一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)大皰性皮膚病查房課件01前言前言站在示教室的講臺前，我望著臺下翻著病歷的年輕護士們，目光掃過墻上懸掛的大皰性皮膚病病理圖片——那些泛著滲液的水皰、剝脫的表皮、暗紅的糜爛面，像一道無聲的警示。作為從事皮膚科護理工作15年的“老將”，我太清楚這類疾病對患者意味著什么：不僅是皮膚屏障的崩潰，更是身心的雙重煎熬。大皰性皮膚病是一組以皮膚黏膜出現(xiàn)水皰、大皰為特征的自身免疫性或遺傳性疾病，包括天皰瘡、類天皰瘡、大皰性表皮松解癥等。這類患者的水皰可自發(fā)破裂，形成大面積糜爛面，疼痛劇烈，且因皮膚屏障受損，易繼發(fā)感染；長期大量滲液還會導(dǎo)致蛋白質(zhì)、電解質(zhì)流失，營養(yǎng)狀況惡化；更不必說反復(fù)不愈的病程對患者心理的打擊——我曾見過一位68歲的天皰瘡患者，發(fā)病前是社區(qū)合唱團的活躍分子，患病后因面部水皰羞于見人，在家拉著窗簾一坐就是一整天。前言今天我們要討論的，正是這樣一位典型病例。通過查房，我希望大家不僅能掌握大皰性皮膚病的護理要點，更能理解“護理”二字背后的溫度：既要像外科醫(yī)生般精準(zhǔn)處理創(chuàng)面，又要像心理治療師般安撫患者，更要像營養(yǎng)師般調(diào)控整體狀態(tài)。02病例介紹病例介紹讓我們先看具體病例。患者張某，女，53歲，因“全身反復(fù)水皰、糜爛伴疼痛2月，加重1周”于2024年11月15日入院?，F(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因軀干出現(xiàn)散在黃豆大小水皰，皰壁薄易破，破后滲液，自行外用“皮炎平”（具體成分不詳）無緩解。1周前水皰泛發(fā)至頭面、四肢，部分融合成手掌大小，疼痛評分（NRS）達(dá)7分，夜間無法入睡，伴食欲下降（每日進(jìn)食量約平時1/3），遂來我院就診。既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無藥物過敏史，家族中無類似疾病史。專科檢查全身可見散在及融合性水皰，尼氏征（+），以胸背部、雙上肢為著；部分水皰破潰形成糜爛面，表面覆黃色滲液及痂皮，周圍皮膚潮紅；口腔黏膜可見2處0.5cm×0.5cm潰瘍，觸痛明顯?，F(xiàn)病史輔助檢查皮膚組織病理：表皮內(nèi)水皰，可見棘層松解細(xì)胞；直接免疫熒光（DIF）：表皮細(xì)胞間IgG、C3沉積；血清抗橋粒芯糖蛋白1/3抗體（ELISA）：陽性（滴度1:320）；實驗室檢查：白蛋白28g/L（正常35-55g/L），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L），C反應(yīng)蛋白（CRP）18mg/L（正常＜10mg/L）；血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞78%（正常50-70%）。診斷現(xiàn)病史尋常型天皰瘡（活動期）。治療方案系統(tǒng)治療：甲潑尼龍40mgqd（相當(dāng)于潑尼松50mg/d）+環(huán)磷酰胺50mgbid；局部治療：0.9%氯化鈉溶液清洗創(chuàng)面，外用莫匹羅星軟膏+重組人表皮生長因子凝膠；支持治療：靜脈輸注人血白蛋白10gqod，口服復(fù)合維生素B。“大家注意看，患者尼氏征陽性和血清抗體結(jié)果是確診尋常型天皰瘡的關(guān)鍵?！蔽抑钢v中的檢查單，“但更關(guān)鍵的是，她現(xiàn)在的狀態(tài)——白蛋白28g/L，說明已經(jīng)存在嚴(yán)重的低蛋白血癥；白細(xì)胞和CRP升高，提示可能合并感染。這些都是我們護理的重點。”03護理評估護理評估面對這樣一位患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我?guī)еo士們來到病房，患者正半臥位靠在床頭，見我們進(jìn)來，勉強擠出一絲笑容：“護士姑娘們又來啦？今天這手能不能少疼點？”她的右手背裹著紗布，指縫間還能看到滲液洇出的痕跡。