2025年重癥感染試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.關(guān)于膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)的描述，正確的是A.需同時(shí)滿足感染證據(jù)與SOFA評(píng)分≥2分B.僅需感染證據(jù)伴乳酸＞2mmol/LC.感染伴意識(shí)改變即可診斷D.感染伴收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg答案：A解析：膿毒癥3.0定義為感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙，診斷需感染證據(jù)+SOFA評(píng)分≥2分（較基線增加≥2分）。2.感染性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)，首選的晶體液是A.0.9%氯化鈉注射液B.乳酸林格液C.醋酸林格液D.羥乙基淀粉答案：B解析：2023年SSC指南推薦，感染性休克初始液體復(fù)蘇首選平衡晶體液（如乳酸林格液），因0.9%氯化鈉可能增加高氯性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，羥乙基淀粉因腎損傷風(fēng)險(xiǎn)已不推薦。3.下列哪種病原體是社區(qū)獲得性肺炎（CAP）進(jìn)展為重癥感染的最常見(jiàn)革蘭陰性菌？A.肺炎克雷伯菌B.銅綠假單胞菌C.流感嗜血桿菌D.鮑曼不動(dòng)桿菌答案：A解析：CAP重癥病例中，肺炎克雷伯菌（尤其是高毒力株）是導(dǎo)致肺膿腫、膿毒癥的常見(jiàn)革蘭陰性菌，銅綠假單胞菌多見(jiàn)于有基礎(chǔ)疾病或長(zhǎng)期住院患者。4.關(guān)于降鈣素原（PCT）在重癥感染中的應(yīng)用，錯(cuò)誤的是A.PCT＞2ng/mL強(qiáng)烈提示細(xì)菌感染B.病毒感染時(shí)PCT通常＜0.5ng/mLC.連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT下降30%以上可作為抗生素降階梯依據(jù)D.中性粒細(xì)胞減少患者PCT升高無(wú)診斷意義答案：D解析：中性粒細(xì)胞減少患者發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)，PCT仍可升高（盡管可能低于非粒細(xì)胞減少者），可輔助判斷感染存在。5.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的重癥患者，首選的經(jīng)驗(yàn)性治療藥物是A.萬(wàn)古霉素B.頭孢哌酮/舒巴坦C.左氧氟沙星D.阿莫西林/克拉維酸答案：A解析：MRSA對(duì)β-內(nèi)酰胺類耐藥，萬(wàn)古霉素是治療MRSA重癥感染的一線藥物（需監(jiān)測(cè)谷濃度15-20μg/mL），利奈唑胺可作為替代（尤其腎功能不全者）。6.重癥念珠菌血癥患者，初始抗真菌治療應(yīng)選擇A.氟康唑B.卡泊芬凈C.伏立康唑D.伊曲康唑答案：B解析：2023年IDSA指南推薦，重癥念珠菌血癥（如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、膿毒癥休克）首選棘白菌素類（如卡泊芬凈），因氟康唑?qū)Ψ前啄钪榫ㄈ绻饣钪榫┠退幝矢摺?.感染性休克患者使用去甲腎上腺素時(shí)，目標(biāo)平均動(dòng)脈壓（MAP）應(yīng)維持在A.55-60mmHgB.60-65mmHgC.65-70mmHgD.70-75mmHg答案：C解析：SSC指南推薦，感染性休克患者初始目標(biāo)MAP為65-70mmHg（合并慢性高血壓者可適當(dāng)提高至75mmHg）。8.關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）的診斷，關(guān)鍵依據(jù)是A.中心靜脈導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽(yáng)性B.外周血與導(dǎo)管血培養(yǎng)均陽(yáng)性且導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間早于外周血2小時(shí)以上C.患者出現(xiàn)發(fā)熱伴導(dǎo)管局部紅腫D.