一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025康復(fù)治療康復(fù)護(hù)理康復(fù)推拿治療查房課件01前言前言站在治療室的窗前，看著老周扶著助行器一步步挪向康復(fù)訓(xùn)練區(qū)，我總想起三年前剛接觸康復(fù)醫(yī)學(xué)時(shí)帶教老師說的那句話：“康復(fù)不是‘修機(jī)器’，是幫人重新‘活’起來?！比缃瘢S著老齡化社會(huì)加劇、慢性病發(fā)病率攀升，康復(fù)醫(yī)學(xué)早已從“術(shù)后輔助”升級(jí)為“全周期健康管理”的核心環(huán)節(jié)。而今天要討論的“康復(fù)治療-康復(fù)護(hù)理-康復(fù)推拿”一體化查房，正是我們科近年來探索的“多輪驅(qū)動(dòng)”模式——以治療師、護(hù)士、推拿師為核心，聯(lián)合患者、家屬甚至社區(qū)康復(fù)員，通過動(dòng)態(tài)評(píng)估、精準(zhǔn)干預(yù)、全程跟蹤，讓康復(fù)真正“落地生根”。記得上周科務(wù)會(huì)上，主任翻著最新的《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展報(bào)告》說：“2025年，我們要讓90%的腦卒中患者在急性期后48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)康復(fù)，關(guān)鍵就看查房質(zhì)量——查的是病例，更是團(tuán)隊(duì)對(duì)‘人’的理解?！边@話讓我觸動(dòng)很深：康復(fù)查房不是“匯報(bào)數(shù)據(jù)”的儀式，而是一場“以患者為中心”的深度對(duì)話，是把解剖學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)、心理學(xué)知識(shí)揉進(jìn)日常護(hù)理、推拿手法和功能訓(xùn)練中的“實(shí)戰(zhàn)推演”。前言今天，我們就以科里正在管理的典型病例——63歲腦卒中后偏癱患者王建國（化名）為例，展開這場“有溫度的查房”。02病例介紹病例介紹推開門時(shí)，王大爺正坐在治療床邊，右手攥著彈力帶做抓握訓(xùn)練，左手無意識(shí)地垂在身側(cè)。他抬頭沖我笑：“小陳，今天能教我多走兩步不？”這笑容和三周前剛?cè)朐簳r(shí)判若兩人——那時(shí)他眼神空洞，右側(cè)肢體像“軟面條”似的，家屬扶著坐起都喊“脖子撐不住”。01基本信息：王建國，男，63歲，退休教師，2024年12月15日因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語含糊2小時(shí)”入院，診斷為“右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死（急性期）”，2周前轉(zhuǎn)入我科行康復(fù)治療。02現(xiàn)病史：發(fā)病后予rt-PA靜脈溶栓（發(fā)病3小時(shí)內(nèi)），溶栓后24小時(shí)啟動(dòng)抗血小板、調(diào)脂治療，生命體征平穩(wěn)。轉(zhuǎn)入時(shí)查體：神清，言語欠清晰（MMSE評(píng)分22分），右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏；右側(cè)上肢肌力（MMT）1級(jí)（近端）-0級(jí)（遠(yuǎn)端），03病例介紹下肢肌力2級(jí)（近端）-1級(jí)（遠(yuǎn)端）；右側(cè)肢體肌張力（改良Ashworth量表）1級(jí)；Brunnstrom分期：上肢Ⅰ期，手Ⅰ期，下肢Ⅱ期；FIM評(píng)分45分（進(jìn)食、穿衣、轉(zhuǎn)移等均需極大幫助）；存在右側(cè)偏身感覺減退（痛覺、溫度覺減弱）；睡眠差（每晚僅3-4小時(shí)），自述“心里發(fā)慌，怕拖累孩子”。