前言2004年上海市資料，60歲以上占人口總數(shù)19.28%；~，60歲以上將到達(dá)32%65歲上，25%~50%一次以上手術(shù)治療美國訊，65歲以上占人口12%，每年二千五百萬例次手術(shù)中，占1/3，約占總醫(yī)療費1/2，達(dá)700億美元1999~，仁濟手術(shù)總數(shù)18646例，老年>65歲4820例，占25.8%第1頁一、解剖和生理特點（一）神經(jīng)系統(tǒng)1、腦平均重量,神經(jīng)原降低15%~50%2、神經(jīng)原縮小，密度降低30%3、腦血流下降10%~20%，腦灌流降低，腦氧代謝下降4、神經(jīng)遞質(zhì),受體降低5、精神神經(jīng)系統(tǒng)功效減退第2頁（二）心血管和植物神經(jīng)系統(tǒng)1、心肌纖維化致彈性減退、心肌肥厚、心室舒張和充盈降低、CO、SV、射血分?jǐn)?shù)、氧輸送（DO2）等均降低2、動脈硬化，SVR升高，血壓升高3、靜脈彈性減退，順應(yīng)性下降，容量相對不足第3頁4、動脈硬化尤其是主動脈弓，壓力感受器調(diào)整血壓、心率功效減退5、竇房結(jié)功效減退6、副交感神經(jīng)系統(tǒng)張力、β受體反應(yīng)下降7、左房、肺血管充盈增加，引發(fā)肺充血。8、心室舒張功效減退第4頁（三）呼吸系統(tǒng)1、肋骨、胸骨、肋軟骨變性。胸廓彈性降低，呼吸肌減弱，肺泡氣體交換面積降低2、解剖和生理死腔增加，肺實質(zhì)彈性組織降低，肺順應(yīng)性下降3、肺活量（VC）減小，殘余氣量增加4、FEV1下降5、肺泡彈性回縮減退，通氣/灌流不合，肺血流降低，PaO2下降，75歲時下降至73±5mmHg6、缺氧性肺血管收縮（HPV）反射7、對高碳酸血癥和低氧血癥通氣反應(yīng)減弱第5頁（四）其它1、腎重量降低約20%，功效性腎小球降低，腎血流量下降，腎小球濾過率下降，腎功效減退2、肝重量降低，肝血流也降低3、血漿腎上腺素和去甲腎上腺素升高，未表現(xiàn)腎上腺功效亢進4、體溫調(diào)整機制減退，易致高熱和低溫第6頁二、藥代和藥效差異（一）血漿蛋白結(jié)合降低1、白蛋白含量降低，蛋白質(zhì)量下降，兩種以上藥品同時使用時，能影響麻醉藥與蛋白結(jié)合2、與蛋白結(jié)合降低，造成游離藥品水平上升，促進藥品作用于腦3、老年人腦與血漿藥品濃度差異比青年人小第7頁示單次給藥后，老年和青年藥品血漿和腦內(nèi)濃度曲線（老年血漿濃度曲線較青年高，初起因容積分布較小，隨即因藥品代謝較慢，老年人腦對藥品較敏感，藥品作用時間延長）第8頁（二）身體組成改變1、骨骼肌降低，脂肪增加，血容量下降20%~30%2、麻醉藥進入血漿濃度老年人比青年高，脂溶性高藥品易潴留在脂肪內(nèi)，排泄推遲，作用時間延長，半衰期顯著延長第9頁（三）肝腎功效減退1、肝、腎功效減退，30歲開始每年1%2、腎血流下降伴腎小球功效降低，腎小球濾過率60%，排空延遲3、藥品血漿濃度下降遲緩，半衰期延長第10頁表1.老年和青年各藥半衰期藥物青年老年芬太尼250min925min阿芬太尼90min130min地西泮24h72h咪達(dá)唑侖1.8h4.3h維庫溴胺16min45min

