NCCN臨床實踐指南：骨髓增生異常綜合征（2026.v2）骨髓異常綜合征診療新進展目錄第一章第二章第三章疾病概述診斷標準治療策略目錄第四章第五章第六章支持治療關(guān)鍵指南更新患者長期管理疾病概述1.定義與疾病特征骨髓增生異常綜合征是造血干細胞的惡性克隆性疾病，其特征是病態(tài)造血、無效造血及外周血細胞減少，具有向急性髓系白血病轉(zhuǎn)化的高風險?？寺⌒栽煅惓９撬柰科锌梢姟?0%的細胞存在病態(tài)造血，表現(xiàn)為粒細胞核分葉異常、紅系巨幼樣變、微小巨核細胞等形態(tài)學改變。病態(tài)造血現(xiàn)象約50%患者存在染色體異常，如5q缺失、7號染色體單體、復雜核型等，這些異常與疾病預后密切相關(guān)。細胞遺傳學異常年齡相關(guān)性顯著:發(fā)病率隨年齡急劇上升，70歲以上人群發(fā)病率（26/10萬）是40歲以下人群（0.2/10萬）的130倍，80歲以上群體達峰值48/10萬。性別差異突出:結(jié)合文獻數(shù)據(jù)，男性發(fā)病率普遍比女性高1.5-2倍（未直接顯示但隱含在描述中）。治療進展影響:2020年FDA批準羅特西普等新療法，但80歲以上高齡患者治療選擇仍受限（48/10萬發(fā)病率與治療更新數(shù)據(jù)形成對比）。流行病學數(shù)據(jù)要點三基因突變驅(qū)動表觀遺傳調(diào)控基因（TET2、DNMT3A、ASXL1）和剪接體基因（SF3B1、SRSF2）突變最常見，導致造血分化阻滯和克隆擴增。要點一要點二骨髓微環(huán)境異常間充質(zhì)干細胞功能失調(diào)、炎癥因子過度分泌（如TNF-α、IL-6）進一步加劇造血衰竭。免疫逃逸機制克隆性造血細胞通過PD-1/PD-L1等免疫檢查點分子逃避免疫監(jiān)視，促進疾病進展。要點三發(fā)病機制診斷標準2.進行性貧血癥狀患者多表現(xiàn)為面色蒼白、乏力、活動后心悸等慢性貧血癥狀，與無效造血導致的外周血紅細胞減少直接相關(guān)。感染易感性增加由于中性粒細胞減少，患者易反復發(fā)生口腔感染、肺部感染等，嚴重者可出現(xiàn)敗血癥等并發(fā)癥。出血傾向血小板減少可表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血或消化道出血，嚴重者可能出現(xiàn)內(nèi)臟出血或顱內(nèi)出血等危及生命的癥狀。臨床表現(xiàn)骨髓涂片可見一系或多系病態(tài)造血，如紅系巨幼樣變、粒系顆粒缺失及巨核系小巨核細胞等特征性改變。細胞形態(tài)學異常約40%至70%患者存在克隆性染色體異常，常見類型包括+8、-5/5q-、-7/7q-等，這些異常對預后評估有重要價值。細胞遺傳學異常造血祖細胞體外培養(yǎng)顯示集落形成減少或流產(chǎn)，粒-單核祖細胞集落生長受限，反映造血功能缺陷。體外集落培養(yǎng)異常通過流式細胞術(shù)可檢測造血細胞表面抗原表達異常，輔助診斷克隆性造血異常。免疫表型分析實驗室與病理診斷預后分層核心價值：IPSS-R評分量化風險，極低危組8.8年生存期與高危組1.6年形成鮮明對比，指導治療強度選擇。AML轉(zhuǎn)化關(guān)鍵閾值：中危組33%年轉(zhuǎn)化率是分水嶺，需啟動去甲基化藥物等干預措施延緩白血病進展。治療策略遞進邏輯：從極低危的觀察支持到極高危的緊急移植，體現(xiàn)風險適配的精準醫(yī)療原則。生存期跨度差異：8.8年至0.8年的生存梯度，凸顯SF3B1突變等分子標志物對預后的修正價值。評分系統(tǒng)局限性：IPSS-R未納入TP53突變等新型指標，需結(jié)合WHO2022分子分型完善評估。