2025克羅恩病診斷與治療策略課件演講人01前言前言站在2025年的臨床護理崗位上回望，克羅恩?。–rohn'sDisease,CD）仍是消化科最讓我“掛心”的慢性病之一。記得剛?cè)肼殨r，帶教老師說：“這病像團亂麻，每個患者的‘線頭’都不一樣?！比缃袷赀^去，隨著生物制劑普及、多學科診療（MDT）模式成熟，還有患者教育體系的完善，我們對CD的認知早已從“被動應對”轉(zhuǎn)向“主動管理”。根據(jù)2025年《中國炎癥性腸病診療指南（更新版）》數(shù)據(jù)，我國CD發(fā)病率已升至1.6/10萬，患者平均確診年齡28歲——正是人生最有活力的階段。這些年輕患者常因反復腹痛、腹瀉、體重下降就診，卻可能在確診前輾轉(zhuǎn)多個科室；有的被誤診為腸結(jié)核，有的因肛瘺反復手術(shù)才發(fā)現(xiàn)原發(fā)病。更讓我觸動的是，他們中很多人曾因“查不出病”被質(zhì)疑“裝病”，直到腸鏡下看到節(jié)段性潰瘍、病理報告提示非干酪樣肉芽腫，才終于“有了說法”。前言今天，我想用一個真實病例串起CD診療全程，從護理視角聊聊如何在2025年為這類患者提供更有溫度、更精準的照護。02病例介紹病例介紹去年冬天，我在消化內(nèi)科門診接診了27歲的李陽（化名）。他裹著厚外套，臉色蠟黃，坐下時右手始終壓著右下腹?！搬t(yī)生，我肚子疼半年了，最近半個月拉得厲害，一天7、8次，全是稀水，還發(fā)燒……”他聲音發(fā)顫，手機里翻出近3個月的就診記錄：社區(qū)醫(yī)院按“腸炎”開過抗生素，中醫(yī)館喝過健脾中藥，癥狀時好時壞，體重從70kg掉到58kg。追問病史：無結(jié)核接觸史，父母體健，否認煙酒史。查體：體溫37.8℃，右下腹壓痛（+），無反跳痛；肛周可見2處陳舊性肛瘺瘢痕。實驗室檢查：血紅蛋白102g/L（↓），C反應蛋白35mg/L（↑），糞便鈣衛(wèi)蛋白1200μg/g（↑，正常＜50）；腸鏡提示回腸末段見縱行潰瘍，呈“鋪路石樣”改變，病變節(jié)段性分布；小腸CTE顯示腸壁增厚（最厚處8mm），腸系膜血管“梳狀征”陽性；病理活檢見非干酪樣肉芽腫。結(jié)合蒙特利爾分型（L3，B2，P1），最終確診：克羅恩?。ɑ亟Y(jié)腸型，狹窄型，肛周病變）。病例介紹這個病例太典型了——年輕、慢性病程、多系統(tǒng)受累，還帶著“疾病污名”的心理負擔。李陽確診當天握著腸鏡報告問我：“護士，這病是不是治不好？我還能上班嗎？”他的焦慮，正是我們后續(xù)護理的關(guān)鍵切入點。03護理評估護理評估面對CD患者，護理評估要像“剝洋蔥”，從軀體到心理層層深入。針對李陽，我們做了以下系統(tǒng)評估：軀體評估癥狀評估：腹痛（右下腹，餐后加重，評分VAS5分）、腹瀉（每日7-8次，稀水樣便，無肉眼血便）、發(fā)熱（午后低熱，最高38.2℃）、體重下降（3個月降12kg）。01體征評估：營養(yǎng)狀況（BMI19.2，肌肉松弛）、腹部體征（右下腹壓痛，無包塊）、肛周情況（肛瘺瘢痕，無活動性滲液）。01輔助檢查：貧血（Hb↓）、炎癥活動（CRP↑、糞鈣衛(wèi)蛋白↑）、腸黏膜損傷（腸鏡潰瘍）、腸壁結(jié)構(gòu)改變（CTE增厚）。01心理社會評估李陽是互聯(lián)網(wǎng)公司程序員，獨居，父母在外地。他坦言“不敢告訴同事生病，怕被裁員”，夜間常因腹痛失眠，刷手機看到“CD會癌變”的信息就恐慌。SAS焦慮量表評分52分（輕度焦慮），社會支持評定量表18分（支持度低）。營養(yǎng)評估通過PG-SGA量表（患者主觀整體評估）：體重下降＞10%（3個月），飲食攝入減少（近1月僅能吃粥、面條），存在腹瀉導致的消化吸收障礙。血清前白蛋白180mg/L（↓，正常200-400），提示近期營養(yǎng)狀況惡化。這些評估數(shù)據(jù)像“導航儀”，幫我們明確了護理的核心矛盾：控制炎癥活動、改善營養(yǎng)狀態(tài)、緩解焦慮情緒。04護理診斷護理診斷基于NANDA國際護理診斷標準，結(jié)合評估結(jié)果，李陽的主要護理診斷如下：慢性疼痛（與腸黏膜炎癥、腸壁增厚導致的腸管痙攣有關(guān)）：依據(jù)為患者主訴右下腹疼痛，VAS評分5分，餐后加重。