2023靜脈注射人免疫球蛋白治療神經(jīng)系統(tǒng)免疫疾病中國指南(全文)

靜脈注射免疫球蛋白(Wig)來源于多克隆血清IgG制備方法，其使用歷

史已超過30年。作為一種廣泛有效的抗炎和免疫調(diào)節(jié)劑，IVIg目前用于

治療越來越多的神經(jīng)系統(tǒng)免疫疾病。現(xiàn)有的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)和系統(tǒng)

評(píng)價(jià)證據(jù)表明，IVIg是吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barresyndrome,

GBS)、慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(chronicinflammatory

demyelinatingpolyradiculoneuropathy,CIDP)和多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病

(multifocalmotorneuropathy,MMN)的一線治療方法。IVIg對(duì)于

一些嚴(yán)重的重癥肌無力(myastheniagravis,MG)也是一種有效的搶救

治療措施，作為皮肌炎和僵人綜合征的二線治療也有一定作用。此外JVIg

亦被用于某些神經(jīng)退行性疾病(如阿爾茨海默病、肌萎縮側(cè)索硬化等)的

臨床治療試驗(yàn)，但目前證據(jù)表明其缺乏確切療效。近年來，IVIg作為一種

有效的免疫治療方法，在神經(jīng)免疫疾病中的應(yīng)用十分廣泛，為進(jìn)一步規(guī)范

管理，并為中國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生使用IVIg治療神經(jīng)免疫疾病提供參考和指導(dǎo),

中國免疫學(xué)會(huì)神經(jīng)免疫分會(huì)組織了國內(nèi)神經(jīng)免疫領(lǐng)域?qū)＜?，綜合國內(nèi)外相

關(guān)研究現(xiàn)狀，共同研討制定了本指南。

#01IVIg概述

1.1作用機(jī)制

IVIg具有多種免疫調(diào)節(jié)作用。首先JgG的Fc片段能特異性地與一些免

疫效應(yīng)細(xì)胞相結(jié)合,阻斷Fc受體可能會(huì)抑制抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒

性。其次，IVIg通過與抗原結(jié)合F（ab）2部分發(fā)揮免疫替代作用。從健

康血液中純化出來的IVIg含有多種特異性抗體，這些抗體既可與機(jī)體抗原

結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物被吞噬細(xì)胞吞噬，又能直接通過先天免疫系統(tǒng)封

閉這些抗原的作用位點(diǎn)，使致病性抗體滴度下降。第三，IVIg可通過搶占

自身抗體的作用位點(diǎn)，縮短自身抗體半衰期，使其清除率增加。第四』VIg

對(duì)體內(nèi)多種細(xì)胞因子的分泌有調(diào)節(jié)作用，能抑制促炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生,

從而達(dá)到抗炎作用。此外，IVIg還可能具有其他多種作用機(jī)制來改變潛在

的炎癥發(fā)病機(jī)制，且這些機(jī)制并非相互排斥而是相互協(xié)同作用。

1.2用法及不良反應(yīng)

IVIg常規(guī)使用方法：2g/kg,2-5d內(nèi)使用完畢。因?yàn)檠獫{置換（PE）可

消除免疫球蛋白，所以IVIg之后不宜立即進(jìn)行PE治療。IVIg治療常見不

良反應(yīng)為頭痛、發(fā)熱、皮疹等，少見的嚴(yán)重不良反應(yīng)為發(fā)生血栓和溶血性

貧血。對(duì)于有冠狀動(dòng)脈疾病、近期心肌梗死、卒中或血栓事件、高凝狀態(tài)

（后天的或家族性的）或口服避孕藥的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。IVIg禁忌人群包

括對(duì)人免疫球蛋白過敏或有具他嚴(yán)重過敏史者,以及有抗IgA抗體選擇性

IgA缺乏者。此外，高齡、既往存在腎臟損害和糖尿病患者更容易發(fā)生腎

臟損傷，預(yù)防性措施包括使用抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素（后文簡稱〃激素”）

