06歲兒童視力篩查知情同意書一、雙方基本信息（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息1.機(jī)構(gòu)名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]2.聯(lián)系地址：[詳細(xì)地址]3.聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]4.聯(lián)系人：[聯(lián)系人姓名]（二）兒童及監(jiān)護(hù)人信息1.兒童姓名：[兒童姓名]2.性別：[男/女]3.出生日期：[具體日期]4.監(jiān)護(hù)人姓名：[監(jiān)護(hù)人姓名]5.與兒童關(guān)系：[父子/母子等]6.聯(lián)系地址：[詳細(xì)地址]7.聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]二、活動(dòng)目的背景（一）目的06歲是兒童視覺發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，在這個(gè)階段進(jìn)行視力篩查能夠早期發(fā)現(xiàn)兒童的視力問題，如近視、遠(yuǎn)視、散光、斜視、弱視等。通過早期篩查和干預(yù)，可以有效預(yù)防和治療這些視力問題，避免視力障礙對(duì)兒童的學(xué)習(xí)、生活和未來發(fā)展造成不良影響。同時(shí)，視力篩查也有助于提高家長和社會(huì)對(duì)兒童視力健康的重視程度，促進(jìn)兒童養(yǎng)成良好的用眼習(xí)慣。（二）背景近年來，隨著電子產(chǎn)品的普及和兒童用眼習(xí)慣的改變，兒童視力問題呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)。06歲兒童由于年齡較小，往往不能準(zhǔn)確表達(dá)自己的視力狀況，容易錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)。因此，開展06歲兒童視力篩查工作具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本機(jī)構(gòu)依據(jù)國家相關(guān)衛(wèi)生政策和兒童保健工作要求，開展本次06歲兒童視力篩查活動(dòng)，旨在為兒童提供全面、專業(yè)的視力檢查服務(wù)。三、具體流程（一）篩查前準(zhǔn)備1.宣傳告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過多種渠道，如社區(qū)公告、微信公眾號(hào)、電話通知等方式，向家長宣傳06歲兒童視力篩查的重要性和具體安排，確保家長了解篩查的時(shí)間、地點(diǎn)和注意事項(xiàng)。發(fā)放視力篩查宣傳資料，內(nèi)容包括視力篩查的目的、方法、流程以及兒童常見視力問題的預(yù)防知識(shí)等。2.人員培訓(xùn)組織參與視力篩查的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括視力篩查的操作規(guī)范、儀器使用方法、結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)等。要求醫(yī)護(hù)人員熟悉兒童心理學(xué)，能夠與兒童和家長進(jìn)行良好的溝通，確保篩查工作的順利進(jìn)行。3.物資準(zhǔn)備準(zhǔn)備好視力篩查所需的儀器設(shè)備，如視力表、驗(yàn)光儀、眼底鏡等，并進(jìn)行調(diào)試和校準(zhǔn)，確保儀器設(shè)備的準(zhǔn)確性和可靠性。準(zhǔn)備好相關(guān)的表格和記錄單，用于記錄兒童的基本信息、視力篩查結(jié)果等。（二）篩查實(shí)施1.信息登記家長帶領(lǐng)兒童到達(dá)篩查地點(diǎn)后，首先在登記處進(jìn)行信息登記，填寫兒童的基本信息、既往病史等。工作人員核對(duì)信息的準(zhǔn)確性，并為兒童發(fā)放篩查序號(hào)。2.視力檢查視力表檢查：對(duì)于能夠配合的兒童（一般3歲以上），采用標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行視力檢查。檢查時(shí)，兒童站在距離視力表5米處，單眼依次進(jìn)行檢查，記錄兒童所能看清的最小視標(biāo)。