2023老年帶狀皰疹診療專家共識(shí)（全文）

帶狀皰疹是皮膚科常見病，老年人群是高發(fā)人群，＞60歲老年人

發(fā)生的帶狀皰疹被稱為“老年帶狀皰疹”。老年人免疫平衡受損，罹患

帶狀皰疹后臨床癥狀重，受累范圍廣，特殊類型多，易出現(xiàn)帶狀皰疹

后相關(guān)癥候。雖然國(guó)內(nèi)外已有多個(gè)帶狀皰疹相關(guān)專家共識(shí)/指南，但缺

少針對(duì)老年帶狀皰疹的診療規(guī)范，為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)、

中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚病康復(fù)專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性

病學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)皮膚病專業(yè)委員會(huì)專家工作組針對(duì)老年

帶狀皰疹特點(diǎn)制定本共識(shí)，旨在規(guī)范我國(guó)老年帶狀皰疹的臨床診治，

促進(jìn)患者康復(fù)，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

（二）特殊類型老年帶狀皰疹

特殊類型帶狀皰疹可見于任何年齡，但老年患者更為常見，且癥狀更

加嚴(yán)重和復(fù)雜。

1.無疹型和頓挫型帶狀皰疹：

帶狀皰疹發(fā)病全程僅有神經(jīng)性疼痛，始終無皮疹出現(xiàn)，稱為無疹型帶

狀皰疹。若僅出現(xiàn)紅色斑疹或斑丘疹，未形成水皰則稱為頓挫型帶狀

皰疹。無疹型和頓挫型帶狀皰疹雖然缺乏特征性的“皰疹樣”皮疹，但

同樣會(huì)引起PHN、腦炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床需高度重視。

2.眼帶狀皰疹:

因顱神經(jīng)的三叉神經(jīng)眼支受累所致。典型表現(xiàn)為單側(cè)額部水皰、眼瞼

水腫、結(jié)膜充血伴頭痛。如鼻根、鼻背和鼻尖部出現(xiàn)水皰提示三叉神

經(jīng)眼支分支的鼻睫支受累，稱為Hutchinson征，需重視帶狀皰疹對(duì)

眼睛的損傷。眼帶狀皰疹常引起角膜炎、結(jié)膜炎、鞏膜炎、虹膜睫狀

體炎、葡萄膜炎，甚至誘發(fā)眶周感染、青光眼、急性視網(wǎng)膜壞死、失

明等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.耳帶狀皰疹：

面神經(jīng)、前庭耳蝸神經(jīng)受累可出現(xiàn)耳帶狀皰疹，其中面神經(jīng)膝狀神經(jīng)

節(jié)受累后可出現(xiàn)耳廓或外耳道皰疹、耳痛及急性面神經(jīng)麻痹，稱為

Ramsay-Hunt綜合征。耳帶狀皰疹還可出現(xiàn)耳鳴、眩暈、聽力下降或

喪失、舌前2/3味覺喪失和口干等癥狀。

4.鼻帶狀皰疹：

由三叉神經(jīng)上頜支受累引起，主要累及上頜神經(jīng)的眼下神經(jīng)和上牙槽

神經(jīng)所支配區(qū)域，表現(xiàn)為單側(cè)鼻翼下緣、鼻唇部、眼眶下面頰、潁部

以及同側(cè)口腔硬腭或牙周出現(xiàn)疼痛、紅斑、水皰或潰瘍。

5.雙側(cè)帶狀皰疹:

皮疹累及軀干兩側(cè)，分為對(duì)稱型和非對(duì)稱型。對(duì)稱型的特點(diǎn)是兩側(cè)受

累皮節(jié)相連，皮疹分布跨越身體中線。非對(duì)稱型指兩處不相連、不對(duì)

