一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025康復(fù)治療康復(fù)護(hù)理康復(fù)轉(zhuǎn)介查房課件01前言前言站在2025年的春天，我望著治療室里正在做平衡訓(xùn)練的患者，忽然想起十年前剛?cè)胄袝r，康復(fù)科還被許多人看作“養(yǎng)老科”——不過是幫病人按按腿、扶著走兩步。如今，隨著醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會”轉(zhuǎn)變，康復(fù)醫(yī)學(xué)早已成為繼預(yù)防、臨床之后的“第三醫(yī)學(xué)”，而康復(fù)護(hù)理、康復(fù)治療與康復(fù)轉(zhuǎn)介的協(xié)同，更像精密的齒輪，推動著患者從“生存”向“生活”邁進(jìn)。作為在康復(fù)科摸爬滾打十二年的老護(hù)士，我太清楚查房的意義：它不是簡單的病例匯報，而是多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）聚在一起“抽絲剝繭”——從患者的每一個細(xì)微動作里找問題，從家屬的一聲嘆息里察需求，從康復(fù)目標(biāo)的每一步調(diào)整里見專業(yè)。今天，我想以科里正在跟進(jìn)的王阿姨為例，和大家聊聊“康復(fù)治療、康復(fù)護(hù)理、康復(fù)轉(zhuǎn)介”這三者如何在查房中交織，如何真正讓患者“活起來”。02病例介紹病例介紹王阿姨，65歲，退休教師，2024年11月因“突發(fā)右側(cè)肢體無力、言語不清4小時”入院，診斷為“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約20ml）”，急診行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室，生命體征平穩(wěn)后于2025年1月15日轉(zhuǎn)入我科康復(fù)治療。初次見她時，她半坐在輪椅上，左側(cè)（患側(cè)）肢體軟癱，右手攥著女兒的衣角，眼神里是藏不住的焦慮：“護(hù)士，我還能自己吃飯嗎？還能抱小外孫嗎？”那時她的評估數(shù)據(jù)是：左側(cè)上肢肌力1級（MMT），下肢肌力2級；Brunnstrom分期：上肢Ⅱ期、下肢Ⅲ期；改良巴氏指數(shù)（MBI）45分（部分依賴）；洼田飲水試驗3級（中度吞咽障礙）；簡易智能精神狀態(tài)檢查（MMSE）24分（輕度認(rèn)知障礙）。病例介紹現(xiàn)在（2025年3月），經(jīng)過2個月系統(tǒng)康復(fù)，她的左側(cè)上肢肌力提升至3級，下肢4級；Brunnstrom分期：上肢Ⅲ期、下肢Ⅳ期；MBI65分（大部分依賴）；能獨坐15分鐘，在助行器輔助下短距離行走；吞咽障礙改善至洼田2級；MMSE26分。但最近一周，她開始抗拒下肢力量訓(xùn)練，說“腿疼得睡不著”，女兒也反映她“半夜偷偷哭”。這個變化，正是我們今天查房的核心——她的康復(fù)進(jìn)入了平臺期，需要護(hù)理、治療、轉(zhuǎn)介三方重新“校準(zhǔn)”方向。03護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估是康復(fù)的“地圖”，必須“全、細(xì)、動態(tài)”。針對王阿姨，我們從“軀體-心理-社會”三維展開，結(jié)合ICF（國際功能、殘疾和健康分類）框架，用了近3天時間完成。