一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：從“醫(yī)院”到“生活”的無(wú)縫銜接08總結(jié)目錄2025克羅恩病查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，克羅恩?。–rohn'sDisease,CD）仍是消化科最具挑戰(zhàn)性的炎癥性腸病之一。我記得去年參與全國(guó)炎癥性腸病學(xué)術(shù)年會(huì)時(shí)，專(zhuān)家們反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“CD不再是‘罕見(jiàn)病’，我國(guó)發(fā)病率已從2000年的0.84/10萬(wàn)攀升至2023年的6.3/10萬(wàn)，且青年發(fā)病占比超60%?！边@些數(shù)字背后，是一個(gè)個(gè)被腹痛、腹瀉、體重驟降折磨的年輕生命——他們可能是剛畢業(yè)的大學(xué)生，可能是初為人父的職場(chǎng)人，也可能是退休后想享受生活的老人。CD的“復(fù)雜”不僅在于病因未明（涉及遺傳、免疫、環(huán)境多重因素），更在于它可累及全消化道，從口腔到肛門(mén)“無(wú)差別攻擊”，且臨床表現(xiàn)多樣：有的以腸梗阻起病，有的因肛瘺反復(fù)就醫(yī)，還有的合并關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)等腸外表現(xiàn)。這對(duì)我們護(hù)理工作提出了更高要求——不僅要“治癥狀”，更要“懂患者”。前言今天的查房，我們以本科室一例典型CD患者為切入點(diǎn)，從評(píng)估到干預(yù)，從治療到照護(hù)，共同梳理CD護(hù)理的核心邏輯。希望通過(guò)這次討論，能讓大家更深刻地理解：CD護(hù)理不是“按流程操作”，而是“與患者一起對(duì)抗疾病”的過(guò)程。02病例介紹病例介紹先給大家介紹我們科的“老熟人”王女士，32歲，某互聯(lián)網(wǎng)公司產(chǎn)品經(jīng)理。她第一次來(lái)院是2024年11月，主訴“反復(fù)右下腹痛伴腹瀉6月，加重1周”?，F(xiàn)病史：6月前無(wú)誘因出現(xiàn)右下腹痛，呈隱痛，餐后加重，排便后稍緩解；每日腹瀉3-4次，為糊狀便，無(wú)膿血。自行服用“黃連素”無(wú)效，近1周腹痛加?。ㄔu(píng)分6/10，NRS疼痛量表），腹瀉增至6-8次/日，伴發(fā)熱（37.8-38.5℃）、體重下降8kg（原58kg，現(xiàn)50kg）。既往史：否認(rèn)結(jié)核、手術(shù)史；無(wú)煙酒嗜好；母親有“結(jié)腸炎”病史（具體不詳）。輔助檢查（2024年12月）：實(shí)驗(yàn)室：血常規(guī)（Hb92g/L，WBC11.2×10?/L）；CRP38mg/L（正常＜5）；糞便鈣衛(wèi)蛋白1200μg/g（正常＜50）；病例介紹影像學(xué)：全腹增強(qiáng)CT提示回腸末端節(jié)段性腸壁增厚（最厚處1.2cm），伴“跳躍征”，腸系膜淋巴結(jié)腫大；內(nèi)鏡：腸鏡見(jiàn)回腸末端潰瘍呈“鋪路石樣”改變，活檢提示非干酪樣肉芽腫；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），BMI17.2（正常18.5-23.9）。治療經(jīng)過(guò)：入院后予甲潑尼龍40mg/d（逐步減量）、英夫利昔單抗（類(lèi)克）誘導(dǎo)緩解（0、2、6周方案），同時(shí)予要素飲食（瑞代）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。目前（2025年3月）患者腹痛緩解（評(píng)分2/10），腹瀉2-3次/日（成形便），體重回升至54kg，CRP8mg/L，進(jìn)入維持治療階段（類(lèi)克每8周一次）。