輔助檢查：頭顱MRI提示右側(cè)額頂葉梗死灶（約3cm×4cm）；頸動(dòng)脈超聲示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊（低回聲，狹窄率30%）；下肢靜脈超聲未見血栓；洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)（可疑誤吸）。治療背景：入院后已行常規(guī)康復(fù)治療（運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語訓(xùn)練），康復(fù)護(hù)理重點(diǎn)為良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移指導(dǎo)；康復(fù)推拿介入1周，以患側(cè)上肢、下肢經(jīng)絡(luò)松解為主（手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)）。病例介紹“現(xiàn)在最大的變化是，大爺能在輔助下坐30分鐘不晃了，右下肢能主動(dòng)屈髖15?！必?zé)任護(hù)士小張翻著護(hù)理記錄補(bǔ)充，“但昨天他試著自己拿勺子吃飯，碗掉了兩次，急得直拍床。”03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估“評(píng)估是康復(fù)的‘地圖’，標(biāo)不準(zhǔn)坐標(biāo)，怎么走都是繞路?！睅Ы虝r(shí)我常跟新護(hù)士說這句話。針對(duì)王大爺，我們從“生物-心理-社會(huì)”三個(gè)維度展開了系統(tǒng)評(píng)估。身體功能評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能：重點(diǎn)關(guān)注肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）。上肢：右肩前屈0（被動(dòng)可至90），肘屈伸0（被動(dòng)可至120），腕背伸0；下肢：右髖屈主動(dòng)15（被動(dòng)110），膝屈主動(dòng)20（被動(dòng)130），踝背屈0（被動(dòng)5）。改良Ashworth量表提示右側(cè)肱二頭肌、股四頭肌肌張力1+級(jí)（“輕度阻力”），存在早期痙攣傾向。感覺功能：右側(cè)軀干及肢體痛覺、溫度覺減退（棉簽輕刺僅能感知“有點(diǎn)碰”），位置覺缺失（閉眼時(shí)無法判斷足背是否被抬起）。日常生活能力（ADL）：FIM評(píng)分提升至52分（進(jìn)食需部分幫助，床-輪椅轉(zhuǎn)移需一人輔助，如廁需監(jiān)督），但穿脫上衣、洗漱仍完全依賴。吞咽功能：洼田飲水試驗(yàn)仍Ⅲ級(jí)（5ml溫水分2次咽下，無嗆咳；50ml分3次，第2口有清嗓動(dòng)作），存在隱性誤吸風(fēng)險(xiǎn)。心理社會(huì)評(píng)估“我這輩子沒求過人，現(xiàn)在連褲子都穿不上……”王大爺說這話時(shí)，手指無意識(shí)地?fù)钢矄?。漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分14分（輕度焦慮），主要表現(xiàn)為“對(duì)康復(fù)效果懷疑”（“都一個(gè)月了，手還是動(dòng)不了”）、“害怕成為家庭負(fù)擔(dān)”（“閨女每天請(qǐng)假陪我，女婿上班都遲到”）。家屬訪談顯示，女兒小王（32歲，公司職員）因照顧父親睡眠不足，自述“壓力大到掉頭發(fā)”，但拒絕社區(qū)照護(hù)支援（“不放心別人碰我爸”）?？祻?fù)推拿專項(xiàng)評(píng)估推拿師老李翻開評(píng)估單：“患側(cè)上肢（手三陰、手三陽經(jīng)）循經(jīng)觸診，發(fā)現(xiàn)肱二頭肌、橈側(cè)腕屈肌有明顯條索狀硬結(jié)（壓痛++）；下肢足陽明胃經(jīng)（髀關(guān)、伏兔穴）、足少陽膽經(jīng)（風(fēng)市、陽陵泉）區(qū)域皮溫較對(duì)側(cè)低2℃，肌肉張力增高（捏起困難）?！边@提示局部氣血瘀滯，需通過推拿改善循環(huán)、緩解痙攣前狀態(tài)?！霸u(píng)估不是填表格，是‘翻譯’患者的‘難言之隱’。”