軀體功能評估運動功能：左側(cè)上肢近端（肩、肘）可完成部分主動運動（前屈30、外展20），但手指仍呈屈曲攣縮（改良Ashworth量表1級）；下肢可完成直腿抬高30，屈膝30，但踝背屈受限（背屈0），足下垂明顯。平衡與協(xié)調(diào)：坐位平衡Ⅱ級（需扶持），立位平衡0級（不能獨立）；步速0.3m/s（正常老年人0.8-1.2m/s），步態(tài)分析顯示患側(cè)支撐期縮短（僅占步行周期30%）。日常生活能力（ADL）：進(jìn)食需輔助（用改良勺子），穿衣（僅能穿患側(cè)上肢），如廁需轉(zhuǎn)移板輔助，不能獨立完成床-輪椅轉(zhuǎn)移（需1人協(xié)助）。并發(fā)癥風(fēng)險：骶尾部皮膚Ⅰ期壓紅（因長期坐輪椅）；雙下肢周徑差2cm（左側(cè)），D-二聚體1.2μg/ml（臨界值0.5），提示深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險；肺功能FEV1/FVC75%（正常＞80%），咳嗽反射弱（有墜積性肺炎風(fēng)險）。心理社會評估心理狀態(tài)：漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分14分（輕度焦慮），主訴“怕拖累女兒”“康復(fù)沒希望”；睡眠質(zhì)量（PSQI）7分（睡眠差），主要因患側(cè)肢體脹痛影響入睡。社會支持：女兒是主要照護(hù)者（全職主婦），但缺乏康復(fù)護(hù)理知識（如不知如何正確輔助轉(zhuǎn)移）；老伴已故，兒子在外地工作，經(jīng)濟(jì)來源為退休工資（月收入8000元，康復(fù)費用自付部分約3000元/月，壓力可控）。環(huán)境評估：居家為6層無電梯樓房，臥室與衛(wèi)生間不在同一層，衛(wèi)生間無扶手，地面為瓷磚（濕滑風(fēng)險高）。動態(tài)觀察近一周，王阿姨訓(xùn)練依從性下降，治療師反饋她“做5分鐘就說累”，護(hù)理記錄顯示她拒絕午餐（因吞咽仍需輔助，覺得“沒尊嚴(yán)”）。這些細(xì)微變化，比單純的肌力數(shù)據(jù)更值得警惕——康復(fù)不是“指標(biāo)游戲”，而是“人”的感受。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷A基于評估結(jié)果，我們按照NANDA-I（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出5個核心護(hù)理診斷：B軀體活動障礙與腦卒中后左側(cè)肢體肌力下降、運動協(xié)調(diào)性障礙有關(guān)（主要問題）。C有失用綜合征的危險與長期肢體活動減少、關(guān)節(jié)攣縮傾向（手指屈曲）有關(guān)（潛在風(fēng)險）。D自我照顧能力缺陷（進(jìn)食、穿衣、如廁）與肢體偏癱、吞咽功能障礙有關(guān)（ADL核心）。E焦慮與康復(fù)進(jìn)程未達(dá)預(yù)期、生活自理能力下降導(dǎo)致的自尊受損有關(guān)（心理痛點）。F有皮膚完整性受損的危險（骶尾部）與長期坐位、局部組織受壓有關(guān)（并發(fā)癥預(yù)警）。護(hù)理診斷這里需要強調(diào)：護(hù)理診斷不是孤立的，比如“焦慮”會加重“軀體活動障礙”（患者因怕疼而抗拒訓(xùn)練），而“自我照顧能力缺陷”又會強化“焦慮”（覺得自己“沒用”）。我們需要像解繩結(jié)一樣，找到最緊的那個結(jié)——對王阿姨來說，“焦慮”是當(dāng)前的“情緒閥門”，打開它，其他問題才能逐步解決。