第11頁(四)中樞神經(jīng)系統(tǒng)1、神經(jīng)原降低，腦血流和腦氧代謝下降2、對麻醉藥需要量降低3、初始分布容量下降，鎮(zhèn)痛藥、巴比妥類用量僅為40~50歲70%第12頁三、與老年人相關(guān)疾?。ㄒ唬┲袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常1、神經(jīng)異常，記憶減退，認(rèn)知或智力下降，運動障礙，感覺減退，自主神經(jīng)不平衡2、精神障礙3、巴金森病、抑郁癥、老年癡呆和譫妄第13頁（二）植物神經(jīng)系統(tǒng)異常1、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)減弱、遲緩，壓力受體反應(yīng)減弱，體溫調(diào)整減退。2、體位性低血壓和昏厥，易發(fā)燒、中暑或體溫過低第14頁（三）心血管系統(tǒng)異常1、動脈彈性降低，收縮壓劇增，左心室肥厚，對β受體反應(yīng)下降，竇房結(jié)自律性減退2、高血壓癥、冠心病、充血性心衰以及房室傳導(dǎo)阻滯或其它心律失常第15頁（四）呼吸系統(tǒng)異常1、從鼻腔至終末枝氣管變狹、硬化，肺泡彈性回縮減退，肺實質(zhì)變厚，PaO2下降，V/Q不合，低氧血癥2、頸動脈體和主動脈體對高碳酸血癥和低氧血癥敏感性下降3、肺氣腫、慢性肺阻塞性?。≒OCD）、呼吸困難和低氧血癥第16頁（五）其它1、血清肌酐和尿素氮上升，腎衰和電介質(zhì)紊亂2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；陰道和尿道粘膜萎縮3、肝硬化、骨質(zhì)松疏癥、維生素B12缺乏癥4、眼老光、晶體混濁、視力減退、失明、聽力減退、耳聾第17頁5、內(nèi)分泌系統(tǒng)功效減退，血糖穩(wěn)態(tài)破壞，甲狀腺素產(chǎn)生和釋放下降腎素、醛固酮和睪酮降低，維生素D吸收和活力下降，糖尿病、甲狀腺機能紊亂、鈉潴留、鉀吸收增加、骨質(zhì)松疏、骨折和性功效減退6、骨髓生成下降，T細(xì)胞功效減退，本身抗體下降，又因營養(yǎng)和維生素攝入下降，發(fā)生貧血、本身免疫疾病7、老年是癌腫發(fā)病最顯著危險因子第18頁四、麻醉前評定（一）美國ACC/AHA（）圍術(shù)期心血管危險性評定圍術(shù)期心血管高危原因高危（心源性死亡>5%）1、不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征：心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛2、失代償心衰及嚴(yán)重心律失常：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴顯著室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制第19頁中危（心源性死亡<5%）1、輕度心絞痛2、心肌梗死病史或Q波異常3、代償性心衰或有心衰史4、糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）5、腎功效不全第20頁低危（心源性死亡<1%）1、高齡2、ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常3、非竇性心律（房顫）4、心臟功效差（不能上樓）5、腦血管意外史6、不能控制高血壓第21頁

手術(shù)危險性評定高危中危低危急癥大手術(shù)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)內(nèi)腔鏡手術(shù)心臟瓣膜手術(shù)頭頸部手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)大血管手術(shù)胸腔手術(shù)乳房手術(shù)長時間手術(shù)（＞3h）腹腔手術(shù)電休克治療大量失液和失血大關(guān)節(jié)置換術(shù)體表手術(shù)前列腺活檢第22頁心功效狀態(tài)用代謝當(dāng)量

（metabolicequivalent,MET)評定MET靜息時無不適MET自行穿衣、進食、上廁所MET室內(nèi)或室外散步MET4km/h步行200~500m平路，作輕便家務(wù)如揩灰、洗碗等MET能上1、2層或登小山坡MET6.5km/h,步行MET短程小跑MET從事較重家務(wù)如拖地板、遷居具9~10