護(hù)士長總結(jié)，“王大爺表面是‘動(dòng)不了’，深層是‘怕沒用了’；家屬表面是‘不放心’，其實(shí)是‘不會(huì)做’?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)（康復(fù)治療師、護(hù)士、推拿師、家屬）共同討論，梳理出以下核心護(hù)理診斷：軀體活動(dòng)障礙：與腦卒中后右側(cè)肢體肌力下降（MMT1-2級(jí)）、肌張力異常、感覺障礙有關(guān)。目標(biāo)：4周內(nèi)右下肢肌力提升至3級(jí)（可抗重力），上肢近端肌力2級(jí)（可水平移動(dòng)）。自理能力缺陷（ADL）：與肢體功能障礙、協(xié)調(diào)性差有關(guān)。目標(biāo)：2周內(nèi)獨(dú)立完成床-輪椅轉(zhuǎn)移（使用滑板），4周內(nèi)借助輔助具完成進(jìn)食（改良勺子）。焦慮：與康復(fù)進(jìn)程緩慢、角色功能喪失（從“教育者”到“被照顧者”）、家庭支持壓力有關(guān)。目標(biāo)：1周內(nèi)HAMA評(píng)分降至10分以下（焦慮緩解），2周內(nèi)家屬掌握3項(xiàng)家庭護(hù)理技能（如良肢位擺放）。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：廢用綜合征（關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮）、痙攣加重、誤吸：與長期制動(dòng)、肌張力異常、吞咽功能障礙有關(guān)。目標(biāo)：4周內(nèi)患側(cè)關(guān)節(jié)ROM維持正常（被動(dòng)活動(dòng)無阻力），吞咽功能提升至洼田Ⅱ級(jí)（50ml水分2次咽下，無嗆咳）?！霸\斷要‘對(duì)人不對(duì)病’?！敝魅螐?qiáng)調(diào)，“同樣是腦卒中，退休教師的‘自理缺陷’可能比工人更痛苦——因?yàn)樗摹畠r(jià)值感’更多來自‘教導(dǎo)他人’，現(xiàn)在連自己都照顧不了，焦慮自然更重。”05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“康復(fù)不是‘等患者好起來’，是‘幫患者動(dòng)起來’?！眹@診斷，我們制定了“治療-護(hù)理-推拿”協(xié)同的干預(yù)方案，重點(diǎn)解決“動(dòng)不了-不敢動(dòng)-不會(huì)動(dòng)”的惡性循環(huán)。軀體活動(dòng)障礙：多模態(tài)干預(yù)激活運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)護(hù)理：①良肢位管理（每2小時(shí)翻身）：仰臥位時(shí)患肩前伸（軟枕墊高30）、患髖下墊薄枕（防外旋）；患側(cè)臥位時(shí)軀干前傾（背后墊枕）、患肩充分前伸（避免受壓）。②體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：從“被動(dòng)輔助”過渡到“主動(dòng)參與”——如床-輪椅轉(zhuǎn)移時(shí)，指導(dǎo)患者用健側(cè)手勾住輪椅扶手，護(hù)士托住患側(cè)髖部“給力但不代勞”。③關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（由治療師操作）：針對(duì)右肩、肘、膝關(guān)節(jié)，每日2次，每次15分鐘（Ⅰ-Ⅱ級(jí)手法，避免過度牽拉）?？祻?fù)推拿：以“疏通經(jīng)絡(luò)、緩解痙攣前狀態(tài)”為核心。①患側(cè)上肢：先用滾法（頻率120次/分）放松三角肌、肱二頭肌5分鐘，再用拇指揉法（力度以患者“酸而不痛”為度）重點(diǎn)按揉手三里、曲池穴（各1分鐘），最后捏脊法（從大椎至腰陽關(guān)）調(diào)理整體氣血。②患側(cè)下肢：掌根揉法放松股四頭肌、腓腸?。?分鐘），點(diǎn)按伏兔、足三里（各1分鐘），配合下肢被動(dòng)屈伸（推拿后立即進(jìn)行，增強(qiáng)ROM）。