治療突破方向：Luspatercept改善貧血、Imetelstat延長生存，靶向藥物正改變中低危組治療格局。風險分層IPSS-R評分范圍中位生存期AML轉(zhuǎn)化風險(年)主要治療策略極低危(VeryLow)≤1.58.8年3%觀察、支持治療低危(Low)2-35.3年14%促造血、免疫調(diào)節(jié)劑中危(Intermediate)3.5-4.53年33%去甲基化藥物、臨床試驗高危(High)5-61.6年54%強化化療、異基因造血干細胞移植極高危(VeryHigh)>60.8年>60%緊急移植、靶向治療分型系統(tǒng)（WHO/IPSS-R）治療策略3.風險分層治療原則IPSS-R評分核心作用：采用修訂版國際預后評分系統(tǒng)(IPSS-R)進行精確風險分層，包括極低危、低危、中危、高危和極高危五個等級，評分參數(shù)涵蓋細胞遺傳學異常、血細胞減少程度和骨髓原始細胞比例。治療目標差異化：極低危/低危組以改善生活質(zhì)量為主，中危組需平衡療效與毒性，高危/極高危組則優(yōu)先考慮疾病緩解和移植橋接，體現(xiàn)個體化治療理念。綜合評估要素：除IPSS-R外，需整合患者年齡(如≥75歲需調(diào)整劑量)、ECOG體能狀態(tài)評分(≥2分慎用強化療)及合并癥指數(shù)(如HCT-CI評分)進行多維決策。01首選促紅細胞生成素(EPO)治療(血清EPO<500U/L時有效率40%)，無效者轉(zhuǎn)為定期紅細胞輸注(血紅蛋白<8g/dL觸發(fā))，長期輸血者需聯(lián)合鐵螯合劑(地拉羅司20mg/kg/d)。貧血階梯管理02持續(xù)性血小板<10×10?/L時預防性輸注，難治性病例可試用TPO受體激動劑(羅米司亭每周1μg/kg皮下注射)，但需監(jiān)測骨髓纖維化風險。血小板調(diào)控策略035q缺失亞型首選來那度胺(10mg/d×21天)，非5q缺失型可考慮聯(lián)合EPO+G-CSF的三聯(lián)方案(應(yīng)答率提升至50%-60%)。靶向藥物應(yīng)用04中性粒細胞<0.5×10?/L伴發(fā)熱時啟動廣譜抗生素，反復感染者可短程使用G-CSF(5μg/kg/d)，但需每月監(jiān)測原始細胞比例。感染預防體系低危組干預方案010203去甲基化藥物基石方案：阿扎胞苷75mg/m2×7天(皮下)或地西他濱20mg/m2×5天(靜脈)作為標準治療，需連續(xù)4-6周期評估療效(完全緩解率約20%-30%)。移植橋接策略：適合移植者應(yīng)在疾病早期(原始細胞<10%)啟動HLA配型，同時采用減低強度預處理方案(氟達拉濱+白消安)，移植后需監(jiān)測嵌合狀態(tài)和GVHD。新型靶向聯(lián)合療法：對于TP53突變患者可嘗試維奈托克(400mg/d)聯(lián)合去甲基化藥物，或參加CD47單抗(如Magrolimab)的臨床試驗，但需警惕血液學毒性加重。高危組強化治療支持治療4.紅細胞輸注：根據(jù)患者血紅蛋白水平（通常<8g/dL）及臨床癥狀（如乏力、心悸）決定輸注頻率，需監(jiān)測鐵過載風險。鐵螯合劑應(yīng)用：針對長期輸血導致的鐵過載（血清鐵蛋白>1000μg/L），使用地拉羅司或去鐵胺以減少器官損傷風險。促紅細胞生成素（ESA）治療：適用于低危MDS患者，推薦聯(lián)合粒細胞集落刺激因子（G-CSF）以提高療效，需定期評估血紅蛋白反應(yīng)。貧血管理方案中性粒細胞絕對值<0.5×10?