一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025康復(fù)護(hù)理查房課件01前言前言站在2025年的節(jié)點(diǎn)回望，康復(fù)護(hù)理早已從“疾病后期輔助”的角色，成長(zhǎng)為貫穿疾病全程、連接醫(yī)療與生活的核心環(huán)節(jié)。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加速（2025年60歲以上人口預(yù)計(jì)突破3億）、慢性病發(fā)病率攀升（高血壓、糖尿病患者超3億），以及民眾對(duì)“功能恢復(fù)”“生活質(zhì)量”的需求升級(jí)，康復(fù)護(hù)理的內(nèi)涵與外延正在發(fā)生深刻變化——它不僅是肢體功能的重建，更是心理韌性的重塑、社會(huì)角色的復(fù)歸。今天我們要討論的查房病例，正是一位典型的“后疫情時(shí)代”康復(fù)患者。之所以選擇這個(gè)案例，是因?yàn)樗畜w現(xiàn)了當(dāng)下康復(fù)護(hù)理的三大挑戰(zhàn)：多系統(tǒng)功能障礙的協(xié)同干預(yù)、長(zhǎng)期照護(hù)中的家庭支持、以及患者心理重建的復(fù)雜性。作為護(hù)理團(tuán)隊(duì)，我們希望通過這次查房，梳理從評(píng)估到干預(yù)的全流程邏輯，也借此探討2025年康復(fù)護(hù)理的“新范式”——以患者為中心，以功能為導(dǎo)向，以多學(xué)科協(xié)作為支撐的個(gè)性化照護(hù)模式。02病例介紹病例介紹患者張XX，女，68歲，退休教師，2025年3月15日因“左側(cè)肢體無力伴言語不清1月余”收入我科康復(fù)病房。主訴：患者于2025年2月10日晨起時(shí)突發(fā)左側(cè)肢體麻木無力，無法持物，口角歪斜，伴言語含糊，無頭痛、嘔吐，急送外院就診，查頭顱MRI提示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死（急性期）”，予抗血小板、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療后，生命體征平穩(wěn)，但左側(cè)肢體功能恢復(fù)不佳，為進(jìn)一步康復(fù)轉(zhuǎn)入我科?，F(xiàn)病史：入院時(shí)左側(cè)上肢肌力2級(jí)（近端）/1級(jí)（遠(yuǎn)端），下肢肌力3級(jí)（近端）/2級(jí)（遠(yuǎn)端）；Brunnstrom分期：上肢Ⅰ期，手Ⅰ期，下肢Ⅱ期；改良Rankin量表（mRS）評(píng)分4分（生活需他人幫助）；洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)（飲水分2次以上，有嗆咳）；簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查（MMSE）24分（輕度認(rèn)知損害）。病例介紹既往史：高血壓病史10年（最高160/100mmHg），規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史5年，口服二甲雙胍，空腹血糖6-7mmol/L；否認(rèn)冠心病、房顫史。01輔助檢查：入院時(shí)血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能未見明顯異常；頸部血管超聲提示“右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形成（軟斑，狹窄率30%）”；心臟彩超未見附壁血栓；肌電圖提示“左側(cè)上下肢神經(jīng)源性損害（中樞性）”。02家庭支持：患者與老伴同住，育有一女（在外地工作），老伴69歲，退休工人，體力尚可，但缺乏康復(fù)護(hù)理知識(shí)；患者本人性格要強(qiáng)，病前承擔(dān)家庭主要家務(wù)，發(fā)病后因“拖累家人”多次流淚。03病例介紹（查房現(xiàn)場(chǎng)回憶：記得她剛?cè)朐簳r(shí)，左手死死攥著病號(hào)服衣角，盯著墻上的康復(fù)訓(xùn)練流程圖小聲說：“護(hù)士，我還能自己吃飯嗎？”