來緩解過敏反應(yīng)，以及使用非雷體抗炎藥來減輕頭痛。此外，高齡、既往

存在腎臟損害、糖尿病患者以及同時(shí)使用腎毒性藥物的患者接受IVIg治療

更容易發(fā)生腎臟損傷。預(yù)防不良反應(yīng)的措施包括：使用抗組胺藥物、激素

來緩解過敏反應(yīng)；使用非雷體抗炎藥來減輕頭痛；輸注前充分補(bǔ)液、控制

輸注速度或避免使用含蔗糖的IVIg產(chǎn)品以預(yù)防腎臟并發(fā)癥。

1.3重組IVIg制品

目前正在開發(fā)人免轆蛋白替代產(chǎn)品，其中幾種具有較好應(yīng)用前景和價(jià)值,

如阻斷新生兒FcRn的重組抗體制劑（如Abdegs）可減少自身抗體半衰

期，多聚IgGFc制劑（如stradomers）可阻斷免疫復(fù)合物結(jié)合激活Fey

受體,以及富含抗炎唾液酸IgG糖變異體的IVIg制劑（sIVIg）和基于包

括抗病原體抗體在內(nèi)的人源單克隆抗體的重組IVIg制劑。Abdegs和

stradomers主要針對(duì)自身免疫性疾病和炎癥性疾病發(fā)揮關(guān)鍵作用，而

sIVIg制劑覆蓋了更廣泛的自身免疫性疾病病理基礎(chǔ)的效應(yīng)通路。不僅如

此，這些重組IVIg制劑還可以作為免疫缺陷或免疫抑制患者的免疫球蛋白

替代療法來預(yù)防微生物感染。盡管如此，這些重組IVIg制劑在不同疾病中

的療效仍需臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

#02、IVIg在神經(jīng)免疫疾病中的應(yīng)用

IVIg是GBS、CIDP和MMN的一線治療方法，在其他免疫疾病中也有一

定作用?，F(xiàn)就其在不同免疫疾病中的應(yīng)用進(jìn)行闡述。治療指南證據(jù)推薦強(qiáng)

度及證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn)見表1JVIg治療神經(jīng)系統(tǒng)免疫疾病推薦意見見表2。

2.1.3IVIg在不同GBS亞型中的應(yīng)用：除常見的急性炎性脫髓鞘多神經(jīng)根

神經(jīng)?。ˋIDP）外，GBS分型還包括急性運(yùn)動(dòng)軸索神經(jīng)?。ˋMAN\急

性運(yùn)動(dòng)-感覺軸索神經(jīng)?。ˋMSAN）、米勒-費(fèi)稀爾綜合征（MFS）和

Bickerstaff腦干腦炎。既往RCT治療研究對(duì)于GBS患者未作明確分型觀

察。針對(duì)AIDP與AMAN的療效對(duì)比研究結(jié)果目前尚存在爭議；一些小

樣本的病例對(duì)照研究存在相反的結(jié)論，目前仍然缺乏大樣本RCT研究結(jié)果

（D級(jí)證據(jù)XAMSAN、Bickerstaff腦干腦炎等亞型IVIg治療與AIDP

上匕較未發(fā)現(xiàn)存在顯著差異。MFS患者具有良好的自然恢復(fù)能力，病例對(duì)照

研究表明無論是否接受IVIg治療可能并不影響MFS患者的結(jié)局。

此外，研究表明聯(lián)合使用PE和IVIg在長期療效方面并未優(yōu)于單用IVIg

治療，因此，不推薦IVIg和PE聯(lián)合使用（IIB級(jí)推薦X對(duì)于效果不佳或

出現(xiàn)治療相關(guān)波動(dòng)（TRF犯勺GBS患者是否啟用第二療程IVIg尚有爭論。

一項(xiàng)國外的前瞻性觀察性研究納入237例GBS患者，結(jié)果表明啟用第二

療程IVIg并未使預(yù)后不良GBS患者獲益（C級(jí)證據(jù)X來自荷蘭的多中心

RCT研究結(jié)果同樣證實(shí)第二療程IVIg治療并未使預(yù)后不良的GBS患者獲

益,同時(shí)還會(huì)帶來嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn)（SID-GBS）（A級(jí)證據(jù)\

推薦意見：Wig是GBS的一線治療選擇，應(yīng)在診斷后盡早使用（IA級(jí)推

薦\不推薦IVIg和PE聯(lián)合使用（HB級(jí)推薦\對(duì)于效果不佳或出現(xiàn)癥

狀波動(dòng)的GBS患者，目前來自國外的證據(jù)不建議啟用第二療程IVIg,可

能會(huì)增加患者嚴(yán)重不良事件風(fēng)險(xiǎn)（IA級(jí)推薦\既往RCT研究未對(duì)GBS

作明確分型?；谝恍┬颖镜牟±龑?duì)照研究，推薦除AIDP外，其他亞

型如AMAN.AMSAN和Bickerstaff腦干腦炎也應(yīng)盡早開始IVIg治療。

MFS患者具有良好的自然恢復(fù)能力,無論是否接受IVIg治療可能并不影

響MFS患者的結(jié)局（IV級(jí)推薦力

2.2CIDP

CIDP是一種自身免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)脫髓鞘疾病，呈慢性進(jìn)展或復(fù)發(fā)性