老李邊操作邊解釋：“推拿不是‘越痛越有效’，要像‘撥琴弦’——找到緊張的肌肉條索，慢慢理順?！避|體活動(dòng)障礙：多模態(tài)干預(yù)激活運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)治療：①運(yùn)動(dòng)療法（PT）：重點(diǎn)訓(xùn)練下肢負(fù)重（減重步態(tài)訓(xùn)練，初始減重40%），配合Bobath握手（健手包繞患手）上舉訓(xùn)練（每日3組，每組10次）。②作業(yè)療法（OT）：從“抓握海綿球”（直徑8cm，軟質(zhì)）開始，逐步過渡到“持改良勺子舀粥”（勺柄加粗，防滑落）。自理能力缺陷：從“替代照顧”到“賦能照顧”“以前家屬總說‘我來喂’，現(xiàn)在我們教他們‘你看著，讓他自己試’?！必?zé)任護(hù)士小張分享經(jīng)驗(yàn)。①進(jìn)食訓(xùn)練：用防滑餐墊固定碗盤，提供“粗柄勺子”（直徑3cm），指導(dǎo)患者“先小口，用健手輔助患手托碗”；進(jìn)食后拍背3分鐘（從下往上，避開脊柱）。②穿衣訓(xùn)練：遵循“先患側(cè)后健側(cè)，先脫健側(cè)后脫患側(cè)”原則——穿上衣時(shí)，先將患手穿入袖管，健手協(xié)助拉至肩部；脫衣時(shí)，健手先抽出，再緩慢脫出患手。③家屬培訓(xùn)：每周一次“家庭護(hù)理工作坊”，現(xiàn)場演示“滑板轉(zhuǎn)移法”（用滑板減少摩擦，保護(hù)患者皮膚）、“輔助如廁姿勢”（患者健手抓扶手，護(hù)理者托患側(cè)髖部）。焦慮干預(yù)：重建“被需要”的價(jià)值感針對(duì)王大爺?shù)摹敖逃摺鄙矸?，我們設(shè)計(jì)了“角色延續(xù)”方案：①邀請(qǐng)他給新入院患者“分享抗病心得”（哪怕只說“慢慢來，別著急”），護(hù)士長每次都認(rèn)真記錄，貼在“康復(fù)心愿墻”上。②布置“小任務(wù)”：讓他用健手教護(hù)士寫毛筆字（他以前是書法老師），上周他寫的“康復(fù)如春，日進(jìn)一寸”掛在了治療室墻上。③家庭會(huì)議：和女兒小王約定“每周留2小時(shí)給自己”（如做瑜伽、和朋友吃飯），并聯(lián)系社區(qū)康復(fù)員每周2次上門指導(dǎo)（減輕家屬負(fù)擔(dān)）。“昨天我閨女說，她同事夸她‘最近氣色好多了’?！蓖醮鬆斝χf，眼里有了光。并發(fā)癥預(yù)防：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)監(jiān)測”廢用綜合征：除了每日被動(dòng)活動(dòng)（肩、肘、腕、髖、膝、踝各關(guān)節(jié)，每個(gè)方向10次），我們給王大爺定制了“床頭訓(xùn)練卡”——醒后做“健側(cè)肢體抗阻訓(xùn)練”（綁彈力帶），既預(yù)防健側(cè)代償，又增強(qiáng)核心肌力。01痙攣加重：密切觀察“折刀現(xiàn)象”（被動(dòng)伸肘時(shí)突然阻力增加），一旦出現(xiàn)，立即調(diào)整推拿手法（減少深壓，增加輕揉），并指導(dǎo)家屬“避免牽拉患側(cè)肢體（如強(qiáng)行拉起床）”。01誤吸預(yù)防：進(jìn)食時(shí)保持端坐位（90），食物選擇“軟而不黏”（如稠粥、蒸蛋），餐后保持坐位30分鐘；每日做“門德爾松吞咽訓(xùn)練”（空吞咽時(shí)上提喉結(jié)，保持5秒），由言語治療師監(jiān)督。0106并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理“康復(fù)科的‘并發(fā)癥’，很多是‘沒照顧到’的結(jié)果?！辈榉繒r(shí)，主任指著王大爺右踝部說：“這里皮膚有點(diǎn)發(fā)紅，是昨天轉(zhuǎn)移時(shí)滑板沒放好蹭的——這就是護(hù)理細(xì)節(jié)的重要性。”我們總結(jié)了以下重點(diǎn)觀察點(diǎn)及應(yīng)對(duì)措施：壓瘡：“一寸皮膚，十分關(guān)注”觀察：骨突處（骶尾、髖部、內(nèi)外踝）皮膚顏色（蒼白→發(fā)紅→紫斑）、溫度（是否發(fā)熱）、觸痛（患者是否回避觸碰）。