驗(yàn)光檢查：使用驗(yàn)光儀對(duì)兒童進(jìn)行驗(yàn)光，測(cè)量兒童的屈光度數(shù)。驗(yàn)光前，需對(duì)兒童的眼睛進(jìn)行散瞳處理，以獲得準(zhǔn)確的驗(yàn)光結(jié)果。散瞳后，兒童可能會(huì)出現(xiàn)畏光、視物模糊等癥狀，一般在68小時(shí)后恢復(fù)正常。眼底檢查：使用眼底鏡檢查兒童的眼底情況，觀察視網(wǎng)膜、視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)是否正常。眼底檢查可以發(fā)現(xiàn)一些先天性眼底疾病和其他眼底病變。3.結(jié)果記錄與評(píng)估醫(yī)護(hù)人員將視力檢查結(jié)果準(zhǔn)確記錄在篩查表格上，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行初步評(píng)估。對(duì)于視力正常的兒童，告知家長兒童的視力狀況良好，并給予護(hù)眼建議。對(duì)于視力異常的兒童，詳細(xì)告知家長兒童的視力問題，如近視、遠(yuǎn)視、散光、弱視等，并解釋這些問題的成因和可能的影響。（三）篩查后隨訪1.結(jié)果反饋篩查結(jié)束后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在[具體時(shí)間]內(nèi)將篩查結(jié)果反饋給家長。反饋方式可以采用書面報(bào)告、電話通知或微信公眾號(hào)推送等方式。書面報(bào)告內(nèi)容包括兒童的基本信息、視力檢查結(jié)果、評(píng)估意見和建議等。2.隨訪指導(dǎo)對(duì)于視力異常的兒童，醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排專人進(jìn)行隨訪指導(dǎo)。隨訪內(nèi)容包括了解兒童的治療情況、用眼習(xí)慣等，并給予針對(duì)性的建議和指導(dǎo)。隨訪時(shí)間根據(jù)兒童的視力問題嚴(yán)重程度而定，一般為每[具體時(shí)間間隔]進(jìn)行一次隨訪。3.轉(zhuǎn)診服務(wù)對(duì)于需要進(jìn)一步診斷和治療的兒童，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為家長提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，推薦專業(yè)的眼科醫(yī)院或眼科專家。協(xié)助家長辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，確保兒童能夠及時(shí)得到有效的治療。四、參與者風(fēng)險(xiǎn)（附應(yīng)對(duì)措施）（一）散瞳風(fēng)險(xiǎn)1.風(fēng)險(xiǎn)描述散瞳是驗(yàn)光檢查前常用的方法，但散瞳后兒童可能會(huì)出現(xiàn)畏光、視物模糊等癥狀，影響兒童的日常生活和活動(dòng)。此外，散瞳藥物可能會(huì)引起一些過敏反應(yīng)，如眼部瘙癢、紅腫等。2.應(yīng)對(duì)措施在散瞳前，醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)告知家長散瞳的目的、方法、可能出現(xiàn)的癥狀和注意事項(xiàng)，讓家長做好心理準(zhǔn)備。為兒童提供遮陽帽和太陽鏡，減少散瞳后畏光的不適。告知家長在散瞳后避免讓兒童進(jìn)行精細(xì)的視覺活動(dòng)，如看書、看電視等。密切觀察兒童的反應(yīng)，如出現(xiàn)過敏反應(yīng)等異常情況，及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。（二）檢查過程中的心理壓力1.風(fēng)險(xiǎn)描述由于兒童年齡較小，可能對(duì)視力檢查過程感到陌生和恐懼，從而產(chǎn)生心理壓力，影響檢查的配合度和結(jié)果的準(zhǔn)確性。2.應(yīng)對(duì)措施醫(yī)護(hù)人員在檢查前與兒童進(jìn)行親切溝通，通過游戲、講故事等方式緩解兒童的緊張情緒。采用溫和、耐心的檢查方法，避免對(duì)兒童造成不必要的傷害。家長在檢查過程中給予兒童鼓勵(lì)和支持，增強(qiáng)兒童的信心。（三）檢查結(jié)果帶來的心理負(fù)擔(dān)1.