血培養(yǎng)為表皮葡萄球菌答案：B解析：CRBSI確診需滿足：外周血與導(dǎo)管血培養(yǎng)均為同一種致病菌，且導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間比外周血早≥2小時(shí)（或定量培養(yǎng)導(dǎo)管血菌落數(shù)≥10倍外周血）。9.重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，機(jī)械通氣時(shí)最佳呼氣末正壓（PEEP）的選擇依據(jù)是A.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）B.靜態(tài)肺順應(yīng)性C.壓力-容積曲線低位拐點(diǎn)D.以上均需綜合評(píng)估答案：D解析：ARDS患者PEEP需根據(jù)氧合、肺順應(yīng)性、壓力-容積曲線及血流動(dòng)力學(xué)綜合調(diào)整，目標(biāo)是開(kāi)放塌陷肺泡同時(shí)避免過(guò)度膨脹。10.腎功能不全（eGFR20mL/min）的重癥感染患者，使用美羅培南時(shí)需調(diào)整劑量為A.0.5gq8hB.1gq8hC.0.5gq12hD.1gq12h答案：C解析：美羅培南主要經(jīng)腎臟排泄，eGFR＜50mL/min時(shí)需減量，推薦0.5gq12h（嚴(yán)重感染可0.5gq8h，但需監(jiān)測(cè)血藥濃度）。11.關(guān)于多重耐藥菌（MDR）感染的防控措施，錯(cuò)誤的是A.嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離B.常規(guī)對(duì)所有ICU患者篩查MDRC.醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后需手衛(wèi)生D.盡量減少侵入性操作答案：B解析：MDR防控應(yīng)采取目標(biāo)性篩查（如既往有MDR定植史、長(zhǎng)期住院患者），而非對(duì)所有患者常規(guī)篩查，以避免資源浪費(fèi)。12.膿毒癥患者出現(xiàn)急性腎損傷（AKI）時(shí)，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的啟動(dòng)時(shí)機(jī)是A.血肌酐＞354μmol/LB.高鉀血癥（＞6.5mmol/L）C.液體超負(fù)荷＞10%且利尿劑抵抗D.以上均是答案：D解析：AKI合并嚴(yán)重代謝紊亂（如高鉀、酸中毒）、液體超負(fù)荷或尿毒癥癥狀時(shí)，需啟動(dòng)CRRT，具體需結(jié)合臨床情況。13.社區(qū)獲得性膿毒癥患者，血培養(yǎng)提示肺炎鏈球菌（對(duì)青霉素敏感），首選治療是A.青霉素GB.頭孢曲松C.左氧氟沙星D.萬(wàn)古霉素答案：B解析：盡管青霉素敏感，但重癥肺炎鏈球菌感染（如膿毒癥）推薦三代頭孢（如頭孢曲松），因其組織穿透性更好，覆蓋可能的耐藥株（如部分中介株）。14.關(guān)于重癥感染患者的營(yíng)養(yǎng)支持，正確的是A.早期（24-48小時(shí)）啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)B.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量為30kcal/kg/dC.無(wú)法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，立即啟動(dòng)全腸外營(yíng)養(yǎng)D.嚴(yán)重高甘油三酯血癥患者首選脂肪乳劑答案：A解析：SSC指南推薦，膿毒癥患者應(yīng)在24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（小劑量開(kāi)始，逐步達(dá)標(biāo)），腸外營(yíng)養(yǎng)僅用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法實(shí)施或72小時(shí)未達(dá)標(biāo)者；脂肪乳劑需根據(jù)血脂調(diào)整。15.以下哪種情況提示呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）可能性大？A.機(jī)械通氣第3天出現(xiàn)發(fā)熱B.