/L時啟動預防性抗細菌/真菌治療（如氟喹諾酮類+泊沙康唑），G-CSF僅用于嚴重感染或肺炎高風險患者粒細胞減少管理滅活疫苗優(yōu)先接種（流感疫苗、肺炎球菌疫苗），禁用活疫苗，移植前需完成基礎(chǔ)疫苗接種免疫接種策略每周2次口腔/肛周檢查，發(fā)熱時立即進行血培養(yǎng)+降鈣素原檢測，經(jīng)驗性抗生素需覆蓋銅綠假單胞菌感染監(jiān)測體系中心靜脈導管護理采用氯己定消毒，隧道式導管優(yōu)于非隧道式（降低50%感染風險）導管相關(guān)感染預防感染并發(fā)癥防控出血風險評估血小板<10×10?/L或<30×10?/L伴發(fā)熱時預防性輸注，活動性出血時維持血小板>50×10?/L血小板輸注標準羅米司亭（每周1μg/kg）或艾曲波帕（25-50mg/day）用于持續(xù)血小板減少患者，需監(jiān)測骨髓纖維化風險TPO受體激動劑應(yīng)用維生素K依賴性凝血因子缺乏者補充維生素K?，抗纖溶藥物（氨甲環(huán)酸）用于黏膜出血凝血功能優(yōu)化關(guān)鍵指南更新5.惰性髓系疾病譜修訂新增克隆性造血風險評分（CHRS）作為預測工具，明確其在線計算器使用方式（），強調(diào)需進一步臨床驗證。治療推薦等級調(diào)整將艾伏尼布（IDH1突變）從2B類升級為2A類推薦，同時刪除奧魯替尼（IDH1突變）的推薦條目。診斷標準細化針對非del(5q)伴環(huán)狀鐵粒幼細胞（RS≥15%或SF3B1突變）患者，新增恩西地平（IDH2突變）作為后線治療選項。2026.v2修訂要點恩西地平被納入IDH2突變患者的首選治療方案，尤其適用于既往未接受過IDH2抑制劑治療者。IDH2抑制劑擴展應(yīng)用明確艾伏尼布在較低危MDS合并IDH1突變患者中的一線地位，強調(diào)其療效與安全性數(shù)據(jù)支持。靶向治療優(yōu)化移除奧魯替尼（IDH1突變）的推薦，因其臨床證據(jù)不足或已被更優(yōu)藥物替代。刪除過時方案新增注釋提示可考慮IDH抑制劑與去甲基化藥物的聯(lián)合使用，但需個體化評估風險收益比。聯(lián)合治療探索新增治療藥物推薦CHRS評分系統(tǒng)整合將克隆性造血風險評分納入惰性髓系疾病評估體系，提供量化工具以預測疾病進展風險。分子標志物權(quán)重調(diào)整強化SF3B1突變在預后分層中的價值，尤其針對環(huán)狀鐵粒幼細胞增多亞型。建議對低?；颊叨ㄆ谶M行CHRS評分復查，結(jié)合分子學變化及時調(diào)整治療策略。動態(tài)監(jiān)測策略預后評估模型優(yōu)化患者長期管理6.隨訪監(jiān)測指標血常規(guī)動態(tài)監(jiān)測：重點關(guān)注血紅蛋白、中性粒細胞絕對值及血小板計數(shù)的變化趨勢，建議每1-3個月復查，評估疾病進展或治療反應(yīng)。骨髓形態(tài)學及細胞遺傳學：每6-12個月復查骨髓穿刺，結(jié)合染色體核型分析（如del(5q)、-7/del(7q)等）和基因突變（如SF3B1、TP53），明確克隆演變風險。鐵過載評估：定期檢測血清鐵蛋白（SF）和肝臟MRI-R2（>20次輸血史患者需每6個月評估），指導去鐵治療以減少器官損傷風險。生活質(zhì)量干預采用改良癌癥疲乏量表(MFSI)評估，對中重度疲乏推薦認知行為療法+適度有氧運動(每周150分鐘)疲勞管理建立包含精神科醫(yī)師、心理咨詢師的多學科團隊，針對焦慮/抑郁(HADS評分≥8分)開展團體心理治療心理支持依據(jù)WHO癌痛三階梯原則，對骨痛患者優(yōu)先考慮局部放療(8Gy/1次)，神經(jīng)病理性疼痛加用普瑞巴林疼痛控制分子標志物預警TP53突變(尤其雙等位缺失)、FLT3-ITD陽性、NRAS突變等提示轉(zhuǎn)化風險增加3-5倍流式細胞術(shù)監(jiān)測