病例介紹“其實(shí)她剛來(lái)的時(shí)候，整個(gè)人縮在病床上，說(shuō)話都沒(méi)力氣?！必?zé)任護(hù)士小張翻著護(hù)理記錄說(shuō)，“有天晚上她哭著說(shuō)‘我連咖啡都不敢喝，怎么還越來(lái)越嚴(yán)重？’——這讓我意識(shí)到，她對(duì)疾病的認(rèn)知和自我管理存在很大缺口?！?3護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從王女士的病例出發(fā)，CD的護(hù)理評(píng)估需圍繞“生理-心理-社會(huì)”三維展開(kāi)，這是制定個(gè)性化護(hù)理方案的基礎(chǔ)。生理評(píng)估：抓住“炎癥-營(yíng)養(yǎng)-并發(fā)癥”三條主線炎癥活動(dòng)度：通過(guò)癥狀（腹痛頻率/程度、腹瀉次數(shù)、發(fā)熱）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（CRP、糞便鈣衛(wèi)蛋白）、內(nèi)鏡/影像學(xué)（腸壁增厚、潰瘍）綜合判斷。王女士入院時(shí)CRP38mg/L、糞便鈣衛(wèi)蛋白1200μg/g，提示中重度活動(dòng)；目前CRP降至8mg/L，癥狀緩解，提示疾病控制。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：CD患者約80%存在營(yíng)養(yǎng)不良（腸黏膜損傷致吸收障礙、炎癥消耗增加、畏食）。王女士BMI17.2（輕度營(yíng)養(yǎng)不良），前白蛋白降低（提示近期蛋白合成不足），需重點(diǎn)評(píng)估飲食攝入（她自述“怕腹瀉，只吃白粥”）、體重變化（近3月下降13.8%）、肌肉量（雙下肢肌肉萎縮）。生理評(píng)估：抓住“炎癥-營(yíng)養(yǎng)-并發(fā)癥”三條主線并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：CD易并發(fā)腸梗阻（腸腔狹窄）、腸瘺（透壁性炎癥）、腹腔膿腫（感染）。王女士CT提示腸壁增厚明顯，需警惕狹窄；入院時(shí)右下腹有壓痛但無(wú)反跳痛，暫無(wú)膿腫跡象；但需持續(xù)觀察腹痛性質(zhì)（如突發(fā)絞痛伴嘔吐，警惕梗阻）、大便性狀（如出現(xiàn)氣糞混合，警惕腸-膀胱瘺）。心理評(píng)估：慢性病的“隱形負(fù)擔(dān)”王女士入院時(shí)SAS焦慮量表評(píng)分52分（輕度焦慮），主要因“疾病反復(fù)影響工作”（被領(lǐng)導(dǎo)暗示“無(wú)法勝任高強(qiáng)度項(xiàng)目”）、“害怕終身用藥”（擔(dān)心生物制劑副作用）、“社交回避”（因腹瀉不敢參加聚餐）。她曾說(shuō)：“我以前是團(tuán)隊(duì)核心，現(xiàn)在連開(kāi)會(huì)都要找?guī)?，感覺(jué)自己像個(gè)累贅。”這種自我價(jià)值感的喪失，比身體疼痛更折磨人。社會(huì)評(píng)估：支持系統(tǒng)與經(jīng)濟(jì)壓力王女士丈夫在外地工作，日常由母親照顧，但母親對(duì)CD認(rèn)知僅停留在“腸炎”，認(rèn)為“吃中藥調(diào)理就行”，對(duì)生物制劑有抵觸；醫(yī)療費(fèi)用方面，類(lèi)克雖已納入醫(yī)保，但自付部分仍占30%（年約3萬(wàn)元），對(duì)“房貸+育兒”的小家庭是不小負(fù)擔(dān)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，王女士的主要護(hù)理診斷可歸納為以下5項(xiàng)（按優(yōu)先順序排列）：2疼痛（右下腹痛）：與腸黏