稱的雙側(cè)皮節(jié)受累。

6,播散型帶狀皰疹：

皮疹分布廣泛，在初發(fā)皮節(jié)及相鄰皮節(jié)以外的區(qū)域出現(xiàn)220個(gè)典型帶

狀皰疹皮疹、＞3個(gè)皮節(jié)區(qū)域受累或內(nèi)臟受累被稱為播散型帶狀皰疹。

常見于免疫功能抑制的高齡患者。

7.復(fù)發(fā)型帶狀皰疹：

非首次發(fā)生的帶狀皰疹稱為復(fù)發(fā)型帶狀皰疹。帶狀皰疹并非終身免疫，

老年帶狀皰疹10年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10.26%，但復(fù)發(fā)3次以上者十分罕

見。復(fù)發(fā)型帶狀皰疹發(fā)病部位不確定，不一定是初次發(fā)病的皮節(jié)受累，

疼痛等臨床表現(xiàn)不一定比初次輕。

8.頸靜脈孔綜合征：

VZV感染累及頸靜脈孔迷走神經(jīng)、副神經(jīng)以及舌下神經(jīng)，表現(xiàn)為患側(cè)

下頜、胸鎖乳突肌和斜方肌處密集紅斑、水皰，伴聲音嘶啞、嗆咳、

味覺喪失、吞咽困難，同時(shí)可出現(xiàn)患側(cè)軟腭松弛、胸鎖乳突肌和斜方

肌麻痹等癥狀，稱為頸靜脈孔綜合征。

中樞神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為澹妄等精神狀態(tài)和局灶性神經(jīng)功能缺損。

即使給予有效治療，9%~20%的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累患者仍面臨死亡風(fēng)

險(xiǎn)，幸存者可能會(huì)遺留認(rèn)知功能損害、記憶丟失、性格改變、格林-巴

利綜合征以及癲癇等嚴(yán)重后遺癥。

3.顱神經(jīng)受累：

除上述眼、耳、鼻帶狀皰疹涉及的顱神經(jīng)外，帶狀皰疹還可累及動(dòng)眼

神經(jīng)、滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)等顱神經(jīng)，出現(xiàn)眼肌麻痹、上瞼下垂等相

關(guān)臨床癥狀。

4.內(nèi)臟受累：

內(nèi)臟受累可獨(dú)立于播散型帶狀皰疹發(fā)生，VZV可經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)或自主

神經(jīng)節(jié)激活，通過神經(jīng)節(jié)后纖維經(jīng)軸突擴(kuò)散到胸腔、腹腔和盆腔內(nèi)的

相應(yīng)器官，導(dǎo)致心血管、呼吸、消化及泌尿系統(tǒng)等器官受累，出現(xiàn)心

肌炎、肺炎、肝炎、胰腺炎、胃腸炎、膀胱炎等相關(guān)臨床表現(xiàn)。內(nèi)臟

受累者死亡率高，早期診斷治療尤為重要。

（四）帶狀皰疹后相關(guān)癥候群

1.PHN:

帶狀皰疹發(fā)病1個(gè)月內(nèi)的疼痛為急性疼痛，＞1~3個(gè)月內(nèi)為亞急性疼

痛，3個(gè)月后定義為PHN;也有專家將帶狀皰疹皮損消退后仍存在的

疼痛定義為PHN。PHN與急性期和亞急性期疼痛統(tǒng)稱為帶狀皰疹相

關(guān)性疼痛(zoster-associatedpain,ZAP),是神經(jīng)元發(fā)生炎癥而出

現(xiàn)的一種病理性疼痛。目前認(rèn)為PHN有以下高危因素：①年齡260

歲；②合并腫瘤、糖尿病或艾滋病等免疫抑制性疾??；③其他免疫抑

制因素；④前驅(qū)期癥狀顯著；⑤急性期疼痛數(shù)字評(píng)分(numericpain

ratingscale,NPRS)＞6;⑥眼部受累；⑦出現(xiàn)血皰、大皰、潰瘍等

重癥皮損；⑧皮損累及范圍〉5%體表面積；⑨皮損持續(xù)時(shí)間＞21d;