護(hù)理：①建立“翻身卡”（每2小時(shí)記錄體位），使用氣墊床（壓力交替模式）；②每次翻身時(shí)用溫水清潔皮膚，涂抹賽膚潤（預(yù)防型）；③指導(dǎo)家屬“轉(zhuǎn)移時(shí)用滑板，避免拖、拉、拽”。深靜脈血栓（DVT）：“腿腫不是小事”觀察：患側(cè)下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），對(duì)比健側(cè)（差值＞2cm需警惕）；皮膚溫度（是否發(fā)熱）、顏色（是否發(fā)紺）；患者主訴“腿脹、痛”。護(hù)理：①每日晨起測量腿圍（固定時(shí)間、固定位置）；②早期使用氣壓治療（40mmHg，每次20分鐘，每日2次）；③指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（主動(dòng)背伸-跖屈，每日3組，每組20次）。肺部感染：“咳嗽不是‘康復(fù)的聲音’”觀察：體溫（＞37.5℃需警惕）、痰液性狀（白色→黃色膿痰提示感染）、呼吸頻率（＞24次/分）。護(hù)理：①每日2次拍背排痰（手掌呈杯狀，從下往上，避開脊柱）；②指導(dǎo)“有效咳嗽”（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽2-3聲）；③保持病房濕度50%-60%（使用加濕器），避免冷空氣直吹?！吧现軓埬棠叹褪且?yàn)闆]及時(shí)發(fā)現(xiàn)腿腫，差點(diǎn)耽誤DVT治療?！弊o(hù)士小李補(bǔ)充，“現(xiàn)在我們科規(guī)定：凡是肌力＜3級(jí)的患者，入院24小時(shí)內(nèi)必須做下肢靜脈超聲，每周復(fù)查一次——細(xì)節(jié)真的能救命。”07健康教育健康教育“康復(fù)的‘戰(zhàn)場’在醫(yī)院，更在家庭?！蔽覀冡槍?duì)王大爺和家屬制定了“三級(jí)教育計(jì)劃”（住院期-過渡期-社區(qū)期），重點(diǎn)解決“出院后怎么辦”的問題。住院期：“教會(huì)一項(xiàng)，鞏固一項(xiàng)”患者教育：①康復(fù)訓(xùn)練“三不原則”：不強(qiáng)行牽拉患側(cè)（防肩手綜合征）、不過度使用健側(cè)（防代償性損傷）、不急于求成（“每天進(jìn)步1%，三個(gè)月就是30%”）；②自我監(jiān)測：教會(huì)王大爺用“數(shù)字評(píng)分法”記錄疼痛（0-10分，＞3分需報(bào)告）、用“握力器”監(jiān)測健側(cè)肌力（目標(biāo)：從25kg提升至35kg）。家屬教育：①家庭環(huán)境改造：指導(dǎo)小王將衛(wèi)生間加裝扶手（高度90cm）、移除門檻（防絆倒）、臥室放置坐便器（避免深蹲）；②緊急情況處理：如患者突然頭痛、嘔吐（警惕二次卒中），需立即撥打120；如出現(xiàn)“患側(cè)手腫”（抬高患肢，冰敷10分鐘，無效則就診）。過渡期（出院前1周）：“模擬家庭場景訓(xùn)練”我們在示教室布置了“家庭版康復(fù)區(qū)”——一張普通木床、一把塑料椅、一張餐桌，讓王大爺在“真實(shí)環(huán)境”中練習(xí)轉(zhuǎn)移、進(jìn)食、如廁?！耙郧霸谥委熓矣弥衅髯叩庙?，回家用椅子就慌?！蓖醮鬆斦f，“現(xiàn)在模擬了，心里有底了。”同時(shí)，我們?yōu)樗贫恕熬蛹铱祻?fù)處方”：運(yùn)動(dòng)：每日PT訓(xùn)練30分鐘（包括踝泵、橋式運(yùn)動(dòng)），OT訓(xùn)練20分鐘（抓握訓(xùn)練）；推拿：家屬學(xué)習(xí)“簡易放松手法”（掌根揉大腿前側(cè)、手背滾上肢），每日1次，每次10分鐘；飲食：低鹽（＜5g/日）、高纖維（蔬菜250g/日）、優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋1個(gè)、牛奶200ml/日）；隨訪：每周三上午視頻復(fù)診（由責(zé)任護(hù)士連線，調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度）。社區(qū)期（出院后1個(gè)月）：“鏈接資源，