MET參加保齡球、跳舞、中度體育活動10以上MET參加游泳、網(wǎng)球、足球等猛烈活動評定：優(yōu)良7MET以上，中等4~7MET；差4MET以下，1MET相當(dāng)于男40歲,70kg,靜息狀態(tài)下氧耗量=3.5ml/kg/min第23頁1、第1步心臟病人急癥非心臟手術(shù)經(jīng)必要準(zhǔn)備可馬上實施，但選擇性手術(shù)應(yīng)進入第2步評定。2、第2步在5年內(nèi)施行過CABG病人，應(yīng)判斷其有否復(fù)發(fā)及心肌缺血癥狀，若無則可施行手術(shù)，不然進入第3步評定。3、第3步最近冠心病病情評定，冠狀動脈造影及應(yīng)激試驗證實無心肌缺血可施行手術(shù)。如有心肌缺血或未經(jīng)上述檢驗則進入第4、5步評定。4、第4步高危病人已行冠脈造影及內(nèi)科治療，應(yīng)深入了解病情輕重程度及治療情況，如未造影或內(nèi)科治療者，應(yīng)推遲手術(shù)，并進行檢驗治療，改進高危病人全身情況。美國ACC/AHA（）決定可否手術(shù)八項次序第24頁5、第5步中危病人進入第6步，低危病人進入第7步。6、第6步中危病人有心絞痛和心肌梗死、心衰病史、糖尿病或腎衰病史，則應(yīng)依據(jù)全身耐受情況評定：①<4METs全身情況較差病人，應(yīng)深入檢驗，如ECG運動試驗和同位素測定，陰性者可行手術(shù)，陽性者行冠脈造影和深入內(nèi)科治療。②>4METs，全身情況很好病人，中危和低危病人可施行手術(shù)，高危應(yīng)深入檢驗、評定和治療。7、第7步全身情況很好或低危病人（年紀(jì)<70歲，ECG正常，無心律失常，腦血管疾病及還未控制高血壓）：①<4METs：對高危手術(shù)病人需深入檢驗，無心肌缺血者可施行手術(shù)，反之，則作冠脈造影及內(nèi)科治療。②>4METs，可施行手術(shù)。8、第8步符合條件進入第8條，能夠施行手術(shù)。第25頁小結(jié)1）決定手術(shù)原因:①急癥或擇期手術(shù)；②心臟危險原因；③內(nèi)科治療或CABG史，需深入檢驗或治療；④全身耐受情況（METs）；⑤手術(shù)危險性（范圍大小，時間長短及出血多少）2）推遲手術(shù)原因：①高危原因或伴有全身耐受力差中危原因病人；②低危原因+全身耐受力較差病人；③中危原因+全身耐受力中等+重危手術(shù)病人

第26頁五、圍術(shù)期并發(fā)癥防治（一）死亡率1、危險原因①急癥手術(shù)。②胸腹部。③并存病。④白蛋白水平2、降低死亡率①防止急癥手術(shù)。②改進營養(yǎng)，術(shù)前及早治療并存病，改進全身情況，做好術(shù)前準(zhǔn)備。③術(shù)后繼續(xù)進行評定和治療第27頁（二）心血管并發(fā)癥1、>80歲發(fā)生率為16.7%，<50歲僅2.6%2、術(shù)前有心臟病者，發(fā)生率達(dá)40%3、>80歲非心臟手術(shù)中，發(fā)生率為12.5%，與麻醉方式關(guān)系不大，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)前心血管治療和準(zhǔn)備第28頁（三）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1、>80歲，發(fā)生率為7%~10.2%2、危險原因有：①術(shù)前有充血性心衰史，冠心病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史和吸咽史等。②急癥、ASAⅢ、Ⅳ病人體能差者。③胸腹手術(shù)、主動脈阻斷手術(shù)3、有上述危險原因與無以上原因者心肺并發(fā)癥發(fā)生率為42%、9.3%第29頁（四）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1、術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率術(shù)后一周為25.8%，術(shù)后3個月為9.9%，但非手術(shù)者一周為3.4%，而3個月為2.8%2、危險原因為：①年紀(jì)。②麻醉時間。③文化程度。④2次手術(shù)。⑤術(shù)后感染。⑥肺部并發(fā)癥。⑦術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)疾病3、預(yù)防辦法：①手術(shù)要求選擇麻醉方式。無特殊麻醉方式選取。②選取短效藥品，降低用量，降低用藥種類。③預(yù)防低氧血癥和高碳酸血癥。④維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。⑤良好術(shù)后鎮(zhèn)痛，加強術(shù)后護理和治療第30頁4、術(shù)后譫妄發(fā)生率為1%~61.3%，為短暫精神障礙，術(shù)后第一、二天，夜晚癥狀加重5、危險原因：①心臟手術(shù)中低灌流、氣栓或血塊栓子形成。②骨科手術(shù)時脂肪栓子。③抗膽堿能藥。④巴比妥類和苯二氮卓類藥。⑤圍術(shù)期發(fā)生低氧血癥、低碳酸血癥和敗血癥第31頁6、術(shù)后譫妄防治：①術(shù)前評定注意病人精神狀態(tài)。②術(shù)中維持循環(huán)平穩(wěn)，充分供氧，維持電介質(zhì)平衡。③防止使用抗膽堿能藥。④術(shù)后良好鎮(zhèn)痛，慎用中樞神經(jīng)抑制藥、氨茶堿，半衰期短藥優(yōu)于長藥品。⑤確診后，為控制譫妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止癥狀控制。出現(xiàn)昏迷，保持呼吸道通暢，建立良好呼吸和循環(huán)第32頁六、術(shù)后鎮(zhèn)痛

有利于術(shù)后并發(fā)癥防治和術(shù)