病程，也是最常見的可治療的獲得性慢性炎性周圍神經(jīng)病。IVIg被廣泛用

作CIDP急性期治療和緩解期預(yù)防的一線治療（IA級(jí)推薦\

2.2.1急性期：急性期誘導(dǎo)治療對(duì)于改善CIDP患者病情和預(yù)防繼發(fā)性軸

索變性至關(guān)重要。急性期治療應(yīng)首選IVIg或激素（IA級(jí)推薦），純運(yùn)動(dòng)

型CIDP首選IVIg,而郎飛結(jié)節(jié)抗體相關(guān)CIDP應(yīng)避免首選IVIg。IVIg或

激素治療無效時(shí)可考慮使用PE（D級(jí)證據(jù)），但目前不推薦IVIg治療后3

周內(nèi)使用PE。一項(xiàng)包含5項(xiàng)RCT研究（235例CIDP）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，

與安慰劑對(duì)照組比較，急性期按體重2g/kg給予IVIg治療對(duì)CIDP殘疾

癥狀有顯著改善作用,療效可持續(xù)2-6周（A級(jí)證據(jù)\IVIg不良事件（如

頭痛、惡心、寒戰(zhàn)和發(fā)熱）較安慰劑組更常見（A級(jí)證據(jù)），但嚴(yán)重的不

良事件無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（B級(jí)證據(jù)\一項(xiàng)雙盲多中心RCT研究表明，與靜

脈注射甲基潑尼松龍（IVMP）治療相比，IVIg在改善患者急性期癥狀方

面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異盡管IVIg組患者因療效差或不良反應(yīng)而停藥的發(fā)生率

較IVMP組更低，但I(xiàn)VIg組患者停藥后疾病惡化且需要進(jìn)一步治療的比

例高于IVMP（B級(jí)證據(jù)1與長期使用激素后的不良反應(yīng)相比，IVIg的不

良反應(yīng)則相對(duì)更少、更輕微。

2.2.2緩解期：超過85%的CIDP患者經(jīng)誘導(dǎo)治療后需要長期維持治療,

目前維持期最佳給藥劑量和給藥周期仍不清楚。在所有的給藥方案中，每

3周給藥方案（按體重lg/kgIVIg）使用最廣泛且能覆蓋多數(shù)患者平均用

藥需求［基于免疫球蛋白甲基強(qiáng)的松龍用于CIDP研究（ICE）和靜脈注射

免疫球蛋白治療慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病研究（IMC斌3僉］。RCT

和多中心開放試驗(yàn)均證實(shí)了IVIg治療CIDP的長期有效性和安全性（初始

按體重2g/kg,隨后每3周按lg/kg維持治療24周），研究表明接受維

持治療的患者比安慰劑組復(fù)發(fā)時(shí)間更晚，兩組長期不良事件發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)

學(xué)差異（A級(jí)證據(jù)1但以IgG4亞型為主的抗郎飛結(jié)節(jié)蛋白（NF186）和

結(jié)節(jié)旁蛋白（NF155、CNTN1和CASPR1）抗體相關(guān)CIDP患者對(duì)IVIg

治療無效，而對(duì)利妥昔單抗反應(yīng)良好，對(duì)激素和PE部分有效。

2.2.3皮下注射免疫球蛋白（SCIg）:IVIg治療需要住院以及靜脈注射導(dǎo)

致的潛在嚴(yán)重不良反應(yīng)（如靜脈血栓的發(fā)生）均在一定程度上限制了其長

期應(yīng)用。這使可以居家使用的SCIg成為IVIg的有效替代治療方案。近期

一項(xiàng)全球多中心RCT三期試驗(yàn)表明，每周高劑量SQg（按體重0.4g/kg）

或低劑量（按體重0.2g/kg）的治療方案在CIDP長期維持治療中均可有

效減少患者復(fù)發(fā)（A級(jí)證據(jù)），具有長期安全性和有效性（C級(jí)證據(jù)），能

有效維持或改善多數(shù)QDP患者的生活質(zhì)量（C級(jí)證據(jù)\但目前沒有足夠

的證據(jù)支持SCIg可作為QDP患者的初始急性期誘導(dǎo)治療,因此在轉(zhuǎn)換

之前,需要給予患者使用IVIg進(jìn)行誘導(dǎo)治療以穩(wěn)定病情。SCIg不良反應(yīng)