那一刻，我突然意識(shí)到——康復(fù)護(hù)理的目標(biāo)不僅是“能走能抓”，更是讓患者重新找回“生活的掌控感”。）03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估基于ICF（國(guó)際功能、殘疾和健康分類）框架，我們從“身體功能、活動(dòng)參與、環(huán)境因素”三個(gè)維度對(duì)患者進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估。身體功能評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能：左側(cè)肢體肌張力增高（改良Ashworth量表1級(jí)），關(guān)節(jié)活動(dòng)度：肩關(guān)節(jié)前屈0-80（受限），肘關(guān)節(jié)屈伸0-100，腕關(guān)節(jié)背伸0-15；下肢髖關(guān)節(jié)前屈0-90，膝關(guān)節(jié)屈伸0-100，踝關(guān)節(jié)背屈0-5。Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（上肢12分，下肢18分，總分30分，滿分100分）提示重度運(yùn)動(dòng)功能障礙。感覺功能：左側(cè)肢體痛覺減退（針刺痛覺評(píng)分：上肢3/10，下肢4/10），位置覺缺失（閉眼時(shí)無法判斷手指/足趾位置）。吞咽功能：洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)，吞咽造影顯示“會(huì)厭谷殘留，梨狀窩少量滯留，環(huán)咽肌開放延遲”，存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)。認(rèn)知功能：MMSE24分（定向力正常，記憶力減退：即刻記憶3/5，延遲記憶1/5；注意力：連續(xù)減7錯(cuò)誤2次）；畫鐘試驗(yàn)（11/15分）提示視空間障礙?；顒?dòng)與參與評(píng)估ADL（日常生活活動(dòng)能力）評(píng)分：Barthel指數(shù)35分（進(jìn)食5分，穿衣0分，轉(zhuǎn)移10分，如廁5分，行走5分，修飾0分），提示重度依賴。患者病前能獨(dú)立完成所有家務(wù)（買菜、做飯、打掃），現(xiàn)僅能完成部分床上移動(dòng)，社會(huì)參與度幾乎為零（未參加社區(qū)活動(dòng)3個(gè)月）。心理社會(huì)評(píng)估Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）58分（輕度焦慮），主訴“擔(dān)心拖累家人”“怕以后生活不能自理”；老伴訪談顯示“每天幫她翻身、喂飯，但不知道怎么幫她鍛煉”“她一哭我就慌，不敢多說話”。家庭支持系統(tǒng)中，情感支持充足但知識(shí)支持匱乏。（查房討論時(shí)，康復(fù)醫(yī)師補(bǔ)充：“患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙與腦梗死后神經(jīng)重塑延遲有關(guān)，但心理狀態(tài)已成為影響康復(fù)進(jìn)程的關(guān)鍵變量——焦慮會(huì)抑制皮層興奮性，進(jìn)而延緩功能恢復(fù)?！边@讓我們更明確了“心身共護(hù)”的重要性。）04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們按優(yōu)先順序梳理出以下護(hù)理診斷：軀體活動(dòng)障礙：與腦梗死后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷、肌張力異常有關(guān)（依據(jù)：左側(cè)肢體肌力1-3級(jí)，F(xiàn)ugl-Meyer評(píng)分30分）。自理能力缺陷（進(jìn)食、穿衣、如廁）：與肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、認(rèn)知損害有關(guān)（依據(jù)：Barthel指數(shù)35分，進(jìn)食需輔助，穿衣完全依賴）。