氣道分泌物增多伴白細(xì)胞升高C.胸部X線新出現(xiàn)浸潤(rùn)影伴P/F比值下降D.以上均需結(jié)合病原學(xué)答案：D解析：VAP診斷需結(jié)合臨床（發(fā)熱、膿性痰）、影像學(xué)（新出現(xiàn)或進(jìn)展性浸潤(rùn)影）及病原學(xué)證據(jù)（如氣管吸取物定量培養(yǎng)＞10?CFU/mL），單一指標(biāo)不能確診。16.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科細(xì)菌感染的重癥患者，首選治療是A.頭孢他啶B.亞胺培南C.哌拉西林/他唑巴坦D.環(huán)丙沙星答案：B解析：ESBL菌對(duì)三代頭孢耐藥，需選擇碳青霉烯類（如亞胺培南、美羅培南）或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（如頭孢哌酮/舒巴坦），但重癥感染首選碳青霉烯。17.感染性休克患者液體復(fù)蘇后仍低血壓，需加用血管活性藥物，首先選擇A.去甲腎上腺素B.多巴胺C.腎上腺素D.血管加壓素答案：A解析：SSC指南推薦，去甲腎上腺素為感染性休克一線血管活性藥物（相比多巴胺，減少心律失常風(fēng)險(xiǎn)），血管加壓素可作為二線（小劑量2-4U/h）。18.關(guān)于重癥患者血糖管理，正確的是A.目標(biāo)血糖8-10mmol/LB.首選口服降糖藥C.血糖＞10mmol/L時(shí)啟動(dòng)胰島素輸注D.需嚴(yán)格控制血糖＜6.1mmol/L答案：A解析：2023年指南推薦，重癥患者血糖控制目標(biāo)為8-10mmol/L（寬松控制），嚴(yán)格控制（＜6.1mmol/L）增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，胰島素輸注為主要方式。19.以下哪種病原體是醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）最常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性菌？A.金黃色葡萄球菌B.肺炎鏈球菌C.腸球菌D.草綠色鏈球菌答案：A解析：HAP中，金黃色葡萄球菌（尤其MRSA）是最常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性菌，占比約20-30%。20.重癥感染患者出現(xiàn)凝血功能障礙（PT延長(zhǎng)、D-二聚體升高），首先考慮A.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）B.維生素K缺乏C.血友病D.肝病相關(guān)性凝血障礙答案：A解析：膿毒癥是DIC最常見(jiàn)誘因，表現(xiàn)為PT/APTT延長(zhǎng)、血小板減少、D-二聚體升高，需結(jié)合臨床判斷。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.膿毒癥患者器官功能障礙的評(píng)估指標(biāo)包括A.乳酸＞2mmol/LB.尿量＜0.5mL/kg/h持續(xù)2小時(shí)C.膽紅素＞34μmol/LD.格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）＜13分答案：ABCD解析：SOFA評(píng)分涵蓋呼吸（PaO?/FiO?）、凝血（血小板）、肝（膽紅素）、腎（肌酐/尿量）、心血管（MAP/血管活性藥）、神經(jīng)（GCS）6個(gè)系統(tǒng)，乳酸＞2mmol/L提示組織低灌注。2.關(guān)于抗生素降階梯治療，正確的是A.適用于初始經(jīng)驗(yàn)性治療覆蓋過(guò)廣的患者B.需在獲得病原學(xué)結(jié)果后48-72小時(shí)內(nèi)調(diào)整C.目標(biāo)是減少不必要的廣譜抗生素使用D.降階梯后需繼續(xù)使用至療程結(jié)束答案：ABC解析：降階梯治療指初始廣譜覆蓋后，根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整為窄譜、針對(duì)性抗生素，以減少耐藥和不良反應(yīng)，療程需根據(jù)感染部位調(diào)整（如肺炎7-10天）。3.感染性休克患者液體復(fù)蘇有效的指標(biāo)包括A.尿量＞0.5mL/kg/hB.中心靜脈壓（CVP）8-12mmHgC.乳酸下降＞10%/小時(shí)D.