膜炎癥、腸壁水腫刺激腹膜有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分6分，餐后加重，排便后緩解）；3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腸吸收功能障礙、炎癥消耗增加、攝入不足有關(guān)（依據(jù)：BMI17.2，前白蛋白180mg/L，體重3月下降13.8%）；4腹瀉：與腸黏膜炎癥致分泌增加、蠕動(dòng)加快有關(guān)（依據(jù)：腹瀉6-8次/日，糊狀便）；5焦慮：與疾病反復(fù)、工作影響、治療費(fèi)用壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，自述“害怕拖累家庭”）；6潛在并發(fā)癥：腸梗阻/腸瘺/腹腔膿腫，與腸壁透壁性炎癥、狹窄有關(guān)（依據(jù)：CT提示腸壁增厚、跳躍征）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“短期緩解癥狀-中期改善營(yíng)養(yǎng)-長(zhǎng)期維持緩解”的分層目標(biāo)，并通過(guò)多學(xué)科協(xié)作（醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理師）落實(shí)措施。疼痛管理：從“對(duì)癥”到“對(duì)因”目標(biāo)：1周內(nèi)NRS評(píng)分≤3分，疼痛不影響睡眠/進(jìn)食。措施：非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取右側(cè)屈膝臥位（減輕腸道牽拉），腹部溫敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘）；記錄疼痛日記（時(shí)間、誘因、緩解方式），發(fā)現(xiàn)其疼痛與“高脂飲食”（如外賣(mài)紅燒肉）相關(guān)，遂調(diào)整飲食方案；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予美沙拉嗪（抑制局部炎癥），疼痛加劇時(shí)短期使用山莨菪堿（緩解痙攣），避免阿片類(lèi)藥物（可能誘發(fā)腸梗阻）；對(duì)因治療：配合醫(yī)生完成類(lèi)克輸注（生物制劑靶向抑制TNF-α，從根源減輕炎癥），輸注期間密切監(jiān)測(cè)過(guò)敏反應(yīng)（如皮疹、呼吸困難）。營(yíng)養(yǎng)支持：“吃進(jìn)去”比“輸進(jìn)去”更重要目標(biāo)：4周內(nèi)體重增加2kg，前白蛋白≥200mg/L，糞便鈣衛(wèi)蛋白下降50%。措施：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先：與營(yíng)養(yǎng)師制定“低渣-要素-全營(yíng)養(yǎng)”階梯方案——入院初期予瑞代（短肽型，無(wú)需消化直接吸收），經(jīng)鼻空腸管滴注（速度從20ml/h起始，逐步增至80ml/h）；2周后過(guò)渡至半要素飲食（如能全素），3周后嘗試口服（少量多餐，每日6餐，避免高纖維/高脂/乳制品）；監(jiān)測(cè)與調(diào)整：每日記錄出入量，每周測(cè)3次體重（固定晨起空腹），每2周復(fù)查前白蛋白、電解質(zhì)（警惕低鉀）；王女士曾出現(xiàn)腹脹，調(diào)整滴注速度并加用西甲硅油后緩解；心理疏導(dǎo)：針對(duì)她“怕吃多了腹瀉”的顧慮，用成功案例鼓勵(lì)（“隔壁床李姐也是不敢吃，現(xiàn)在每天喝500ml營(yíng)養(yǎng)劑，腹瀉次數(shù)反而少了”），并教她用“24小時(shí)飲食記錄法”，發(fā)現(xiàn)“蒸蛋羹”“魚(yú)肉泥”是她耐受良好的食物。