⑩未在皮疹出現(xiàn)72h內(nèi)規(guī)范治療。PHN病程可持續(xù)數(shù)月至終生，常

伴焦慮、抑郁、中重度睡眠障礙、血壓升高和體重下降等，嚴(yán)重影響

患者身心健康和生活質(zhì)量，甚至可致自殺傾向。

2,帶狀皰疹后瘙癢(postherpeticitch,PHI):

指皮疹消退后所在皮節(jié)區(qū)域仍有持續(xù)性的瘙癢，其發(fā)生機(jī)制與PHN類

似，源于神經(jīng)元受損后的功能異常。老年頭頸部受累患者易發(fā)生PHI,

常與PHN伴發(fā)，但亦可單獨(dú)發(fā)生。

3.帶狀皰疹后同位反應(yīng)(postherpeticisotopicresponse,PIR):

指在已經(jīng)治愈的帶狀皰疹發(fā)病部位出現(xiàn)另一種皮膚病現(xiàn)象。其發(fā)生機(jī)

制可能與VZV損傷周圍神經(jīng)、影響受損皮節(jié)的免疫狀態(tài)有關(guān)，其中神

經(jīng)肽異常釋放可能是同位反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵。PIR主要表現(xiàn)有黑頭粉刺、

粟丘疹、扁平苔葬和鱗狀細(xì)胞癌等。

4.帶狀皰疹后反同位反應(yīng)(postherpeticisotopicnonresponse,

PINR):

指帶狀皰疹皮損愈合后，另一種皮膚病發(fā)病累及原帶狀皰疹發(fā)病部位

周圍，而原帶狀皰疹區(qū)域不受累，如帶狀皰疹水皰愈合后患者發(fā)生接

觸性皮炎、皮膚T細(xì)胞淋巴瘤、Stevens-Johnson綜合征、中毒性表

皮壞死松解癥累及原帶狀皰疹發(fā)病部位周國(guó)，但不累及原帶狀皰疹受

累部位。

除上述癥候外，帶狀皰疹后還可出現(xiàn)感覺麻木、瘢痕、色素沉著、色

素減退等，統(tǒng)稱為未歸類帶狀皰疹后相關(guān)癥候群。

四.診斷與鑒別診斷

(一)診斷

典型老年帶狀皰疹可依據(jù)患者年齡、沿神經(jīng)分布的單側(cè)水皰，同時(shí)伴

有受累皮節(jié)的神經(jīng)性疼痛等臨床表現(xiàn)做出診斷，特殊類型老年帶狀皰

疹需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及相關(guān)科室會(huì)診，以協(xié)助診斷。

(二)鑒別診斷

對(duì)早期只有疼痛、尚無皮損出現(xiàn)的老年帶狀皰疹或無疹型帶狀皰疹，

依據(jù)疼痛所對(duì)應(yīng)的身體部位，需與偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、牙髓炎、心