主要為注射部位出現(xiàn)局部腫脹和紅斑以及感染，尚未見嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)

道。不過，目前國內(nèi)尚無SCIg產(chǎn)品售賣。

推薦意見：CIDP急性期治療首選IVIg治療（IA級(jí)推薦X急性期IVIg

推薦劑量為按體重2g/kg,2-5d內(nèi)使用完畢（IA級(jí)推薦），維持期治療推

薦按體重0.4-1.2g/kg,每2-6周使用1次（IIB級(jí)推薦\對(duì)IVIg治療

有明顯副作用或住院不便的患者可每周給予SCIg（按體重0.2g/kg或

0.4g/kg）作為CIDP維持治療（IIB級(jí)推薦.IgG4亞型抗體（NF155、

CNTN1和CASPR1.NF186抗體）為主的相關(guān)CIDP對(duì)IVIg療效欠佳，

因此不推薦使用（IVD級(jí)推薦X

2.3MMN

MMN是一種由獲得性免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病。與QDP或GBS患者不同，

MMN患者僅對(duì)IVIg有反應(yīng),而對(duì)激素或PE療效不佳。已知的RCT研

究證實(shí)了IVIg治療對(duì)MMN的有效性和安全忸A(yù)級(jí)證據(jù)），研究表明IVIg

相對(duì)安慰劑組可顯著改善MMN患者肌肉力量，且沒有報(bào)告嚴(yán)重不良反應(yīng)。

有研究報(bào)道78%-94%的MMN患者初次使用IVIg有效:按體重2g/kg,

2-5d內(nèi)使用）JVIg治療1周后MMN癥狀明顯改善，但療效僅能維持

3-6周，通常需要長期維持治療。一項(xiàng)多中心開放標(biāo)簽III期研究提示每3

周1次（按體重lg/kg）IVIg長期維持治療（52周）對(duì)MMN患者是安

全有效的（C級(jí)證據(jù)1一項(xiàng)隨機(jī)、單盲交叉試驗(yàn)證實(shí)SCIg和IVIg在改

善MMN患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度方面的短期療效和安全性相當(dāng)（C級(jí)證據(jù)\此外，

小樣本觀察性研究證實(shí)了SCIg治療MMN的長期（6-24個(gè)月）有效性和

安全性才是示SCIg可替代IVIg作為MMN維持治療的方法（D級(jí)證據(jù)\

SCIg可有效減少住院費(fèi)用,可用于建立靜脈通道有困難的MMN患者。

推薦意見：IVIg是MMN的一線治療藥物，推薦總劑量為按體重2g/kg

（IA級(jí)推薦1對(duì)于初次IVIg治療有效但數(shù)周或數(shù)個(gè)月后出現(xiàn)肌力下降

和功能減退的患者,應(yīng)再次予以IVIg誘導(dǎo)治療（IIIC級(jí)推薦1維持治療

可采用IVIg或SQg使用頻率需要根據(jù)治療反應(yīng)確定通常按體重lg/kg,

每2-4周1個(gè)療程，或2g/kg,每1-2個(gè)月1個(gè)療程，同時(shí)需要定期評(píng)

估患者運(yùn)動(dòng)功能以調(diào)整IVIg劑量（IHC級(jí)推薦X

2.4MG

MG是一種由乙酰膽堿受儂AChR抗體和肌肉特異性酪氨酸激醵MuSK）

抗體等引起的自身免疫性疾病。早在1984年IVIg首次用于治療MG時(shí)，

就被發(fā)現(xiàn)對(duì)治療急性加重，尤其是對(duì)呼吸功能不全的患者有明顯療效。

2.4.1急性期治療：一項(xiàng)包含10項(xiàng)研究（共2028例MG患者）的系統(tǒng)

評(píng)價(jià)表明，IVIg和PE在治療MG的療效或安全性方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其

中,一項(xiàng)針對(duì)87例急性加重的全身型MG患者的RCT研究發(fā)現(xiàn),PE和

IVIg對(duì)患者兩周后療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且IVIg治療的風(fēng)險(xiǎn)更小，患者耐