身體狀況評估皮膚黏膜：全身皮膚可見水皰、糜爛面，面積約占體表面積（TBSA）的30%，以Ⅱ度創(chuàng)面為主；口腔黏膜潰瘍2處，影響進(jìn)食；疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），靜息時疼痛4分，換藥時可達(dá)8分；營養(yǎng)狀況：近2月體重下降8kg（原體重60kg），BMI18.2（正常18.5-23.9），血清白蛋白、前白蛋白降低，提示蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良；感染風(fēng)險：創(chuàng)面滲液呈黃色，有異味，局部皮溫升高（37.8℃），結(jié)合血常規(guī)及CRP結(jié)果，需警惕創(chuàng)面感染擴散；藥物副作用：患者已使用甲潑尼龍4天，需監(jiān)測血糖（空腹6.8mmol/L，高于正常3.9-6.1）、血壓（145/90mmHg，基礎(chǔ)血壓120/80），觀察是否出現(xiàn)胃腸道不適（患者訴“胃有點脹”）。心理社會評估患者配偶陪同住院，職業(yè)為退休教師，家庭支持系統(tǒng)良好；但患者自述“不敢照鏡子，怕嚇到家人”“晚上疼得睡不著，總想著這病是不是好不了”，焦慮自評量表（SAS）得分52分（臨界值50分），存在輕度焦慮。治療依從性評估患者對激素治療有顧慮：“聽說激素會讓人發(fā)胖，還傷骨頭，真的必須用嗎？”對創(chuàng)面護理配合度尚可，但因疼痛抗拒每日2次的換藥?！霸u估的目的是找出問題，”我轉(zhuǎn)向護士小李，“你覺得她現(xiàn)在最緊急的護理問題是什么？”小李想了想：“皮膚完整性受損肯定是首要的，但低蛋白和感染風(fēng)險也不能忽視?！蔽尹c頭：“沒錯，但護理診斷需要更精準(zhǔn)?！?4護理診斷護理診斷1.皮膚完整性受損與自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致表皮棘層松解、水皰破潰有關(guān)依據(jù)：全身30%TBSA存在水皰、糜爛面，滲液多，尼氏征陽性。基于評估結(jié)果，我們列出以下護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容急性疼痛與皮膚黏膜糜爛、神經(jīng)末梢暴露及換藥刺激有關(guān)依據(jù)：NRS評分4-8分，夜間睡眠受影響。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與口腔黏膜潰瘍疼痛致進(jìn)食減少、創(chuàng)面滲液丟失蛋白質(zhì)有關(guān)依據(jù)：體重下降8kg，血清白蛋白28g/L，前白蛋白0.12g/L。焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及激素副作用有關(guān)第二步第一步025.有感染的危險與皮膚屏障破壞、低蛋白血癥、激素免疫抑制作用有關(guān)依據(jù)：創(chuàng)面滲液渾濁有異味，白細(xì)胞及CRP升高，白蛋白降低。01依據(jù)：SAS評分52分，自述“害怕好不了”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需要“可衡量、可實現(xiàn)”，措施則要“個體化、有依據(jù)”。我們?yōu)榛颊咧贫艘韵掠媱潱耗繕?biāo)1：2周內(nèi)創(chuàng)面滲液減少，無新水皰出現(xiàn)，糜爛面開始結(jié)痂措施：創(chuàng)面管理：①每日2次用37℃生理鹽水（接近體溫，減少刺激）輕柔清洗創(chuàng)面，避免用力擦拭（尼氏征陽性提示正常皮膚輕擦易破）；②小水皰（＜1cm）保留皰壁（皰液可自行吸收），大皰（＞1cm）在無菌操作下低位穿刺抽液（用1ml注射器，減少損傷），保留皰壁覆蓋創(chuàng)面；③糜爛面根據(jù)滲液量選擇敷料：滲液多的部位用藻酸鹽敷料（吸收滲液），滲液少的用銀離子敷料（抗菌），口腔黏膜潰瘍用康復(fù)新液含漱（促進(jìn)黏膜修復(fù)）；④嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，接觸創(chuàng)面前后用速干手消毒劑，換藥包一人一用。護理目標(biāo)與措施體位與環(huán)境：保持病房溫度24-26℃、濕度50-60%（利于創(chuàng)面干燥），協(xié)助患者每2小時翻身，避免受壓部位（骶尾部、足跟）摩擦；使用氣墊床，床單保持清潔、干燥、無碎屑。