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（與腸道吸收功能障礙、腹瀉導致營養(yǎng)丟失、攝入減少有關(guān)）：依據(jù)為BMI19.2，體重3個月下降17%，血清前白蛋白↓。腹瀉（與腸道炎癥刺激、腸黏膜損傷導致分泌增加有關(guān)）：依據(jù)為每日7-8次稀水便，糞鈣衛(wèi)蛋白顯著升高。焦慮（與疾病慢性化、治療效果不確定、社會支持不足有關(guān)）：依據(jù)為SAS評分52分，自述“擔心工作、害怕癌變”。32145護理診斷知識缺乏（缺乏克羅恩病自我管理知識）：依據(jù)為患者對疾病病因、治療方案、飲食禁忌了解不足，曾自行停用醫(yī)生開具的美沙拉嗪。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——炎癥活動引發(fā)疼痛和腹瀉，腹瀉加重營養(yǎng)流失，營養(yǎng)差又影響炎癥控制，而疾病的不確定性則放大了焦慮，形成惡性循環(huán)。05護理目標與措施護理目標與措施我們?yōu)槔铌栔贫恕?周院內(nèi)控制+3月院外維持”的分層目標，措施緊扣“抗炎、營養(yǎng)、心理、教育”四大主線。短期目標（住院3周）疼痛VAS評分≤3分；01腹瀉次數(shù)≤3次/日，糞便性狀轉(zhuǎn)為軟便；02體重增加1-2kg，血清前白蛋白≥200mg/L；03SAS評分≤45分。0406炎癥控制與癥狀管理炎癥控制與癥狀管理用藥護理：李陽處于活動期（CDAI評分280分，中重度），醫(yī)生予英夫利西單抗（IFX）誘導治療（0、2、6周方案）。作為責任護士，我需重點監(jiān)測：①用藥前篩查結(jié)核（T-SPOT陰性）、肝炎（均陰性）；②輸注時每15分鐘監(jiān)測生命體征（首次輸注曾出現(xiàn)寒戰(zhàn)，減慢滴速后緩解）；③記錄輸注后24小時內(nèi)有無皮疹、發(fā)熱等遲發(fā)反應。同時，聯(lián)合口服硫唑嘌呤（AZA），需告知患者定期查血常規(guī)（重點關(guān)注白細胞，避免骨髓抑制）。疼痛干預：指導患者記錄“疼痛日記”（時間、誘因、緩解方式），發(fā)現(xiàn)其疼痛多在餐后1小時出現(xiàn)，與腸內(nèi)容物刺激病變腸段有關(guān)。建議少量多餐（每日6餐），避免高纖維食物（如芹菜、燕麥）；疼痛時予腹部熱敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘），必要時短期使用解痙藥（匹維溴銨）。炎癥控制與癥狀管理營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先：根據(jù)2025年《炎癥性腸病營養(yǎng)治療共識》，中重度活動期患者推薦全腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）4-6周。李陽起初抗拒“喝營養(yǎng)粉”，覺得“不如吃飯實在”。我拿他的體重變化圖給他看：“您現(xiàn)在腸道在‘發(fā)炎’，就像手被燙傷了不能碰水——吃普通食物會刺激它，營養(yǎng)粉是‘液體食物’，好消化還能‘養(yǎng)’腸道。”最終他接受了瑞代（整蛋白型），每日1500kcal（分6次口服）。監(jiān)測與調(diào)整：每3天測體重，每周查前白蛋白、電解質(zhì)。住院第10天，他的腹瀉減到4次/日，體重漲了1kg，前白蛋白升至210mg/L，醫(yī)生調(diào)整為半量EEN+低渣飲食（如蒸蛋、軟米飯）。心理支持炎癥控制與癥狀管理認知行為干預：針對他“恐癌”心理，我找了本科室近5年CD患者隨訪數(shù)據(jù)（癌變率＜1%），用圖表展示“規(guī)范治療可顯著降低風險”；教他識別“災難化思維”（如“腹痛=病情加重”），用“客觀記錄法”替代（“今天腹痛20分鐘，比昨天少10分鐘”）。