受性更好。此后，基于逐漸增多的RCT研究結(jié)果，IVIg逐漸被廣泛用于

MG患者的短期治療，尤其是用于中重度全身型MG患者急性加重期的治

療。目前A級(jí)證據(jù)表明IVIg可以改善全身型MG惡化或急性加重的施床

狀態(tài)，Wig的療效與PE相當(dāng)。IVIg對(duì)于MuSK抗體陽性的MG患者療

效欠佳，且弱于PE,僅在其他治療方案效果不理想時(shí)可嘗試使用（DIC

級(jí)推薦I

MG危象首選治療方案為IVIg或PE。一項(xiàng)關(guān)于54例MG危象患者的回

顧性研究發(fā)現(xiàn)，接受PE的患者比接受IVIg治療的患者具有更好的通氣狀

態(tài)和生活能力，但出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也更高。有證據(jù)證明在胸腺切除術(shù)前

可使用IVIg或PE來預(yù)防MG危象的發(fā)生。歐洲神經(jīng)學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)建議使用

IVIg治療難治性MG的惡化或維持治療。

2.4.2維持治療：在MG患者中使用IVIg維持療法目前僅有回顧性研究,

尚缺乏RCT證據(jù)。一項(xiàng)開放性回顧性研究納入了52例對(duì)浸毗斯的明、潑

尼松、硫喋瞟吟或?qū)@些藥物聯(lián)合治療無反應(yīng)的全身型MG患者，均接受

IVIg維持治療至少1年（平均治療時(shí)間為5.9年），采用初始總劑量按體

重2g/kg,分5d靜脈滴注，此后每3-6周1次維持0.4g/kg的劑量，結(jié)

果顯示71%的患者癥狀改善，但在癥狀完全緩解或減少疾病活動(dòng)性方面似

乎療效不明。

推薦意見：IVIg是一種有效的短期治療MG危象和中重度全身型MG疾

病惡化期的療法，其治療效果與PE相當(dāng)，且耐受性良好，推薦治療劑量

為按體重2g/kg,2-5d內(nèi)使用完畢(IA級(jí)推薦\對(duì)于IVIg長期維持治

療的確切療效尚缺乏對(duì)照研究證據(jù)支持。對(duì)于MuSK抗體陽性的MG患

者，IVIg療效欠佳且弱于PE療法，僅在其他治療方案效果不理想時(shí)使用

(HIC級(jí)推薦1

2.5自身免疫性腦炎(autoimmuneencephalitis,AE)

AE泛指一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)

所導(dǎo)致的腦炎，臨床上主要表現(xiàn)為精神行為異常、認(rèn)知障礙和急性或亞急

性發(fā)作的癲癇等。目前公認(rèn)免疫治療是AE的主要治療方法，包括激素、

IVIg及PE,同時(shí)對(duì)于急性重癥患者,還應(yīng)盡早使用免疫抑制劑治療。

2019年首個(gè)IVIg治療AE的RCT研究支持在富含亮氨酸的膠質(zhì)瘤失活1

蛋白(leucin-richglioma-inactivated1proteinzLGI1)和接觸蛋白相

關(guān)蛋白-2(contactinassociatedprotein-like2,CASPR2)腦炎患者中

使用IVIgJVIg能有效控制癲癇發(fā)作，使癲癇的發(fā)作頻率降低至少50%

(B級(jí)證據(jù)\另一項(xiàng)多中心觀察性隊(duì)列研究證明免疫療法(包括激素、IVIg、

PE等)對(duì)抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)腦炎有效(B級(jí)證據(jù))，

抗NMDAR腦炎治療的經(jīng)驗(yàn)表明單獨(dú)使用激素的療效可能差于激素與

IVIg或PE聯(lián)合使用。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)IVMP和IVIg在治療抗GAD65陽性

AE的治療反應(yīng)方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，AE可與僵人綜合征重疊，超

過70%的抗GAD65相關(guān)僵人綜合征患者經(jīng)IVIg治療后獲得緩解（C級(jí)

證據(jù)I

2019年成人和兒童AE治療共識(shí)建議抗體介導(dǎo)的AE一線治療包括IVMP、

IVIg或PE,后兩者通常在激素治療同時(shí)或治療之后使用。在確診或懷疑

AE（等待抗體結(jié)果）時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早開始一線治療以獲得良好結(jié)局。IVIg和