腹瀉護(hù)理：從“記錄”到“預(yù)防”目標(biāo)：2周內(nèi)腹瀉次數(shù)≤3次/日，大便成形。措施：癥狀監(jiān)測(cè)：使用“Bristol糞便量表”每日評(píng)估大便性狀（王女士入院時(shí)為6型——糊狀便），記錄每次腹瀉時(shí)間、量（用便盆稱(chēng)重）；肛周皮膚保護(hù)：每次便后用溫水沖洗（避免紙巾摩擦），涂抹含氧化鋅的護(hù)臀膏（她曾因皮膚破損疼痛不敢排便，經(jīng)此處理3天后好轉(zhuǎn)）；病因干預(yù)：除了控制炎癥（類(lèi)克、激素），還予益生菌（雙歧桿菌）調(diào)節(jié)腸道菌群，蒙脫石散（吸附毒素）收斂止瀉，但避免使用洛哌丁胺（可能抑制腸蠕動(dòng)，誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸）。焦慮干預(yù)：“被理解”是最好的良藥目標(biāo)：2周內(nèi)SAS評(píng)分≤40分，能主動(dòng)參與治療決策。措施：認(rèn)知教育：用圖示講解CD病理（“腸道像被反復(fù)點(diǎn)燃的火把，我們的治療是‘滅火+修復(fù)’”），澄清誤區(qū)（“不是癌癥，但需要長(zhǎng)期管理”）；社會(huì)支持：聯(lián)系其丈夫視頻溝通（他后來(lái)每周請(qǐng)假回來(lái)陪2天），組織“CD患友會(huì)”（讓康復(fù)患者分享“我如何重返職場(chǎng)”）；放松訓(xùn)練：教她正念呼吸（每天10分鐘）、漸進(jìn)式肌肉放松（睡前練習(xí)），她反饋“現(xiàn)在能踏實(shí)睡整覺(jué)了”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理CD的“不可預(yù)測(cè)性”很大程度體現(xiàn)在并發(fā)癥上，這需要我們“眼尖、手快、腦靈”。結(jié)合王女士的情況，重點(diǎn)關(guān)注以下4類(lèi)：1.腸梗阻：最常見(jiàn)的機(jī)械性并發(fā)癥（約25%患者病程中發(fā)生）觀察要點(diǎn)：腹痛性質(zhì)變化（從隱痛轉(zhuǎn)為陣發(fā)性絞痛）、嘔吐（先為胃內(nèi)容物，后為膽汁樣）、停止排氣排便、腸鳴音亢進(jìn)（后期減弱）；護(hù)理措施：一旦懷疑梗阻，立即禁食水，胃腸減壓（保持負(fù)壓30-50mmHg），記錄引流液量/色（如血性提示腸缺血），配合醫(yī)生完善立位腹平片（可見(jiàn)氣液平）。腸瘺：透壁性炎癥的“突破口”（內(nèi)瘺/外瘺）觀察要點(diǎn)：內(nèi)瘺（腸-膀胱瘺可出現(xiàn)尿中帶氣/糞渣；腸-陰道瘺可見(jiàn)陰道排液）；外瘺（腹壁瘺口滲液，伴周?chē)つw紅腫）；護(hù)理措施：外瘺需用造口袋收集滲液（避免腐蝕皮膚），每日評(píng)估瘺口大小/深度；內(nèi)瘺需指導(dǎo)患者記錄異常癥狀（如“排尿時(shí)有氣泡”），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。腹腔膿腫：隱匿的“感染炸彈”在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容觀察要點(diǎn)：持續(xù)發(fā)熱（＞38.5℃）、腹痛固定（某一區(qū)域壓痛+反跳痛）、血象升高（WBC＞15×10?/L）、CT提示液性暗區(qū)；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容護(hù)理措施：配合超聲引導(dǎo)下穿刺引流（記錄引流量/性狀），遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮+甲硝唑），監(jiān)測(cè)體溫變化（每4小時(shí)測(cè)1次）。