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)制定要“SMART”（具體、可衡量、可實現(xiàn)、相關(guān)性、時限性），措施則需“個體化、多學(xué)科、可操作”。我們?yōu)橥醢⒁淘O(shè)定了2周短期目標(biāo)和3個月長期目標(biāo)，并明確了護(hù)理、治療、轉(zhuǎn)介三方的協(xié)作點。短期目標(biāo)（2周內(nèi)）骶尾部皮膚壓紅消退（Braden評分≥18分）；02能獨立完成床-輪椅轉(zhuǎn)移（需1人verbal提示）；03焦慮情緒緩解（HAMA評分≤10分）；01下肢力量訓(xùn)練依從性提升至80%（每日完成3組×10次）。04長期目標(biāo)（3個月內(nèi)）轉(zhuǎn)介至社區(qū)康復(fù)中心（延續(xù)康復(fù)治療）。04居家環(huán)境改造完成（衛(wèi)生間安裝扶手、臥室移至1層）；03能扶拐在平地上行走50米（步速≥0.5m/s）；02MBI評分≥80分（基本獨立）；01具體措施運動功能干預(yù)（與治療師協(xié)同）良肢位管理：白天坐位時使用楔形墊（患側(cè)臀部墊高2cm，防止骨盆傾斜），夜間睡眠時患側(cè)上肢下墊軟枕（肩前屈30、肘伸直），手指用分指板固定（每日6小時）。漸進(jìn)式訓(xùn)練：護(hù)理人員參與“轉(zhuǎn)移訓(xùn)練”——先教女兒“滑板輔助轉(zhuǎn)移法”（降低腰部負(fù)擔(dān)），再讓王阿姨在護(hù)理人員保護(hù)下練習(xí)（從床到輪椅，再到輪椅到馬桶）；治療師側(cè)重下肢力量（橋式運動從靜態(tài)30秒/次→動態(tài)10次/組）、踝背屈（用彈力帶抗阻訓(xùn)練）。疼痛管理：王阿姨主訴“腿疼”實為“肌筋膜痛”（觸診股四頭肌有壓痛結(jié)節(jié)），護(hù)理人員每日為其進(jìn)行患側(cè)下肢熱敷（40℃，15分鐘）+筋膜放松（拇指指腹沿肌纖維方向推揉），聯(lián)合治療師的經(jīng)皮電刺激（TENS，頻率100Hz，強度以患者耐受為度）。具體措施心理支持（與康復(fù)醫(yī)師、社工協(xié)同）認(rèn)知行為干預(yù)（CBT）：我和王阿姨聊起她當(dāng)老師的經(jīng)歷：“您以前教學(xué)生，一道題講三遍都不煩，現(xiàn)在康復(fù)就像教自己‘新動作’，慢慢來，我給您當(dāng)‘課代表’。”引導(dǎo)她記錄“進(jìn)步日記”（比如今天多走了5步、自己喝了半杯溫水），用具體事件抵消“沒希望”的負(fù)面認(rèn)知。家庭參與：組織“家屬康復(fù)課堂”，教女兒如何正確鼓勵（不說“你怎么又走不好”，改說“剛才那一步腳抬得真好”），并安排她旁觀王阿姨的訓(xùn)練（看到母親能完成簡單動作，女兒的焦慮也會傳遞給母親積極信號）。具體措施并發(fā)癥預(yù)防（護(hù)理主導(dǎo)）皮膚護(hù)理：將輪椅坐墊換成凝膠墊（分散壓力），每30分鐘提醒王阿姨“挺挺腰、挪挪屁股”；每日早晚用溫水清潔骶尾部（水溫38℃），涂抹賽膚潤（促進(jìn)血液循環(huán)），記錄皮膚顏色變化（從“淡紅”到“正?！钡倪^程，讓王阿姨看到進(jìn)展）。DVT預(yù)防：除了治療師的氣壓治療（每日2次，每次30分鐘），護(hù)理人員指導(dǎo)王阿姨做“踝泵運動”（平躺時勾腳-伸腳，每小時5分鐘），并觀察下肢是否腫脹（用軟尺測量髕骨下10cm周徑，對比雙側(cè)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理康復(fù)期的并發(fā)癥像“暗礁”，稍有疏忽就可能讓康復(fù)進(jìn)程“觸礁”。