平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg答案：ABCD解析：液體復(fù)蘇目標(biāo)包括尿量≥0.5mL/kg/h、CVP8-12mmHg（機(jī)械通氣患者12-15mmHg）、MAP≥65mmHg、乳酸下降（提示組織灌注改善）。4.需覆蓋銅綠假單胞菌的重癥感染情況包括A.有支氣管擴(kuò)張病史的肺炎患者B.長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的CAP患者C.機(jī)械通氣＞5天的VAP患者D.糖尿病足合并深部組織感染答案：ACD解析：銅綠假單胞菌感染高危因素包括：結(jié)構(gòu)性肺?。ㄈ缰U(kuò)）、長(zhǎng)期住院/機(jī)械通氣＞5天、免疫抑制（如化療）、糖尿病足深部感染；長(zhǎng)期使用激素非銅綠高危，但合并其他因素時(shí)需考慮。5.關(guān)于抗真菌治療的療程，正確的是A.念珠菌血癥療程至血培養(yǎng)陰性后14天B.隱球菌腦膜炎療程至少6-12個(gè)月C.肺曲霉病療程至病灶吸收或穩(wěn)定后6-12周D.播散性念珠菌病療程至所有病灶消退后7天答案：ABC解析：播散性念珠菌病需療程至臨床癥狀消失、影像學(xué)改善后至少2周，而非7天。6.重癥感染患者使用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥包括A.充分液體復(fù)蘇+血管活性藥物后MAP仍＜65mmHgB.膿毒癥休克持續(xù)＞1小時(shí)C.合并腎上腺皮質(zhì)功能不全（如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退）D.所有膿毒癥患者常規(guī)使用答案：ABC解析：SSC指南推薦，僅對(duì)液體復(fù)蘇+血管活性藥物后仍需升壓藥維持的膿毒癥休克患者，可考慮小劑量氫化可的松（200-300mg/d），不推薦常規(guī)使用。7.關(guān)于多重耐藥菌（MDR）的定義，包括A.對(duì)3類或以上抗菌藥物耐藥B.對(duì)所有抗菌藥物耐藥（泛耐藥，PDR）C.對(duì)常用抗菌藥物中至少1類耐藥D.對(duì)β-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類均耐藥答案：ABD解析：MDR定義為對(duì)≥3類抗菌藥物（每類至少1種）耐藥；PDR為對(duì)所有抗菌藥物耐藥；XDR為對(duì)≥1類敏感。8.感染性休克患者的代謝支持措施包括A.補(bǔ)充維生素C（100-200mg/kg/d）B.控制血糖在8-10mmol/LC.補(bǔ)充硒（100-200μg/d）D.早期給予全腸外營(yíng)養(yǎng)答案：ABC解析：代謝支持包括抗氧化劑（維生素C、硒）、血糖管理，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先，全腸外營(yíng)養(yǎng)僅用于腸內(nèi)無(wú)法實(shí)施者。9.重癥肺炎患者需考慮特殊病原體（如軍團(tuán)菌）感染的情況有A.低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L）B.對(duì)β-內(nèi)酰胺類治療無(wú)效C.合并肝功能異常（ALT＞2倍正常上限）D.胸腔積液為漏出液答案：ABC解析：軍團(tuán)菌肺炎常表現(xiàn)為低鈉、肝酶升高、對(duì)β-內(nèi)酰胺類耐藥（因軍團(tuán)菌為非典型病原體），胸腔積液多為滲出液。10.關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）的預(yù)防措施，正確的是A.嚴(yán)格無(wú)菌操作置管B.選擇鎖骨下靜脈（而非股靜脈）置管C.定期更換中心靜脈導(dǎo)管（每7天）D.使用抗菌藥物涂層導(dǎo)管答案：ABD解析：CRBSI預(yù)防包括無(wú)菌操作、選擇鎖骨下靜脈（減少感染風(fēng)險(xiǎn)）、避免常規(guī)更換導(dǎo)管（僅在懷疑感染或功能障礙時(shí)更換）、使用抗菌涂層導(dǎo)管（如氯己定-磺胺嘧啶銀）。三、案例分析題（共30分）案例1（15分）患者男性，68歲，因“咳嗽、咳痰5天，發(fā)熱伴意識(shí)模糊1天”入院。既往有2型糖尿?。ㄑ强刂撇患眩?、慢性阻塞性肺疾病（COPD）史。