PE之間的選擇取決于醫(yī)生的治療實(shí)踐和患者的自身狀況，例如在兒童、精

神癥狀明顯或自主神經(jīng)功能不全的患者中，可以首先選用IVIg。根據(jù)臨床

特征和嚴(yán)重程度，可在IVMP治療的同時(shí)或IVMP治療后3-7d內(nèi)開始IVIg

或PE治療（C級(jí)證據(jù)\對(duì)于急重癥患者，有條件時(shí)還應(yīng)盡早使用免疫抑

制劑，如利妥昔單抗治療。

推薦意見：確診AE或合理懷疑AE時(shí)，建議在使用IVMP治療的同時(shí)或

之后3-7d內(nèi)使用IVIg。對(duì)于重癥患者，建議IVIg與激素聯(lián)合使用（IHC

級(jí)推薦）。當(dāng)患者存在使用激素的禁忌證,或不能耐受激素的不良反應(yīng),

或表現(xiàn)為抗GAD65相關(guān)的僵人綜合征時(shí)JVIg也可單獨(dú)作為首選治療（III

C級(jí)推薦\推薦在LGI1和CASPR2腦炎的患者中使用IVIg控制癲癇發(fā)

作（IB級(jí)推薦I對(duì)重癥AE及復(fù)發(fā)性AE患者，可每2-4周重復(fù)使用IVIg

（IVD級(jí)推薦I

2.6炎性肌病

皮肌炎（dermatomyositis,DM）和發(fā)性多肌炎（polymyositis,PM）

屬于炎性肌病，其特征為骨骼肌的慢性炎癥導(dǎo)致患者肌肉無力甚至殘疾，

皮肌炎還會(huì)伴有面豳口四肢的紫紅色皮疹。激素是炎性肌病目前的主要治

療方法。對(duì)于使用激素和免疫抑制劑無效或反應(yīng)差的患者，使用IVIg可以

改善神經(jīng)肌肉癥狀和功能（IB級(jí)推薦1一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照的研究中

共有12例DM患者接受IVIg治療,劑量為按體重2g/kg,每個(gè)月1次

共使用3個(gè)月，其中9例重度殘疾者功能明顯改善。與安慰劑相比，IVIg

治療還可以使血清肌酸激酶（CK）快速恢復(fù)正常水平，有利于肌肉力量的

改善（IB級(jí)推薦力

近年來研究發(fā)現(xiàn)SCIg是具有可靠療效且副作用較小的IVIg低成本替代品，

在治療難治性和活動(dòng)性炎性肌病中有良好表現(xiàn)，可使患者長期穩(wěn)定維持在

緩解期，有效減少免疫抑制劑的使用，提升患者的生活質(zhì)量。

推薦意見：IVIg可能有助于改善炎，的幾病患者的肌肉無力癥狀。推薦對(duì)有

明顯肌肉無力的DM和PM,影響吞咽功能的包涵體肌炎以及快速進(jìn)展型

包涵體肌炎患者，IVIg作為激素和免疫抑制劑無效時(shí)使用。SCIg可能在

穩(wěn)定期具有維持作用（IB級(jí)推薦X

2.7多發(fā)性硬化(multiplesclerosis,MS)

MS是一種以炎癥、脫髓鞘、變性為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病。

由于傳統(tǒng)疾病修飾治療藥物的安全性問題，尤其是孕產(chǎn)婦、哺乳期女性的

用藥安全問題，仍需尋求替代治療方案。

2.7.1急性期治療：Mg在MS急性期治療缺乏有效證據(jù)，不推薦用于

MS急性發(fā)作期首選治療方案。IVIg通常用于妊娠、哺乳期婦女或不能耐

受激素沖擊治療及激素治療效果不理想的患者。使用方式為：總劑量按體

重2g/kg,可分為2-5d用完。若無效，則不推薦繼續(xù)使甩對(duì)IVIg使用

有效的患者，在急性期治療5d后，可在未來3-4周內(nèi)每周按體重0.4g/kg

使用1次作為維持治療。但現(xiàn)有證據(jù)表明，Wig作為激素沖擊后的附加藥

物，對(duì)于MS復(fù)發(fā)后的癥狀恢復(fù)沒有益處(B級(jí)證據(jù)X

2.7.2緩解期治療多個(gè)研究表明IVIg在預(yù)防MS患者復(fù)發(fā)中有一定益處。

一項(xiàng)針對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)-緩解型多發(fā)性硬化(RRMS)復(fù)發(fā)的RCT研究中，患

者每個(gè)月接受1次按體重0.2g/(kg-d)IVIg治療，其年復(fù)發(fā)率(ARR)