社會支持搭建：聯(lián)系其父母視頻溝通，教老人“不說‘別擔心’，改說‘我們陪你’”；推薦加入醫(yī)院“CD患者互助群”，群里有位3年未復發(fā)的程序員分享經(jīng)驗：“我現(xiàn)在規(guī)律用藥、帶飯上班，同事只知道我‘腸胃弱’，不影響工作?！崩铌栔饾u打開心扉，住院后期主動在群里提問?；A(chǔ)護理腹瀉護理：每次便后用溫水清洗肛周（避免紙巾摩擦），涂抹氧化鋅軟膏保護皮膚；觀察糞便性狀（記錄有無黏液、膿血），留取標本時避開尿液污染。炎癥控制與癥狀管理活動指導：急性期（前5天）以臥床休息為主，緩解期（腹瀉≤5次/日）鼓勵每日散步20分鐘，促進腸動力恢復。07并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理CD的“狡猾”在于，它可能在任何階段“搞突襲”。李陽住院期間，我們重點防范了以下并發(fā)癥：腸梗阻這是狹窄型CD（B2）最常見的并發(fā)癥。我們教會李陽識別“危險信號”：腹痛加劇、嘔吐、停止排氣排便。每日聽診腸鳴音（正常4-5次/分），住院第7天他訴“腹脹加重”，查體腸鳴音6次/分（高調(diào)），急查立位腹平片提示“小腸積氣”，考慮不全性腸梗阻。立即予禁食、胃腸減壓（每日引流量約300ml），靜脈補充營養(yǎng)，24小時后癥狀緩解。腹腔膿腫發(fā)熱是重要線索。李陽住院第3天體溫升至38.5℃，我們排除了藥物熱（IFX輸注已過72小時），急查腹部CT提示回腸周圍3cm×2cm膿腫。遵醫(yī)囑予頭孢哌酮+甲硝唑抗感染，配合超聲引導下穿刺引流（每日引流出約50ml膿性液體），同時加強換藥（無菌紗布覆蓋，觀察滲液量）。體溫3天后降至正常，1周后膿腫縮小至1cm。肛周病變進展李陽有肛瘺史，我們每日檢查肛周皮膚（有無紅腫、滲液），指導用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴（每次10分鐘，水溫38-40℃）。住院期間未出現(xiàn)新發(fā)肛瘺或膿腫，出院時肛周皮膚完整。這些“實戰(zhàn)”讓我更確信：CD護理需要“眼尖、手快、腦勤”——多觀察1分鐘，可能就避免了一次急診手術(shù)。08健康教育健康教育出院前，李陽拉著我問：“護士，我回家后該注意啥？萬一復發(fā)了怎么辦？”這正是健康教育的核心——把“被動護理”轉(zhuǎn)為“主動管理”。我們?yōu)樗贫恕叭S教育計劃”：疾病知識普及用“口袋手冊”簡明講解CD病因（遺傳+環(huán)境+免疫）、分型（他屬于L3B2P1）、治療目標（黏膜愈合），重點強調(diào)“規(guī)范用藥≠依賴藥物”（如IFX需長期維持，隨意停藥會增加復發(fā)風險）。自我監(jiān)測指導癥狀監(jiān)測：教他繪制“癥狀日記表”（日期、腹痛評分、腹瀉次數(shù)、體溫、用藥），重點標注“預警項”（如腹瀉＞5次/日、發(fā)熱＞38℃、血便）。用藥管理：IFX輸注時間（第0、2、6周，之后每8周）做成手機提醒；AZA需空腹服用（餐前1小時），若漏服不補（避免過量）；告知常見副作用（如IFX輸注反應、AZA肝損傷）及應對方式（如出現(xiàn)皮疹立即停藥就診）。生活方式干預飲食指導：出院后3個月內(nèi)堅持低渣飲食（避免堅果、粗糧、帶籽水果），逐步添加食物（每次加1種，觀察3天有無不適）；推薦“彩虹飲食”（每日5種顏色蔬果，如南瓜、菠菜、藍莓），但需煮軟；避免咖啡、酒精、辛辣食物。運動與休息：建議每周150分鐘中等強度運動（如快走、游泳），避免劇烈運動（如籃球）；保證每日7小時睡眠（熬夜會加重炎癥）。心理調(diào)節(jié)：推薦“正念冥想”APP（每日10分鐘），鼓勵每周與家人視頻2次，每季度參加1次線下患教會（醫(yī)院每2月舉辦）。出院時，李陽說：“以前我覺得這病是‘無期徒刑’，現(xiàn)在知道只要好好管理，也能過正常生活?！彼脑?，是對我們健康教育最好的反饋。09總結(jié)總結(jié)從2015年到2025年，CD護理的變遷讓我深刻體會到：這不僅是一場“對抗炎癥”的戰(zhàn)役，更是一場“理解患者”的旅程。李陽的故事里，有生物制劑帶來的希望，有營養(yǎng)治療的精準干預，更