焦慮：與疾病導(dǎo)致的功能喪失、角色轉(zhuǎn)變及家庭照護(hù)壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS58分，主訴“擔(dān)心拖累家人”）。吞咽障礙（有誤吸的危險(xiǎn)）：與中樞性延髓麻痹、環(huán)咽肌開放延遲有關(guān)（依據(jù)：洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)，吞咽造影顯示會(huì)厭谷殘留）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、肢體感覺減退、自主翻身能力差有關(guān)（依據(jù)：左側(cè)肢體痛覺減退，Barthel指數(shù)中轉(zhuǎn)移能力10分）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“3個(gè)月內(nèi)Barthel指數(shù)提升至60分（部分獨(dú)立），mRS評(píng)分降至3分（生活部分自理）”為核心目標(biāo)，制定了“運(yùn)動(dòng)-認(rèn)知-心理-生活”四維干預(yù)方案。軀體活動(dòng)障礙：分階段運(yùn)動(dòng)康復(fù)短期目標(biāo)（2周）：左側(cè)上肢近端肌力提升至3級(jí)，下肢肌力提升至4級(jí)；能完成床-輪椅轉(zhuǎn)移（需1人輔助）。措施：良肢位擺放：每日6次（每2小時(shí)1次），患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈30、外展45，肘伸直，腕背伸15；下肢髖關(guān)節(jié)中立位，膝關(guān)節(jié)下墊軟枕（屈曲15），踝關(guān)節(jié)背屈90（防足下垂）。被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：每日2次，每次30分鐘，按“肩-肘-腕-髖-膝-踝”順序，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)10次（動(dòng)作緩慢，避免暴力）。主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)：利用懸吊帶輔助患側(cè)上肢前屈（0-60），治療師雙手固定患者患側(cè)下肢，引導(dǎo)完成“橋式運(yùn)動(dòng)”（抬臀5秒/次，10次/組，2組/日）。軀體活動(dòng)障礙：分階段運(yùn)動(dòng)康復(fù)長(zhǎng)期目標(biāo)（3個(gè)月）：Fugl-Meyer評(píng)分提升至50分；能獨(dú)立完成室內(nèi)行走（需手杖輔助）。措施：神經(jīng)發(fā)育療法（Bobath）：通過關(guān)鍵點(diǎn)控制（如患側(cè)肩胛骨內(nèi)收、骨盆穩(wěn)定）抑制異常運(yùn)動(dòng)模式，誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)（如“手-口”動(dòng)作訓(xùn)練）。功能性電刺激（FES）：每日1次，每次20分鐘，電極置于患側(cè)肱二頭肌、股四頭肌，頻率30Hz，強(qiáng)度以可見肌肉收縮但無疼痛為宜。步態(tài)訓(xùn)練：第4周起在平行杠內(nèi)進(jìn)行，治療師站于患側(cè)保護(hù)，重點(diǎn)糾正“劃圈步態(tài)”（提示患者“抬高患側(cè)下肢”“足跟著地”）。自理能力缺陷：ADL任務(wù)分解訓(xùn)練目標(biāo)：3個(gè)月內(nèi)Barthel指數(shù)提升至60分（進(jìn)食獨(dú)立，穿衣需部分輔助，如廁獨(dú)立）。措施：進(jìn)食訓(xùn)練：使用防滑餐墊、加粗手柄餐具，從“患手輔助持碗，健手用勺子”開始，逐步過渡到“患手抓握勺子（輔助下）”；每次訓(xùn)練前進(jìn)行5分鐘“口顏面運(yùn)動(dòng)”（鼓腮、伸舌、左右擺舌）。