較安慰劑組降低，但兩組間殘疾進(jìn)展無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。故IVIg可用于RRMS

緩解期治療(B級(jí)證據(jù)\對(duì)于不同劑量IVIg應(yīng)用的優(yōu)劣比較研究顯示,

按體重0.2g/(kgd)與0.4§/(kgd)方案對(duì)患者的獲益無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

雖然ECTRIMS/EAN指南未推薦IVIg用于MS緩解期治療，但在缺乏其

他一線治療方案時(shí)，可按體重0.2g/(kgd)IVIg用于RRMS緩解期的治

療。目前尚無針對(duì)Wig治療與疾病修正治療(DMT)療效比較的隊(duì)列或

對(duì)照研究。需要注意的是，IVIg對(duì)于MS已經(jīng)出現(xiàn)的癥狀如肢體殘疾和視

力下降并無改善作用，因此不推薦使用IVIg用于改善患者癥狀。一項(xiàng)繼發(fā)

進(jìn)展型多發(fā)性硬化(SPMS)患者行IVIg治療的RCT研究結(jié)果顯示，與

安慰劑組相比,按體重lg/(kg月)給予IVIg治療未能使患者在ARR及

殘疾進(jìn)展方面獲益，故不推薦用于SPMS(A級(jí)證據(jù)\

由于女性MS患者在妊娠期間并不適合應(yīng)用一線DMT藥物如特立氟胺，

IVIg與前者相比無生殖毒性，因此有可能成為妊娠、產(chǎn)后可選擇的預(yù)防復(fù)

發(fā)藥物。但目前缺乏IVIg用于治療妊娠期MS的研究，在分娩后預(yù)防MS

復(fù)發(fā)這一問題上，多項(xiàng)研究結(jié)果亦不一致，因此需進(jìn)行更大樣本的RCT

研究來明確IVIg對(duì)于預(yù)防MS患者分娩后復(fù)發(fā)是否有效。

推薦意見：急性期MS,妊娠、哺乳期婦女或不能耐受激素沖擊治療或激

素沖擊治療后仍出現(xiàn)新發(fā)癥狀的成人患者及激素治療無效的兒童患者，可

考慮使用IVIg。用法：總劑量按體重2g/kg，可分為2-5d用完。若無效，

則不推薦繼續(xù)使用。在不宜使用DMT藥物治療的緩解期MS、RRMS,

每個(gè)月按體重lg/kg應(yīng)用1次IVIg預(yù)防復(fù)發(fā)IIB級(jí)證據(jù)力不推薦將IVIg

用于SPMS(IA級(jí)推薦工

2.8視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitisopticaspectrumdisorder,

NMOSD)

NMOSD是一種水通道蛋白4(AQP4)抗體等介導(dǎo)的主要累及視神經(jīng)和

脊髓的原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，在疾病急性期主要應(yīng)用激素治療,

國內(nèi)外針對(duì)緩解期治療目前主要為傳統(tǒng)的免疫抑制劑及單抗類制劑（如利

妥昔單抗X

NMOSD急性期治療首先推薦IVMP和PE治療。IVIg治療NMOSD急

性發(fā)作證據(jù)主要來自小樣本觀察性研究或單個(gè)病例對(duì)照研究，尚無RCT

研究。目前研究證據(jù)不推薦IVIg單獨(dú)作為急性NMOSD治療的一線選擇,

但對(duì)IVMP和PE治療無效的患者推薦使用IVIg治療（IHC級(jí)推薦工此

外，研究表明IVIg聯(lián)合IVMP治療NMOSD嚴(yán)重發(fā)作〔簡易精神狀態(tài)量

表評(píng)分（EDSS）>6.5分〕療效可能優(yōu)于單獨(dú)使用IVMP（C級(jí)證據(jù)\目

前僅有小樣本觀察性研究表明定期使用IVIg治療可降低NMOSD的復(fù)發(fā)

率，但由于樣本量較小，因此證據(jù)并不充分（D級(jí)證據(jù)\IVIg推薦使用

方法：緩解期治療按體重l.Og/kg給予IVIg,每2-3個(gè)月1次。在一項(xiàng)