王阿姨目前風(fēng)險最高的是肌萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、DVT，我們總結(jié)了“三查三記”法：“三查”查主訴：問“今天哪里酸？哪里脹？”（王阿姨曾說“腳脖子像被繩子捆著”，后來發(fā)現(xiàn)是跟腱攣縮早期）。03查體征：每日晨間護(hù)理摸雙側(cè)小腿（是否有“條索狀”硬結(jié)伴壓痛）、看足背是否水腫（按壓后是否有凹陷）；02查動作：每次訓(xùn)練前觀察患側(cè)肢體是否僵硬（如手指是否能被動伸直）、關(guān)節(jié)活動度是否減?。ㄖ馇欠瘢?20）；01“三記”記錄數(shù)據(jù)：每周測一次肢體周徑（肱二頭肌、股四頭肌）、關(guān)節(jié)活動度（用角度尺），對比前一周變化；記錄時間：記錄疼痛發(fā)作的時間（王阿姨的“夜間腿疼”多在23點后，與體位固定過久有關(guān)，后來調(diào)整了夜間翻身頻率）；記錄情緒：把王阿姨抗拒訓(xùn)練的具體情境記下來（比如“治療師在場時更配合，女兒在場時容易放棄”），分析背后的心理因素（可能是怕女兒擔(dān)心）。上周，我們通過“三查”發(fā)現(xiàn)王阿姨左側(cè)足背輕微水腫（按壓凹陷1秒），立即啟動DVT預(yù)防方案：增加氣壓治療至每日3次，指導(dǎo)女兒幫她做“下肢向心性按摩”（從足背→小腿→大腿），3天后水腫消退。這讓王阿姨感慨：“原來小腫包也能出大問題，你們真是比我還細(xì)心?！?7健康教育健康教育康復(fù)的“戰(zhàn)場”不止在醫(yī)院，更在患者回家后。我們的健康教育不是發(fā)一張傳單，而是“手把手教、心貼心講”，讓王阿姨和女兒“帶著本事回家”?？祻?fù)訓(xùn)練指導(dǎo)（針對王阿姨）家庭訓(xùn)練計劃：制定“每日20分鐘”清單——晨起5分鐘踝泵，上午10分鐘坐位平衡（用枕頭墊在背后，逐漸減少支撐），下午5分鐘手指抓握（用軟膠圈）；強調(diào)“寧慢勿快，寧少勿傷”（避免過度訓(xùn)練導(dǎo)致肌肉拉傷）。動作要點：教她“轉(zhuǎn)移三步法”——坐起→移臀→站起（用健側(cè)手撐床），并演示錯誤動作（如彎腰搬腿，容易閃到腰）。照護(hù)技巧指導(dǎo)（針對女兒）輔助工具使用：教她調(diào)整助行器高度（手肘微屈20），如何用“滑板”輔助轉(zhuǎn)移（減少雙方腰部壓力）；異常情況識別：告訴她“如果媽媽說‘胸口發(fā)悶’‘腿突然不能動’，要立刻打120”（警惕二次卒中）；“如果大便3天沒解，要給她吃香蕉、喝蜂蜜水”（長期臥床易便秘）。心理支持指導(dǎo)（針對母女）“夸人技巧”：教女兒用“具體+肯定”的方式鼓勵（“媽，今天您自己穿襪子用了3分鐘，比昨天快了1分鐘！”）；01“情緒釋放”：建議她們每周通一次視頻給兒子（王阿姨的“怕拖累”很大程度來自對兒子的愧疚），讓兒子說“媽，您健康就是我最大的福氣”。02最讓我感動的是，健康教育課后，王阿姨拉著女兒的手說：“以前我總覺得康復(fù)是你們的事，現(xiàn)在才明白，我得自己‘使勁兒’。”0308總結(jié)總結(jié)今天的查房，與其說是匯報病例，不如說是一場“關(guān)于希望的對話”——我們看到王阿姨從“不敢動”到“愿意動”，從“偷偷哭”到“笑著練”，更看到康復(fù)治療、康復(fù)護(hù)理、康復(fù)轉(zhuǎn)介如何像三股繩，