穿衣訓(xùn)練：遵循“先穿患側(cè)，后穿健側(cè)；先脫健側(cè)，后脫患側(cè)”原則，提供“魔術(shù)貼開衫”替代紐扣，訓(xùn)練時(shí)播放患者喜愛的越?。ㄌ嵘齾⑴c度）。如廁訓(xùn)練：在衛(wèi)生間安裝扶手（高度80cm），訓(xùn)練“從輪椅到坐便器”轉(zhuǎn)移（健手撐扶手，患手搭護(hù)理員肩部），每日2次，每次記錄完成時(shí)間（從最初的8分鐘縮短至3分鐘僅用了2周）。焦慮：認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合家庭支持目標(biāo)：2周內(nèi)SAS評(píng)分降至50分以下，患者能主動(dòng)表達(dá)康復(fù)需求。措施：認(rèn)知重構(gòu)：每日晨間護(hù)理時(shí)與患者討論“進(jìn)步點(diǎn)”（如“今天患手能抬起5cm了！”“昨天您自己喝了半杯水沒嗆著！”），用筆記本記錄“康復(fù)日記”，幫助其建立“小步前進(jìn)”的積極認(rèn)知。放松訓(xùn)練：每日睡前10分鐘指導(dǎo)“漸進(jìn)式肌肉放松”（從腳趾到頭部，依次收縮-放松），配合正念呼吸（“專注感受呼吸進(jìn)出鼻腔的溫度”）。家庭教育：每周1次“家屬工作坊”，教老伴“如何鼓勵(lì)患者”（避免說“你怎么又掉了”，改說“剛才那口咽得真好！”），并示范“輔助翻身”“患側(cè)肢體按摩”的正確手法（老伴現(xiàn)在能獨(dú)立完成30分鐘按摩）。吞咽障礙：多模態(tài)吞咽訓(xùn)練目標(biāo)：2周內(nèi)洼田飲水試驗(yàn)提升至Ⅱ級(jí)（飲水分2次，無嗆咳）；4周內(nèi)可安全進(jìn)食糊狀食物。措施：感覺刺激：用冰棉簽輕觸患者軟腭、咽后壁（每次5秒，重復(fù)10次），每日2次（刺激吞咽反射）?？胀萄视?xùn)練：指導(dǎo)患者“干咽”（無食物時(shí)做吞咽動(dòng)作），配合“門德爾松手法”（吞咽時(shí)上提喉結(jié)并保持5秒），每次10組，每日3次。攝食訓(xùn)練：從5ml稠米湯開始（溫度38-40℃），采取“30半臥位，頭略前屈”體位，喂至舌中后部，觀察吞咽后是否有“清嗓”“咳嗽”（最初5次喂水嗆咳2次，1周后無嗆咳）。皮膚完整性保護(hù)：預(yù)防為主目標(biāo)：住院期間無壓力性損傷發(fā)生。措施：體位管理：使用氣墊床（壓力交替模式），每2小時(shí)翻身1次（記錄翻身卡），翻身時(shí)避免拖、拉、推。皮膚觀察：每日檢查骨隆突處（骶尾、髖部、內(nèi)外踝）皮膚顏色、溫度，涂抹賽膚潤(rùn)（含維生素E、油酸）按摩（促進(jìn)血液循環(huán)）。營(yíng)養(yǎng)支持：與營(yíng)養(yǎng)師協(xié)作，調(diào)整飲食為“高蛋白質(zhì)（1.2g/kg/d）、高維生素”（患者白蛋白從入院時(shí)35g/L升至38g/L）。（查房現(xiàn)場(chǎng)，責(zé)任護(hù)士展示了患者的“康復(fù)進(jìn)度表”，上面用紅筆標(biāo)注著：“4月2日：患手能抓握毛巾；4月15日：獨(dú)立完成床-輪椅轉(zhuǎn)移；5月1日：能扶杖走10米?！边@些細(xì)節(jié)讓我們更直觀地看到護(hù)理措施的落地效果。）06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理康復(fù)期患者因長(zhǎng)期制動(dòng)、神經(jīng)功能障礙，易并發(fā)多種并發(fā)癥，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：肩手綜合征（SHS）觀察要點(diǎn)：患側(cè)肩/手部腫脹（皮溫升高、膚色發(fā)紅）、疼痛（VAS評(píng)分＞3分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。