查體：T39.2℃，P125次/分，R30次/分，BP85/50mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持），SpO?88%（FiO?50%）。雙肺可聞及濕啰音，未及胸膜摩擦音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC22×10?/L，N%92%，PCT15ng/mL，乳酸4.2mmol/L，血?dú)夥治觯簆H7.28，PaCO?45mmHg，PaO?60mmHg，HCO??20mmol/L。胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀浸潤(rùn)影，右肺下葉實(shí)變。血培養(yǎng)（需氧+厭氧）、痰培養(yǎng)（需氧+真菌）已送檢，結(jié)果未回報(bào)。問(wèn)題：1.該患者的初步診斷是什么？依據(jù)是什么？（5分）2.需立即進(jìn)行的關(guān)鍵治療措施有哪些？（5分）3.經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇及依據(jù)是什么？（5分）案例2（15分）患者女性，52歲，因“膽總管結(jié)石術(shù)后10天，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)3天”入ICU。術(shù)后留置腹腔引流管、中心靜脈導(dǎo)管（右頸內(nèi)靜脈，置管7天）。查體：T39.5℃，P130次/分，R28次/分，BP70/40mmHg（去甲腎上腺素0.5μg/kg/min），神志清楚，煩躁。腹腔引流液為膿性，量約200mL/d。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC18×10?/L，PLT85×10?/L，PT18秒（正常11-14秒），D-二聚體5.2μg/mL，PCT22ng/mL，血肌酐180μmol/L（基礎(chǔ)80μmol/L）。中心靜脈導(dǎo)管血與外周血培養(yǎng)均提示鮑曼不動(dòng)桿菌（對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦中介，對(duì)美羅培南耐藥，對(duì)替加環(huán)素敏感，對(duì)多粘菌素B敏感）。問(wèn)題：1.該患者存在哪些重癥感染相關(guān)并發(fā)癥？（5分）2.針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療方案及注意事項(xiàng)？（5分）3.導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）的處理措施有哪些？（5分）答案及解析案例11.初步診斷：重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）、膿毒癥休克、ARDS（中度）、代謝性酸中毒。依據(jù)：①SCAP：年齡＞65歲，存在COPD、糖尿病基礎(chǔ)病，意識(shí)模糊（精神狀態(tài)改變），BP85/50mmHg（需血管活性藥物），PaO?/FiO?=60/0.5=120mmHg（＜200mmHg符合ARDS中度）；②膿毒癥休克：感染（肺炎）+液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持MAP，乳酸＞2mmol/L；③代謝性酸中毒：pH7.28，HCO??20mmol/L（代償性PaCO?45mmHg）。2.關(guān)鍵治療措施：①液體復(fù)蘇（平衡晶體液，目標(biāo)CVP8-12mmHg、尿量≥0.5mL/kg/h）；②優(yōu)化氧療（機(jī)械通氣，設(shè)置小潮氣量6mL/kg，PEEP根據(jù)氧合調(diào)整）；③血管活性藥物（去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg，必要時(shí)加用血管加壓素）；④控制感染（經(jīng)驗(yàn)性抗生素覆蓋常見(jiàn)病原體）；⑤糾正酸中毒（pH＜7.2時(shí)可考慮碳酸氫鈉）；⑥血糖管理（胰島素輸注維持8-10mmol/L）；⑦監(jiān)測(cè)乳酸、凝血功能（警惕DIC）。3.經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇：哌拉西林/他唑巴坦（4.5gq6h）聯(lián)合左氧氟沙星（750mgq24h），或頭孢吡肟（2gq8