肌梗死、心絞痛、膽囊炎、腎絞痛、闌尾炎、腰椎間盤突出癥或肌肉

拉傷等鑒別。無疹型耳帶狀皰疹需與特發(fā)性面癱、梅尼埃病鑒別，可

通過輔助檢查及相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助診斷。頓挫型帶狀皰疹肉眼缺乏特

征性“皰疹樣”損害，借助皮膚鏡檢查有利于診斷，皮膚鏡下可見亮紅

斑背景上出現(xiàn)輕度混濁的紫色、淡粉色或棕紅色帶白色光暈的多房小

球。

老年帶狀皰疹皮損需與初期或局限性大皰性類天皰瘡相鑒別，頭面部

帶狀皰疹需與面部丹毒相鑒別，口鼻周圍、生殖器部位帶狀皰疹需與

單純皰疹和生殖器皰疹相鑒別。在相同區(qū)域反復(fù)多次出現(xiàn)皰疹，應(yīng)考

慮復(fù)發(fā)性單純皰疹。帶狀皰疹累及內(nèi)臟及中樞神經(jīng)時(shí)需依靠實(shí)驗(yàn)室檢

查與其他神經(jīng)性疾病及內(nèi)科疾病鑒別。

(=)實(shí)驗(yàn)室檢查

臨床診斷困難或懷疑帶狀皰疹累及內(nèi)臟、中樞神經(jīng)時(shí)，可結(jié)合聚合酶

鏈反應(yīng)(PCR)檢查協(xié)助診斷。PCR可快速診斷VZV感染,靈敏度和

特異度均＞95%,是首選的實(shí)驗(yàn)室檢查方法。對(duì)皮損組織、皰液、組織

液、腦脊液、支氣管肺泡灌洗液和血液等臨床樣本中的VZV-DNA進(jìn)

行PCR檢測(cè)，VZV-DNA陽性有助于診斷帶狀皰疹。若懷疑帶狀皰疹

累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)可結(jié)合核磁共振成像檢查；若懷疑帶狀皰疹累及

周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)時(shí)，可進(jìn)行肌電圖和核磁共振成像檢查以協(xié)助診斷。

老年帶狀皰疹患者發(fā)生合并癥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，建議常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、

肝腎功能、血糖、心肌酶、血清淀粉酶、腫瘤標(biāo)記物等，對(duì)患者健康

狀況及基礎(chǔ)疾病進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。

五.治療

老年帶狀皰疹治療目標(biāo)是快速控制病情，以減輕受累神經(jīng)炎癥和水腫，

緩解急性期疼痛，縮短皮損持續(xù)時(shí)間，減少PZS發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)。老

年帶狀皰疹臨床癥狀重，并發(fā)癥多，其他系統(tǒng)受累時(shí)建議相關(guān)科室協(xié)

助診治。

(-)抗病毒治療

兒童和成人帶狀皰疹在無并發(fā)癥危險(xiǎn)因素時(shí)癥狀輕，恢復(fù)快。但對(duì)于

老年帶狀皰疹患者，早期應(yīng)用高效抗病毒治療至關(guān)重要，在皮疹出現(xiàn)

72h內(nèi)盡早規(guī)范、系統(tǒng)應(yīng)用抗病毒治療有助于改善預(yù)后；對(duì)超過72h

或急性期未經(jīng)抗病毒治療的老年患者也應(yīng)考慮規(guī)范、系統(tǒng)應(yīng)用抗病毒

治療。

老年帶狀皰疹抗病毒治療一線藥物有漠夫定、伐昔洛韋、泛昔洛韋和

阿昔洛韋（表1）,一般治療時(shí)間為7do治療前應(yīng)評(píng)估發(fā)生PHN的

風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)不斷有新皮損出現(xiàn)，或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)或內(nèi)臟受累者，建議

延長(zhǎng)抗病毒治療至14?21do在使用阿音洛韋、泛昔洛韋和伐昔洛

韋時(shí)，需要根據(jù)患者腎功能情況調(diào)整藥物劑量，常規(guī)監(jiān)測(cè)肌酊水平。

（二）糖皮質(zhì)激素

一般不推薦單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素治療，帶狀皰疹急性期在規(guī)范使用抗

病毒藥、排除禁忌證的條件下，可考慮系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，有助于

快速抑制炎癥，緩解疼痛程度?？蛇x擇潑尼松0.5mg-kg】d-i,總療

程5~10d;或復(fù)方倍他米松注射液1~2ml肌內(nèi)注射。應(yīng)用糖皮質(zhì)

激素治療，需密切觀察老年患者血糖、血壓、消化道等基礎(chǔ)疾病變化，

并給予及時(shí)處理。

（三）鎮(zhèn)痛治療

治療目標(biāo)是消除疼痛或?qū)⑻弁唇档椭量赡褪芊秶?。早期高效抗病毒?lián)

合系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療有助于緩解急性/亞急性疼痛，縮短疼痛時(shí)間。