目標(biāo)2：1周內(nèi)疼痛NRS評分降至≤3分，夜間睡眠≥6小時措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑在換藥前30分鐘口服布洛芬緩釋膠囊（0.3g），必要時加用加巴噴?。ㄡ槍ι窠?jīng)痛）；非藥物干預(yù)：換藥時播放患者喜歡的輕音樂（她提到愛聽民歌），指導(dǎo)深呼吸放松（用“吸氣-屏氣-緩慢呼氣”的節(jié)奏）；創(chuàng)面覆蓋透明敷料后，用無菌紗布輕裹保護，減少衣物摩擦刺激；夜間疼痛時，協(xié)助取側(cè)臥位（避免壓迫胸背部創(chuàng)面），提供軟枕支撐。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：2周內(nèi)血清白蛋白升至30g/L以上，每日進(jìn)食量達(dá)平時2/3措施：飲食指導(dǎo)：①口腔疼痛時，指導(dǎo)進(jìn)食溫涼的流質(zhì)/半流質(zhì)（如雞蛋羹、肉末粥），避免辛辣、過熱食物；②增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入（如魚、蝦、瘦肉、雞蛋），每日蛋白質(zhì)攝入量1.5-2g/kg（患者53kg，約80-100g）；③口服營養(yǎng)補充劑（如短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)粉），分次沖服（每次50ml，每2小時1次）；靜脈支持：遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白后，觀察尿量（每日≥1500ml，避免水腫），監(jiān)測血鈉、血鉀（防止電解質(zhì)紊亂）；食欲調(diào)節(jié)：餐前用生理鹽水漱口，保持口腔清潔；播放美食節(jié)目刺激食欲，鼓勵家屬帶患者喜愛的小菜（她老伴說她愛吃糖醋排骨，燉軟后去骨可以嘗試）。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：1周內(nèi)焦慮SAS評分降至≤50分，能說出2項疾病控制的積極信號措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖文手冊向患者解釋天皰瘡的發(fā)病機制（簡單說“身體的免疫細(xì)胞認(rèn)錯了自己的皮膚”），說明激素治療的必要性（“就像給‘失控的免疫細(xì)胞’踩剎車”），同時告知副作用的預(yù)防措施（如補充鈣劑、定期查骨密度）；情感支持：安排她與同病房已好轉(zhuǎn)的天皰瘡患者交流（那位阿姨現(xiàn)在水皰基本愈合，正在減激素），請家屬多陪伴（她老伴每天給她讀報，我們鼓勵他多講開心的事）；目標(biāo)設(shè)定：和患者一起制定“小目標(biāo)”：“今天多吃半碗粥”“換藥時疼的時間比昨天少2分鐘”，每完成一個目標(biāo)就給予肯定（“您今天真棒！”）。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：住院期間無感染加重（體溫≤37.5℃，白細(xì)胞≤10×10?/L，CRP≤10mg/L）措施：創(chuàng)面觀察：每日記錄創(chuàng)面顏色（鮮紅→暗紅提示好轉(zhuǎn)，發(fā)黑、發(fā)灰提示感染）、滲液量（用無菌紗布稱重法：干重-濕重=滲液量）、氣味（無異味或淡淡腥味為正常，腐臭味提示感染）；生命體征監(jiān)測：每日測體溫4次，若＞38℃立即報告醫(yī)生；預(yù)防交叉感染：限制探視（每日≤2人），探視者戴口罩、手消毒；患者所用床單、被服單獨清洗，用含氯消毒液浸泡30分鐘；免疫抑制監(jiān)測：觀察口腔是否有白色膜狀物（警惕真菌感染），大便是否成形（警惕腸道菌群失調(diào)）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理大皰性皮膚病的并發(fā)癥往往“牽一發(fā)而動全身”，我們重點關(guān)注以下3類：創(chuàng)面感染觀察：創(chuàng)面紅腫熱痛加重，滲液變?yōu)槟撔?