護(hù)理：早期避免患側(cè)上肢下垂（用三角巾懸吊），腫脹時(shí)予“冰鹽水浸泡（10℃，每次10分鐘）”，配合向心性按摩（從手指向肩部推捋）；已發(fā)生SHS者，指導(dǎo)“壓力手套”使用（壓力20-30mmHg）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：患側(cè)下肢腫脹（周徑較健側(cè)＞2cm）、皮溫升高、Homan征（+）（足背屈時(shí)小腿疼痛）。護(hù)理：每日測(cè)量下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），指導(dǎo)“踝泵運(yùn)動(dòng)”（背屈-跖屈，20次/組，5組/日）；高風(fēng)險(xiǎn)患者（D-二聚體升高）予氣壓治療（每日2次，每次30分鐘）。肺部感染觀察要點(diǎn)：咳嗽、咳痰（黃膿痰）、體溫＞37.5℃、肺部濕啰音。護(hù)理：每2小時(shí)拍背排痰（從下往上，空心掌），指導(dǎo)“腹式呼吸”（吸氣時(shí)鼓腹，呼氣時(shí)縮唇）；吞咽障礙患者進(jìn)食后保持半臥位30分鐘（防誤吸）。廢用綜合征觀察要點(diǎn)：肌肉萎縮（患側(cè)肢體周徑縮?。?cm）、關(guān)節(jié)攣縮（被動(dòng)活動(dòng)時(shí)阻力增大）、骨質(zhì)疏松（骨密度T值＜-2.5）。護(hù)理：加強(qiáng)抗阻訓(xùn)練（如患手抓握彈力球，從10次/組增至30次/組），補(bǔ)充鈣劑（1000mg/d）+維生素D（800IU/d），定期復(fù)查骨密度（每3個(gè)月1次）。（就在上周，我們發(fā)現(xiàn)患者左足背略腫，立即啟動(dòng)DVT排查流程——測(cè)量周徑（患側(cè)較健側(cè)大1.5cm）、查D-二聚體（0.8μg/ml，略升高），予氣壓治療+踝泵運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，3日后腫脹消退。這讓我們更堅(jiān)信：“并發(fā)癥預(yù)防的關(guān)鍵在‘早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)’?！保?7健康教育健康教育康復(fù)護(hù)理的終極目標(biāo)是“讓護(hù)理從醫(yī)院延伸到家庭”，我們通過“一對(duì)一指導(dǎo)+家屬考核+隨訪計(jì)劃”三步驟開展健康教育?？祻?fù)訓(xùn)練指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：教會(huì)老伴“被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)”的正確手法（“活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)要托住肘部，避免牽拉”），發(fā)放“家庭訓(xùn)練手冊(cè)”（含30張動(dòng)作示意圖），要求每日訓(xùn)練時(shí)間≥1小時(shí)（分3次完成）。ADL技巧：示范“患手輔助刷牙”（健手握住患手，將牙刷放至口中）、“穿脫褲子”（取坐位，先套患側(cè)下肢），讓患者現(xiàn)場(chǎng)演練，直至“連續(xù)3次獨(dú)立完成”。家庭護(hù)理技巧體位擺放：強(qiáng)調(diào)“夜間睡眠時(shí)患側(cè)臥位（30）、健側(cè)臥位（60）交替”，禁用軟枕墊在患側(cè)肩下（防肩關(guān)節(jié)內(nèi)收）。安全防護(hù)：指導(dǎo)家中“移除門檻、防滑地磚”“在衛(wèi)生間安裝扶手”，避免患者單獨(dú)活動(dòng)（尤其是晨起、餐后30分鐘——跌倒高發(fā)時(shí)段）。心理支持指導(dǎo)教家屬“積極傾聽”（不打斷患者傾訴）、“具體表揚(yáng)”（“今天您自己吃了半碗飯，比昨天多了兩勺！”），避免“過度保護(hù)”（如“我來喂吧，您別累著”——會(huì)打擊患者信心）。推薦“康復(fù)患者互助群”（群內(nèi)有20余位腦梗后康復(fù)者分享經(jīng)驗(yàn)），患者已主動(dòng)添加3位“病友”微信。隨訪計(jì)劃出院后第1周、1個(gè)月、3個(gè)月電話隨訪（重點(diǎn)詢問“訓(xùn)練依從性”“有無新發(fā)癥狀”）；3個(gè)月時(shí)門診復(fù)查（Fugl-Mey