針對(duì)20例AQP4-IgG陽性NMO患者的研究中，每1?3個(gè)月使用1次

Wig［按體重0.4g/（kg-d）］作為服用硫理瞟聆患者的附加治療方案，結(jié)果

發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用IVIg后可使患者ARR降低。

推薦意見：急性期IVMP和PE治療無效的NMOSD患者推薦使用IVIg

治瘋HIC級(jí)推薦工IVIg可聯(lián)合IVMP用于治療NMOSD嚴(yán)重發(fā)作;EDSS

>6.5分）（111C級(jí)推薦\不推薦IVIg作為NMOSD緩解期用藥，但在無

法使用其他免疫治療措施時(shí)，可采用每2-3個(gè)月按體重lg/kg應(yīng)用1次

IVIg預(yù)防復(fù)發(fā)（IVD級(jí)推薦X

2.9髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖雷白抗體相關(guān)疾病(myelinoligodendrocyte

glycoproteinantibodyrelateddiseases,MOGAD)

MOGAD是因人體內(nèi)生成針對(duì)髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（MOG）的抗體，

從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病。現(xiàn)認(rèn)為其可能是獨(dú)立于MS、NMOSD

的新疾病。目前缺乏關(guān)于MOGAD治療和預(yù)后的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)c大

多數(shù)MOGAD患者對(duì)激素治療敏感，因此首選激素沖擊治療。基于目前

經(jīng)驗(yàn)，在激素沖擊效果不佳時(shí)，IVIg序貫應(yīng)用可作為備選方案之一（D級(jí)

證據(jù)），應(yīng)用方法為總劑量按體重2g/kg,可分為2-5d用完。IVIg對(duì)于

兒童MOGAD患者在降低ARR和EDSS方面效果明顯（IVD級(jí)推薦\

目前缺乏針對(duì)成人MOGAD緩解期用藥相關(guān)的RCT研究,部分隊(duì)列研究

結(jié)果提示IVIg在降低ARR可能有效，但療效不如兒童患者顯著，且由于

樣本量較小，不足以作為推薦證據(jù)。因此在緩解期，應(yīng)結(jié)合患者自身情況

進(jìn)行個(gè)體化治療。目前認(rèn)為，如果在不能使用激素，也缺乏硫嚶噤吟、嗎

替麥考酚酯使用條件的情況下可使用IVIg。在兒童MOGAD中作為維持

治療的方案,通常每個(gè)月按體重lg/kg使用1次IVIG預(yù)防復(fù)發(fā)（IIIC級(jí)

推薦I

推薦意見：MOGAD急性期在激素沖擊效果不佳時(shí)，IVIg序貫應(yīng)用可作為

備選方案之一（IVD級(jí)推薦'在激素和免疫抑制劑不能使用的情況下，

每個(gè)月按體重lg/kg使用1次IVIg可作為維持治療的選擇，尤其是兒童

MOGAD患者（IHC級(jí)推薦1

2.10急性播散性腦脊髓炎(acutedisseminatedencephalomyelitis,

ADEM)

ADEM是廣泛累及腦和脊髓白質(zhì)的急性炎癥性脫髓鞘疾病，兒童多見，大

多數(shù)患者發(fā)病前數(shù)周有感染史或疫苗接種史，臨床上以急性發(fā)作的神經(jīng)功

能缺損及腦部疾病為主要表現(xiàn)。ADEM多數(shù)為單相病程，僅有少數(shù)患者出

現(xiàn)復(fù)發(fā)。

急性期ADEM的一線治療為大劑量激素治療,IVIg和PE主要用于難治性

患者。IVIg治療總劑量為按體重l-2g/kg,單次給藥（通常為lg/kg）,

或分3-5d給藥［通常為按體重400mg/（kgd）］,目前尚無比較IVIg、

PE和激素治療效果的前瞻性研究（D級(jí)證據(jù)\回顧性研究表明，在患有

復(fù)發(fā)性MOG抗體陽性脫髓鞘綜合征［如多相型播散性腦脊髓炎（MDEM）

或ADEM-ON］的兒童中，規(guī)律的IVIg治療可以減少復(fù)發(fā)頻率，改善臨床

癥狀（D級(jí)證據(jù)工對(duì)于兒童急性期ADEM應(yīng)優(yōu)先考慮使用激素治療，聯(lián)

合IVIg可能優(yōu)于單純使用激素組，但存在感染隱患時(shí)應(yīng)將IVIg作為一線

治療（D級(jí)證據(jù)\

推薦意見：ADEM患者的一線治療是靜脈用激素，聯(lián)合IVIg可能優(yōu)于單

純使用激素（IVD級(jí)推薦\對(duì)于激素不耐受、有禁忌證或存在感染隱患

的病例