，體溫持續(xù)＞38℃，白細(xì)胞及CRP進(jìn)行性升高；護理：及時留取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結(jié)果調(diào)整外用藥（如改用夫西地酸乳膏）；必要時遵醫(yī)囑全身使用抗生素（注意與激素聯(lián)用可能增加真菌感染風(fēng)險）。低蛋白血癥與電解質(zhì)紊亂觀察：患者出現(xiàn)下肢水腫、腹脹、乏力，血鈉＜135mmol/L（低鈉）或＞145mmol/L（高鈉），血鉀＜3.5mmol/L（低鉀）或＞5.0mmol/L（高鉀）；護理：嚴(yán)格記錄24小時出入量（重點關(guān)注滲液量，每日約500-800ml），指導(dǎo)高鈉患者限鹽（每日＜5g），低鉀患者多吃香蕉、橙子；靜脈補鉀時控制速度（≤1g/h），避免靜脈炎。激素相關(guān)副作用觀察：血糖升高（空腹＞7.0mmol/L）、血壓＞140/90mmHg、胃痛（警惕胃潰瘍）、情緒異常（興奮或抑郁）、骨痛（警惕骨質(zhì)疏松）；護理：每日監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，血壓每日2次；指導(dǎo)患者餐后服用激素，加用奧美拉唑護胃；補充鈣劑（碳酸鈣D3片0.6gqd）和維生素D（骨化三醇0.25μgqd）；鼓勵適當(dāng)活動（如床上抬腿、握拳），避免跌倒?！吧现苋龘Q藥時，我發(fā)現(xiàn)患者右背部創(chuàng)面邊緣有點發(fā)灰，當(dāng)時立即報告醫(yī)生，做了細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果是金黃色葡萄球菌感染。”責(zé)任護士小王插話，“我們調(diào)整了敷料，用了含銀離子的藻酸鹽，現(xiàn)在那片創(chuàng)面已經(jīng)開始結(jié)痂了?！边@正是動態(tài)觀察的意義——并發(fā)癥往往藏在細(xì)節(jié)里。07健康教育健康教育出院前1天，我坐在患者床旁，她的創(chuàng)面大部分已結(jié)痂，精神明顯好轉(zhuǎn)：“護士，我現(xiàn)在能回家了嗎？要注意啥？”健康教育需要“講重點、可操作”，我們?yōu)樗砹艘环荨靶〕保杭膊≈R“天皰瘡是自身免疫病，需要長期治療，不能自行減藥或停藥?！庇盟芾斫獾脑捊忉專骸熬拖窀哐獕阂越祲核?，您的‘免疫剎車’需要激素維持，醫(yī)生會根據(jù)病情慢慢減量?！庇盟幹笇?dǎo)231激素：嚴(yán)格按醫(yī)囑服用（“每天早上8點吃，和飯一起吃”），不能漏服，減藥需醫(yī)生評估（“每2周減5mg，不能自己改”）；免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺）：需定期查血常規(guī)（每周1次）和肝腎功能（每2周1次），出現(xiàn)脫發(fā)、惡心是常見反應(yīng)，嚴(yán)重時聯(lián)系醫(yī)生；補鈣：“每天喝牛奶，吃鈣片，多曬太陽（上午10點前、下午4點后，每次15分鐘）?！眲?chuàng)面護理居家環(huán)境：保持房間通風(fēng)，避免潮濕（可用除濕機，濕度50%左右）；01清潔方法：用溫水（37℃）洗澡，避免用力搓擦（“像洗嬰兒皮膚一樣輕”），洗后用無菌紗布輕蘸干；02敷料更換：若創(chuàng)面仍有滲液，按出院時教的方法更換（“先洗手，再拆舊敷料，用生理鹽水擦，涂藥膏，蓋新敷料”），滲液增多或有異味及時就診。03飲食與運動飲食：繼續(xù)高蛋白飲食（“每天吃2個雞蛋，1兩瘦肉，喝1袋牛奶”），多吃新鮮蔬菜（“菠菜、西蘭花都好，但要煮軟”），避免辛辣；運動：適當(dāng)散步（“每天30分鐘，以不覺得累為準(zhǔn)”），避免劇烈運動（“別爬山、跳廣場舞”），防止摩擦導(dǎo)致新水皰。復(fù)診與隨訪“出院后1周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、白蛋白，2周復(fù)查抗體滴度。”我遞給她一張聯(lián)系卡，“有問題隨時打護士站電話，我們24小時有人。”08總結(jié)總結(jié)查房接近尾聲，窗外的陽光透過紗簾灑在患者的病歷上，上面的病程記錄寫著：“入院14天，創(chuàng)面滲液明顯減少，無新水皰，白蛋白32g/L，疼