風(fēng)險(xiǎn)描述當(dāng)家長得知兒童的視力存在問題時(shí)，可能會(huì)產(chǎn)生焦慮、自責(zé)等心理負(fù)擔(dān)，影響家庭的正常生活。2.應(yīng)對(duì)措施醫(yī)護(hù)人員在告知家長檢查結(jié)果時(shí)，采用溫和、客觀的語言，詳細(xì)解釋兒童的視力問題和治療方案，讓家長了解視力問題是可以通過早期干預(yù)和治療得到改善的。提供相關(guān)的科普資料和成功案例，增強(qiáng)家長的信心。為家長提供心理咨詢服務(wù)，幫助家長緩解心理壓力。五、客觀受益（一）對(duì)兒童的受益1.早期發(fā)現(xiàn)視力問題：通過視力篩查，可以早期發(fā)現(xiàn)兒童的視力問題，及時(shí)采取干預(yù)措施，避免視力問題的進(jìn)一步發(fā)展。2.提高視覺質(zhì)量：對(duì)于患有視力問題的兒童，經(jīng)過及時(shí)的治療和康復(fù)訓(xùn)練，可以提高視覺質(zhì)量，改善生活和學(xué)習(xí)條件。3.促進(jìn)視覺發(fā)育：在兒童視覺發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期進(jìn)行干預(yù)和治療，可以促進(jìn)兒童的視覺發(fā)育，為兒童的未來發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。（二）對(duì)家長的受益1.了解兒童視力狀況：家長可以通過視力篩查了解兒童的視力狀況，增強(qiáng)對(duì)兒童視力健康的重視程度。2.獲得專業(yè)的護(hù)眼建議：醫(yī)護(hù)人員會(huì)根據(jù)兒童的視力情況，為家長提供專業(yè)的護(hù)眼建議，幫助家長引導(dǎo)兒童養(yǎng)成良好的用眼習(xí)慣。3.減輕未來的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)：早期發(fā)現(xiàn)和治療兒童的視力問題，可以避免視力問題的惡化，減少未來的治療費(fèi)用和家長的心理負(fù)擔(dān)。（三）對(duì)社會(huì)的受益1.提高國民視力健康水平：通過開展06歲兒童視力篩查工作，可以早期發(fā)現(xiàn)和治療兒童的視力問題，提高國民的視力健康水平。2.減少視力障礙的發(fā)生：降低視力障礙的發(fā)生率，減少社會(huì)對(duì)視力障礙人群的支持和照顧成本。3.促進(jìn)兒童健康成長：保障兒童的視力健康，有助于兒童全面發(fā)展，為社會(huì)培養(yǎng)更多的優(yōu)秀人才。六、雙方權(quán)利義務(wù)（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求家長如實(shí)提供兒童的基本信息和既往病史等資料。有權(quán)根據(jù)篩查結(jié)果和專業(yè)判斷，為兒童提供合理的治療建議和轉(zhuǎn)診服務(wù)。2.義務(wù)按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范開展視力篩查工作，確保篩查結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。保護(hù)兒童和家長的隱私，不得泄露兒童的個(gè)人信息和篩查結(jié)果。為家長和兒童提供專業(yè)的咨詢服務(wù)，解答家長的疑問。對(duì)視力異常的兒童進(jìn)行隨訪指導(dǎo)，跟蹤兒童的治療情況。（二）家長的權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解視力篩查的目的、方法、流程和結(jié)果。有權(quán)對(duì)篩查結(jié)果提出疑問，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行解釋和說明。有權(quán)選擇是否接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的治療建議和轉(zhuǎn)診服務(wù)。2.義務(wù)如實(shí)提供兒童的基本信息和既往病史等資料。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安排，帶領(lǐng)兒童按時(shí)參加視力篩查。積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，按照醫(yī)護(hù)人員的建議對(duì)兒童進(jìn)行治療和護(hù)理。