和神經(jīng)肌肉興奮性恢復(fù)。肌肉刺激訓(xùn)練指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練和咳嗽排痰練習(xí)，預(yù)防肺部感染和呼吸肌無(wú)力。呼吸功能鍛煉營(yíng)養(yǎng)支持方案吞咽功能評(píng)估采用洼田飲水試驗(yàn)篩查吞咽障礙，必要時(shí)進(jìn)行視頻透視吞咽檢查，制定個(gè)體化進(jìn)食方案。急性期給予高蛋白、高維生素、低脂流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡至糊狀食物，熱量控制在25-30kcal/kg/d。對(duì)重度吞咽障礙者留置鼻胃管，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸注，監(jiān)測(cè)胃殘留量及電解質(zhì)平衡。膳食營(yíng)養(yǎng)配比管飼營(yíng)養(yǎng)管理06健康教育與轉(zhuǎn)歸指導(dǎo)家屬掌握腦梗典型癥狀（如突發(fā)面癱、肢體無(wú)力、言語(yǔ)障礙），強(qiáng)調(diào)“FAST”評(píng)估法（Face面部下垂、Arm手臂無(wú)力、Speech言語(yǔ)含糊、Time立即送醫(yī)），確保在黃金時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)急救流程。家屬急救指導(dǎo)識(shí)別早期癥狀培訓(xùn)家屬保持患者平臥、頭偏向一側(cè)防止誤吸，避免隨意搬動(dòng)或喂食，立即撥打急救電話并記錄癥狀出現(xiàn)時(shí)間（避免使用具體時(shí)間描述）。急救操作規(guī)范教育家屬保持冷靜，清晰向醫(yī)護(hù)人員傳遞患者病史（如高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾?。┘坝盟幥闆r，減少急救延誤。心理支持與溝通藥物依從性管理強(qiáng)調(diào)抗血小板藥物（如阿司匹林）、他汀類降脂藥的長(zhǎng)期服用必要性，解釋擅自停藥的再梗風(fēng)險(xiǎn)，定期復(fù)查凝血功能及肝腎功能。二級(jí)預(yù)防宣教生活方式干預(yù)制定低鹽低脂飲食計(jì)劃，推薦地中海飲食模式；指導(dǎo)戒煙限酒，每周至少150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳），控制體重指數(shù)在正常范圍。危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)教會(huì)家屬使用血壓計(jì)、血糖儀居家監(jiān)測(cè)，建立健康檔案記錄數(shù)值變化，定期隨訪調(diào)整降壓/降糖方