帶狀皰疹疼痛根據(jù)程度分為輕、中、重三度，疼痛數(shù)字評(píng)分（numeric

painratingscale,NPRS）0分為無疼痛，＜3分為輕度，＞3~6

分為中度，＞6~10分為重度。

急性及亞急性期輕度疼痛者可采用物理康復(fù)治療和非苗體類抗炎藥口

服，但需注意非苗體類抗炎藥可出現(xiàn)消化道潰瘍、惡心、嘔吐等不良

反應(yīng)，嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用；中重度疼痛者可考慮口服鈣通道調(diào)

節(jié)劑或曲馬多。鈣通道調(diào)節(jié)劑可與電壓門控鈣離子通道的《2-5亞基結(jié)

合，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過度釋放，抑制痛覺過敏和中樞敏化。常

用的鈣通道調(diào)節(jié)劑主要有加巴噴丁和普瑞巴林，臨床應(yīng)用需遵循“夜間

起始、逐漸加量和緩慢減量”原則。曲馬多通過作用于以阿片受體和去

甲腎上腺素/5■羥色胺受體以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

PHN輕度疼痛者可外用利多卡因或辣椒堿制劑、物理康復(fù)治療以及穴

位針刺、電針、火針、針刺放血、拔罐放血、刺絡(luò)拔罐、灸法等中醫(yī)

外治法。中重度疼痛者可口服加巴噴丁或普瑞巴林作為一線治療方案；

口服阿米替林（表2）、阿片類藥物或曲馬多作為二線方案。老年患

者不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。對(duì)有持續(xù)性疼痛無法

耐受的患者可考慮神經(jīng)阻滯、神經(jīng)調(diào)控等微創(chuàng)介入治療或疼痛科協(xié)助

治療。

（四）PHI治療

PHI采用口服抗組胺藥和外用糖皮質(zhì)激素治療效果有限。與PHN類似，

治療主要通過抑制神經(jīng)元放電緩解瘙癢。臨床可外用利多卡因貼膏，

口服加巴噴丁、普瑞巴林或三環(huán)類抗抑郁藥。但是阿片類藥物可能會(huì)

加重瘙癢，當(dāng)PHI與PHN合并出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)避免使用阿片類藥物口服。

（五）一般措施和局部治療

注意休息，避免勞累，戒煙酒，緩解焦慮壓力，保障充足睡眠，均衡

膳食，有助于維持免疫功能和疾病康復(fù)。

早期紅斑、丘皰疹、水皰損害可外涂爐甘石洗劑消炎、收斂和保護(hù)。

當(dāng)水皰破潰、糜爛、潰瘍時(shí)應(yīng)予收斂、抑菌溶液濕敷，保持皮損清潔

干燥，選用抗生素藥膏預(yù)防繼發(fā)感染并保護(hù)創(chuàng)面。眼帶狀皰疹可使用

抗病毒滴眼液，軀干和四肢帶狀皰疹局部外用抗病毒制劑的有效性仍

存在爭(zhēng)議。

（六）物理康復(fù)治療

帶狀皰疹急性期可采用低強(qiáng)度紅光、紫外線、紅外線和脈沖射頻照射，

促進(jìn)皮疹消退愈合，緩解疼痛。亞急性疼痛及PHN可采用高能量紅光、

紫外線、紅外線照射或經(jīng)皮電刺激等物理治療以緩解疼痛，促進(jìn)疾病

康復(fù)。

（七）心理干預(yù)與康復(fù)

老年帶狀皰疹患者心理因素影響對(duì)疼痛的感知，對(duì)存在焦慮、抑郁、

恐懼或自殺傾向等的患者，需通過日常生活能力量表、漢密爾頓焦慮

和抑郁測(cè)試量表等進(jìn)行心理評(píng)估，并進(jìn)行相應(yīng)的心理干預(yù)與康復(fù)治療。

（八）帶狀皰疹的預(yù)防

疫苗是預(yù)防和控制傳染性疾病最有效的手段。2019年5月我國(guó)批準(zhǔn)重

組帶狀皰疹疫苗用于50歲及以上成人預(yù)防帶狀皰疹。接種