觀察要點(diǎn)：突發(fā)劇烈腹痛、腹脹如鼓（腹圍24小時(shí)增加＞6cm）、高熱（＞39℃）、白細(xì)胞顯著升高、立位腹平片見(jiàn)結(jié)腸擴(kuò)張（橫結(jié)腸直徑＞6cm）；護(hù)理措施：立即禁食、胃腸減壓，建立靜脈通路（補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂），禁用抗膽堿能藥物（會(huì)抑制腸蠕動(dòng)），準(zhǔn)備緊急手術(shù)（外科會(huì)診需在1小時(shí)內(nèi)完成）。4.中毒性巨結(jié)腸：需“分秒必爭(zhēng)”的急癥（死亡率15%-30%）腹腔膿腫：隱匿的“感染炸彈”王女士目前腸壁仍有增厚（CT復(fù)查最厚處0.8cm），我們每周測(cè)腹圍（目前78cm，較入院時(shí)82cm縮?。咳章?tīng)診腸鳴音（4-5次/分，規(guī)律），暫未出現(xiàn)并發(fā)癥跡象，但“警惕”二字始終掛在我們心上。07健康教育：從“醫(yī)院”到“生活”的無(wú)縫銜接健康教育：從“醫(yī)院”到“生活”的無(wú)縫銜接CD是“終身性疾病”，出院不是終點(diǎn)，而是“自我管理”的起點(diǎn)。我們?yōu)橥跖恐贫恕?階段教育計(jì)劃”：院內(nèi)階段（住院期）：建立“疾病認(rèn)知”知識(shí)普及：用手冊(cè)+視頻講解CD病因、治療目標(biāo)（黏膜愈合）、藥物種類(lèi)（5-ASA、激素、生物制劑）及副作用（如類(lèi)克可能引起感染，需避免接觸感冒患者）；技能培訓(xùn)：教她注射類(lèi)克（維持期需自行注射，演示“腹部皮下注射”步驟，強(qiáng)調(diào)“輪換部位”）、記錄“癥狀日記”（包括腹痛/腹瀉時(shí)間、飲食內(nèi)容、用藥情況）；飲食指導(dǎo)：發(fā)放“CD友好食物清單”（推薦：蒸蛋、魚(yú)肉、南瓜泥；禁忌：芹菜、堅(jiān)果、冰淇淋），教會(huì)她看食品標(biāo)簽（避免“膳食纖維＞3g/100g”的食物）。2.出院1個(gè)月內(nèi)（恢復(fù)期）：強(qiáng)化“自我監(jiān)測(cè)”重點(diǎn)提醒：每日測(cè)體溫（＞37.5℃需警惕感染）、每周稱(chēng)體重（下降＞2kg需就診）、觀察大便（帶血/膿液立即就醫(yī)）；院內(nèi)階段（住院期）：建立“疾病認(rèn)知”心理支持：建立“護(hù)士-患者”微信隨訪群（每日9點(diǎn)發(fā)送溫馨提示，如“今天記得注射類(lèi)克哦”），王女士出院后第7天曾因“大便帶少量血絲”緊張，經(jīng)護(hù)士指導(dǎo)復(fù)查糞便鈣衛(wèi)蛋白（350μg/g，較前下降），確認(rèn)是黏膜修復(fù)期正常現(xiàn)象，緩解了焦慮。長(zhǎng)期（維持期）：融入“生活方式”運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：推薦低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如散步、瑜伽），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（可能誘發(fā)腸扭轉(zhuǎn)）；社交建議：鼓勵(lì)參加CD患者社群（如“炎癥性腸病關(guān)愛(ài)中心”），分享經(jīng)驗(yàn)（王女士現(xiàn)在成了群里的“熱心學(xué)姐”，常說(shuō)“我走過(guò)的彎路，不想你們?cè)僮摺保?；生育?jì)劃：針對(duì)她“還想要二胎”的需求，聯(lián)系生殖科醫(yī)生評(píng)估（生物制劑在孕期使用相對(duì)安全，但需調(diào)整方案）。08總結(jié)總結(jié)今天的查房，我們從王女士的病例出發(fā)，梳理了CD護(hù)理的全流程——從評(píng)估時(shí)的“抽